cabg麻醉處理課件

1、2024/2/28,冠心病麻醉處理的若干問(wèn)題,,2024/2/28,,冠心病人的麻醉前用藥冠心病人圍術(shù)期循環(huán)動(dòng)力學(xué)的管理圍術(shù)期心肌缺血的監(jiān)測(cè)和處理圍術(shù)期心肌缺血的治療圍術(shù)期心律失常血管麻痹綜合征,2024/2/28,冠心病人的麻醉前用藥,2024/2/28,理想的麻醉前用藥應(yīng)使病人,入室呈嗑睡狀，無(wú)焦慮、緊張，表情淡漠，對(duì)周?chē)囊磺芯魂P(guān)心心率慢于70bpm，血壓較在病房時(shí)低5%～10%無(wú)胸痛、胸悶等任何心血管方面的主觀

2、癥狀,2024/2/28,麻醉前用藥處方：,適量的鎮(zhèn)靜或安定藥參考術(shù)前心率、血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系，投入適量的β—阻滯藥和/或鈣通道阻滯藥,2024/2/28,β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則,勞力性心絞痛應(yīng)以β—阻滯藥為主不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥術(shù)前心率偏快者，應(yīng)加大β—阻滯藥的藥量血壓偏高者，可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作，應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主,2024/2/28,β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的

3、選擇原則,心絞痛發(fā)作時(shí)伴隨的循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化應(yīng)作為術(shù)前用藥的參考心絞痛發(fā)作時(shí)伴有心率增快，應(yīng)加大β—阻滯藥的用量如有血壓升高，可增加鈣通道阻滯藥的用量心功能良好，可給較大劑量β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥,2024/2/28,β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則,手術(shù)模式，在CPB下完成手術(shù)還是off-pump術(shù)畢常規(guī)回ICU機(jī)械通氣還是術(shù)畢氣管拔管off-pump下手術(shù)，加大β—阻滯藥的用量術(shù)畢氣管拔管，應(yīng)加大β—阻滯藥和鈣通道阻滯

4、藥的用量,2024/2/28,術(shù)前心功能差、高度依賴(lài)交感張力維持心排血量的病人，β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭心臟擴(kuò)大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率減慢的病人，應(yīng)謹(jǐn)慎使用β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥,2024/2/28,美托洛爾為脂溶性，個(gè)體間生物利用度差異顯著阿替洛爾為水溶性，半衰期長(zhǎng)于美托洛爾,2024/2/28,尼菲地平（nifedipine）不適于單獨(dú)作麻醉前用藥地爾硫卓為首選藥物，應(yīng)注意劑量個(gè)體化,20

5、24/2/28,冠心病人圍術(shù)期循環(huán)動(dòng)力學(xué)的管理,2024/2/28,原則：維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血,2024/2/28,避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：,心肌氧耗的影響因素：心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響心率,2024/2/28,圍術(shù)期心肌氧需增加，常由于血壓升高和/或心率增快心率增快：增加心肌氧耗舒張時(shí)間縮短，冠脈血流下降影響心肌血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)圍術(shù)期心率維持穩(wěn)定，避免心率增快（體外循

6、環(huán)前心率慢于70bpm，停機(jī)和術(shù)后心率不超過(guò)90bpm），有利于心肌氧的供需平衡,2024/2/28,動(dòng)脈血壓對(duì)心肌氧供、耗平衡起雙重作用血壓升高增加氧耗，冠脈灌注壓力增加改善心肌血供血壓的劇烈波動(dòng)對(duì)心肌氧供耗平衡不利，圍術(shù)期維持血壓穩(wěn)定,2024/2/28,左心每搏排血量與左心舒張末期容量（LVEDV）密切相關(guān)LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明顯增加心肌的氧耗心排血量低下的病人應(yīng)維持較高的LVEDP（14～18

