老年人炎癥管理

1、老年肝切除術(shù)患者圍術(shù)期過度炎癥反應(yīng)管理,,肝切除術(shù)后的過度炎癥反應(yīng)是指肝切除術(shù)后出現(xiàn)的肝臟局部和全身多器官的嚴(yán)重炎癥應(yīng)激性損害，是一種可能誘發(fā)肝、肺和腎等多器官功能不全，甚至器官衰竭的炎癥狀態(tài)。,,,,,,,,,圍術(shù)期過度炎癥反應(yīng)誘發(fā)因素,手術(shù)對血管的離斷，夾閉，手術(shù)切口的牽拉,血管穿刺氣管插管機(jī)械通氣,,圍術(shù)期炎癥反應(yīng)發(fā)生的中樞機(jī)制,下丘腦,垂體,腎上腺,兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,免疫細(xì)胞,抗炎細(xì)胞因子 (IL-4、IL-10等),

2、免疫細(xì)胞,炎性細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α等),損傷因子,抑制,手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的機(jī)制,應(yīng)激激素大量釋放,細(xì)胞因子大量進(jìn)人血液循環(huán),麻醉,過度應(yīng)激反應(yīng),全身炎癥反應(yīng),循環(huán)中高水平的IL-1、IL-6、TNF等炎性因子，體內(nèi)的炎癥反應(yīng)失去平衡,刺激,導(dǎo)致,麻醉導(dǎo)致圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的機(jī)制,,那么我們?nèi)绾晤A(yù)防肝切除術(shù)圍術(shù)期過度嚴(yán)重反應(yīng)的情況發(fā)生,,現(xiàn)病史：64歲男性患者、因“右上腹疼痛20余天，加重3天”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院C

3、T示：膽囊結(jié)石可能，肝內(nèi)膽管稍有擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張，雙腎囊腫，雙腎周圍炎。當(dāng)?shù)刂委煙o明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院就診，我院MRI示： 肝左葉膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石，膽囊管結(jié)石。門診擬以“黃疸”收入我院肝膽外科，患者自起病以來，精神睡眠差，食欲差，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。,病例簡介,了解過去，把握未來,既往史,患者既往身體一般。有高血壓病史7年，平素服用安內(nèi)真，自訴血壓控制可。糖尿病史2年，服用二甲雙胍控制。否認(rèn)冠心病史。否認(rèn)腎病史,否認(rèn)肝炎病史,

4、否認(rèn)結(jié)核病史,否認(rèn)其他疾病史,否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)藥物、食物過敏史。,生于原籍，久居本地。否認(rèn)疫區(qū)接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。抽煙40余年，1-2包/天。嗜酒40余年，3兩/天，否認(rèn)冶游史。,個人史,入院診斷,1、肝膽管結(jié)石2、膽總管結(jié)石3、高血壓4、糖尿病,胰腺功能：淀粉酶201.60Iu/l，脂肪酶979.54u/l，胰淀粉酶142.20Iu/l；,,修正診斷,1、肝膽管結(jié)石2、膽總管結(jié)石3、膽

5、源性胰腺炎4、高血壓5、糖尿病,,,,,,,鼻膽管引流,,,,復(fù)查結(jié)果,術(shù)前評估,ASA分級：Ⅲ級。全身情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。呼吸系統(tǒng)：兩肺可聞及濕性羅音，右肺為甚。氣道情況：張口度4橫指，門齒無松動，頸部活動正常，Mallampati氣道分級I級。心血管系統(tǒng)：高血壓病史7年，服用安內(nèi)真5mg qd，血壓控制可。心功能Ⅰ級，心功能狀態(tài)4-7METS 。內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病病史兩年，口服二甲雙胍控制，術(shù)前日空腹血糖5.1m

6、mol/L。,術(shù)前準(zhǔn)備,心理準(zhǔn)備 術(shù)前患者難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有多種顧慮。在術(shù)前教會患者正確的咳嗽和咳痰的方法。術(shù)前應(yīng)做血型和交叉配合試驗(yàn)，胃腸道：術(shù)前禁食6小時，禁飲2小時。,患者入室給予脈氧、無創(chuàng)血壓、心電監(jiān)護(hù)入室：Bp:112/73mmHg HR:82次/分 SpO2:97%行T8-9硬膜外穿刺置管術(shù)、給予2%利多卡因4ml,右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù).,,麻醉藥物用量總結(jié),利多卡因,舒 芬,異丙

7、酚,羅哌卡因,:45ml,:130mg,:100mg,:20μg,七氟烷,:10ml,羅 庫,:50mg,手術(shù)歷時3小時,術(shù)后鎮(zhèn)痛,硬膜外鎮(zhèn)痛羅哌卡因200mg 舒芬太尼50ug,,,患者術(shù)后情況,進(jìn)流質(zhì)，抗炎，營養(yǎng)支持，下地活動,術(shù)后第一天,術(shù)后第二天,半流質(zhì)，?？寡?，營養(yǎng)支持,術(shù)后第三天,正常進(jìn)食，無特殊藥物,術(shù)后第五天,切口拆線,術(shù)后第八天,,,,,,,,術(shù)后第九天,患者出院,半流質(zhì)，抗炎，營養(yǎng)支持、活動加強(qiáng),術(shù)后第一天血常規(guī)

8、檢查,術(shù)后第三天血常規(guī)檢查,50年前，列寧格勒的街頭教給我一件事——如果打架無法避免，你必須先動手。,如果炎癥無法避免，咱就該先動手,,我們在該病例中所做的有哪些,圍術(shù)期過度炎癥反應(yīng)的管理,,目標(biāo),參考文獻(xiàn),參考文獻(xiàn)2,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文