7、mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超過(guò)16mmHg（合并瓣膜病變者除外）,2024/2/28,術(shù)前心功能好的病人，應(yīng)適度地抑制心肌的收縮力，尤其對(duì)左主干、冠狀動(dòng)脈病變廣泛者,2024/2/28,外科手術(shù)刺激必然要激活交感反應(yīng)，麻醉難以完全避免強(qiáng)烈的刺激可伴有血流動(dòng)力學(xué)的變化使心肌缺血不要以單一麻醉控制血流動(dòng)力學(xué)，可給予抗心絞痛藥保護(hù)心肌,2024/2/28,避免減少心肌氧供心肌的氧供取決于冠脈的血流量及氧含量冠狀動(dòng)脈的血流量取

8、決于冠狀動(dòng)脈的灌注壓及心室的舒張時(shí)間,2024/2/28,冠心病病人自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力范圍的下限大幅度上揚(yáng)圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持較高水平，合并高血壓者更應(yīng)如此冠脈血流主要在舒張期，舒張時(shí)間是決定心肌血流量的另一因素,2024/2/28,Poisseuille公式：,冠脈血流Q=πr4△P/8Lη（r—半徑，△P—驅(qū)動(dòng)壓，L—管長(zhǎng)，η—黏度）冠脈口徑的舒縮，以r的4次方的幅度影響冠脈的血流量圍術(shù)期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣至關(guān)重要,20

9、24/2/28,維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到,血壓的變化（升高或降低〕不應(yīng)超過(guò)術(shù)前數(shù)值的20％MAP－PCWP＞55mmHgMAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降,2024/2/28,心肌的氧供與動(dòng)脈血液的氧含量密切相關(guān)動(dòng)脈血中的氧能否向心肌組織充分釋放，與血中2，3—DPG的含量、pH及PaCO2有關(guān),2024/2/28,應(yīng)用正性肌力藥的指征,PCWP＞16

10、mmHg，MAP＜70mmHg或收縮壓＜90mmHg，CI＜2.2 L／min／m2，SvO2＜65％,2024/2/28,血管擴(kuò)張藥、β阻滯藥、鈣通道阻滯藥,圍術(shù)期硝酸甘油治療的指征：動(dòng)脈壓超過(guò)基礎(chǔ)壓20％PCWP＞16mmHgPCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改變大于1mm區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常急性左或右室功能失常冠狀動(dòng)脈痙攣,2024/2/28,艾絲洛爾（Esmolol）

11、在心功能中度減弱時(shí)也安全有效美托洛爾（Metprolol）消除半衰期為3.7h，須注意蓄積作用β阻滯藥對(duì)：高度依賴(lài)交感張力或快速心率來(lái)維持心排血量者能促發(fā)心力衰竭嚴(yán)重竇房結(jié)功能不全者能導(dǎo)致竇性停搏,2024/2/28,尼卡地平和地爾硫卓在圍術(shù)期最常使用預(yù)防動(dòng)脈橋痙攣，尼卡地平效果最好術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平血壓增高的同時(shí)伴心率增快，可選用地爾硫卓,2024/2/28,圍術(shù)期心肌缺血的監(jiān)測(cè)和處理,2024/2

12、/28,心電圖監(jiān)測(cè),以5導(dǎo)聯(lián)線的監(jiān)測(cè)較好V5監(jiān)測(cè)對(duì)心肌缺血檢出的成功率可達(dá)75％Ⅱ?qū)?lián)＋CS5〖即將左上肢（LA）的電極移植于V5的位置〗可全部監(jiān)測(cè)到左心缺血時(shí)ST段的變化5個(gè)導(dǎo)聯(lián)線，Ⅱ＋CS5＋V4R（胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線交界處）可100％監(jiān)測(cè)到左右心缺血時(shí)的ST段改變,2024/2/28,心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn),“ J”點(diǎn)后60～80ms處ST水平段或降支段下降0.1mV為準(zhǔn)“ ST段自動(dòng)分析監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”可追蹤S

13、T段的變化趨勢(shì)，ST段抬高或降低均加在一起，繪制出ST段位移變化圖，位移越多表明缺血越重,2024/2/28,缺血的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：Lieberman以ST段下移作為缺血的標(biāo)準(zhǔn)最可靠的缺血誘因：低血壓（收縮壓90mmHg、MAP>65mmHg、冠脈灌注壓>50mmHg、心率<80bpm、PCWP<15mmHg、CVP<10mmHg，在85％的時(shí)間內(nèi)無(wú)ECG改變冠狀竇血氧飽和度是非常敏感的監(jiān)測(cè)心肌缺血的方

14、法,2024/2/28,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心肌缺血,Weiner：PCWP的升高先于心電圖的變化和心絞痛的發(fā)作Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的變化Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血Kaplan：出現(xiàn)異常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心內(nèi)膜下缺血,2024/2/28,Van Daele比較PCWP監(jiān)測(cè)與ECG和TEE監(jiān)測(cè),TEE顯示心肌缺血，10％

15、出現(xiàn)PCWP升高大部分ECG顯示心肌缺血，PCWP變化不明顯,2024/2/28,Swan-Ganz導(dǎo)管能否較早地監(jiān)測(cè)心肌缺血存有爭(zhēng)議，但如出現(xiàn)不明原因的PCWP升高，仍應(yīng)警惕心肌缺血的可能性,2024/2/28,食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)心肌缺血,心肌缺血最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損及SWMA完全阻斷冠脈血運(yùn)后10～15s，節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)減弱（hypokinesia），5～20min后組織學(xué)發(fā)生變化，30min后TEE可見(jiàn)缺血區(qū)心

16、肌無(wú)運(yùn)動(dòng)（akinesia），60min后心肌出現(xiàn)不可逆性壞死，TEE可見(jiàn)反向運(yùn)動(dòng)（dyskinesia）,2024/2/28,PTCA病人，球囊擴(kuò)張使血流減少50％，TEE可見(jiàn)節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)減弱心電圖ST段變化在冠脈血流減少20％～80％時(shí)比SWMA晚出現(xiàn)10min，血流減少＞80％時(shí)晚出現(xiàn)2min，血流為0時(shí)晚出現(xiàn)15s，TEE監(jiān)測(cè)心肌缺血是當(dāng)前極受推崇的方法TEE可監(jiān)測(cè)心室充盈壓、心輸出量、心臟容積等,2024/2/28,圍術(shù)期

17、心肌缺血的治療,圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防重于治療心肌缺血由血流動(dòng)力學(xué)因素引起，首先提升心肌灌注壓，減慢心率心肌缺血由冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣所致，首選藥物是鈣通道阻滯藥硝酸甘油可有效地治療心肌缺血，但對(duì)心肌缺血無(wú)預(yù)防作用，也無(wú)預(yù)防冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣的作用,2024/2/28,圍術(shù)期心律失常,2024/2/28,冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之惡化術(shù)前頻發(fā)室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，麻醉中易于發(fā)生室顫術(shù)前房性

18、期外收縮，術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫，術(shù)前心房纖顫，麻醉中易于發(fā)生低血壓,2024/2/28,圍術(shù)期心律失常處理的原則：,嚴(yán)防僅治療心電圖而忽略病人及心律失常所引起的問(wèn)題處理時(shí)要考慮麻醉、通氣的影響藥物治療心律失常之前，必需排除這些因素,2024/2/28,決定治療方案之前，須認(rèn)識(shí)心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響左室功能失常，難以耐受心率變化，過(guò)緩心率減少心排血量心動(dòng)過(guò)速減少心室充盈時(shí)間，每搏量降低心肌缺血時(shí)心房收縮可達(dá)每搏量的35％，

19、喪失則心臟失代償心動(dòng)過(guò)速可適當(dāng)增加心排量，但心肌氧需的增加卻難以耐受,2024/2/28,β阻滯藥、鈣通道阻滯藥可抑制圍術(shù)期刺激狀態(tài)下的心肌收縮力的增強(qiáng)，但不應(yīng)抑制靜息、非刺激狀態(tài)下的心肌收縮力，尤其對(duì)心功能差者對(duì)心功能差者避免過(guò)分的交感興奮，過(guò)分的交感興奮明顯加重心肌缺血，易出現(xiàn)惡性心律失常,2024/2/28,冠心病人圍術(shù)期快速性心律失常對(duì)β阻滯藥反應(yīng)良好消除可能引起心律失常的原因之后，竇性心動(dòng)過(guò)速用β阻滯藥治療效果不佳，可

20、謹(jǐn)慎靜注新斯的明由于冠狀動(dòng)脈張力的周期性變化，清晨不宜使用新斯的明,2024/2/28,室性心律失常如與心肌缺血有關(guān)，應(yīng)積極進(jìn)行抗缺血治療，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動(dòng)力時(shí)心律失常應(yīng)首先降低心肌氧耗，β阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過(guò)速緩慢心率時(shí)期外收縮可能具有逸搏性質(zhì)，應(yīng)首先提升心率,2024/2/28,術(shù)中新發(fā)生的房顫由于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈影響（房顫發(fā)生時(shí)往往出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓

21、）須即刻治療，首選措施為電擊去顫不宜一味用藥物治療房顫，喪失救治機(jī)會(huì),2024/2/28,血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome）,血管麻痹綜合征定義術(shù)中或術(shù)后早期出現(xiàn)低血壓并伴隨正?；蛟龈叩男妮敵隽浚硌茏枇?、右心充盈壓、肺毛嵌壓降低，心動(dòng)過(guò)速，補(bǔ)充液體后癥狀無(wú)改善或改善不明顯的一組綜合征,2024/2/28,血管麻痹綜合征臨床表現(xiàn)特點(diǎn),較長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)癥狀出現(xiàn)較早，往往在手術(shù)室或術(shù)后6小時(shí)內(nèi)即有肢體

22、末端毛細(xì)血管充盈正常，氧飽和度正常，但有少尿和低血壓現(xiàn)象大量補(bǔ)充液體也不足以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),2024/2/28,需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天使用大劑量縮血管藥物（如去甲腎上腺素）經(jīng)過(guò)36～48小時(shí)縮血管藥物支持后，如無(wú)明顯改善，可能出現(xiàn)心輸出量下降，進(jìn)而發(fā)展成低心排、多系統(tǒng)器官衰竭。血壓對(duì)增加縮血管藥物的劑量缺乏反應(yīng)是一個(gè)預(yù)后不良的標(biāo)志,2024/2/28,血管麻痹綜合征的原因可能為長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)導(dǎo)致的嚴(yán)重炎性反應(yīng)、擴(kuò)血管物質(zhì)的釋放、亞

23、硝酸鹽水平增加及內(nèi)毒素的作用,2024/2/28,血管麻痹綜合征的治療,目前尚無(wú)特殊有效的方法常用治療措施：去甲腎上腺素，劑量可高達(dá)5ug/kg/min， 時(shí)間可用數(shù)天，直至癥狀消失。同時(shí)給予大劑量的鈣劑及糖皮質(zhì)激素。展望：血管麻痹綜合征可能與NO有關(guān)，NO阻斷劑有望成為新的治療手段,2024/2/28,冠狀動(dòng)脈供血區(qū)示意圖,心肌梗死好發(fā)部位和范圍與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)一致,(室間支),2024/2/28,

24、常見(jiàn)的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下： 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。,心肌梗死,2024/2/28,分型： 無(wú)癥狀型 無(wú)痛性心肌缺血 心絞痛型

25、 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型　 缺血性心肌病 猝死型 猝死,,,,冠心病（Coronary Heart Disease）,,2024/2/28,發(fā)病機(jī)制,心肌氧耗由心肌張力，收縮強(qiáng)度和心率決定， 常用“心率×收縮壓”作

26、為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo),冠脈血流不能滿(mǎn)足心肌代謝需要，引起 心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛,2/28/2024,55,湖南中醫(yī)藥大學(xué),2024/2/28,2/28/2024,56,湖南中醫(yī)藥大學(xué),心絞痛（Angina pectoris）,使供求矛盾突出的因素,發(fā)病機(jī)制:,2024/2/28,心絞痛的分級(jí)（CCSC）： I級(jí) ：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限， 僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 II級(jí) ：

27、一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個(gè)街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,2024/2/28,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心絞痛的分級(jí)（CCSC）：,III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè) 街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā)

28、生心絞痛。,2024/2/28,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, ua）,定義： 屬急性冠脈綜合征，其特征為心肌氧的供需失衡.常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn)生非閉塞性血栓，引起冠脈狹窄，心肌灌注減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致。,2024/2/28,A: Aspirin, ACEIB: β-Blocker, Blood pressure controlC: Cholesterol low