順阿曲庫銨在老年手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用課件

1、順苯磺酸阿曲庫銨在老年手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用,,1、老年人的定義,根據(jù)文獻和醫(yī)療保險，年齡結(jié)構(gòu)定義如下：大于等于65歲，小于等于75歲為老年人。 對65歲以上的人群進行分類：65~75歲為老年患者、75~85歲為高齡、85~100歲為超高齡和超過100歲的為百歲老人。,2、老年人的生理變化特點,1）代謝與能量消耗改變 2）細胞功能下降 3）器官功能改變 4）內(nèi)分泌功能改變,3、影響老年人藥物體內(nèi)過程的因素

2、,1）藥物方面的因素：藥物劑型、劑量和給藥途徑、合并用藥與藥物相互作用2）機體方面的因素：主要有年齡、性別、種族、遺傳變異、心理、生理和病理因素,4、老年人藥物動力學與藥效學特點,藥物動力學特點：1）藥物的吸收。研究顯示，影響藥物從胃腸道吸收入體循環(huán)的主要因素包括胃腸道的排空狀態(tài)、運動狀態(tài)、血運狀態(tài)、消化功能狀態(tài)和胃腸道轉(zhuǎn)運細胞的功能狀態(tài)以及胃腸道上皮細胞的功能狀態(tài)。隨著年齡的增長，藥物的吸收速率降低。 另外，老年人胃腸

3、道內(nèi)藥物吸收的變化還與藥物本身有著密切的關(guān)系。,,2）藥物的分布。研究顯示，隨著年齡的增長，機體組織總量減少，水的總含量降低，脂肪的含量增加。 綜合上述因素的作用，許多藥物的體內(nèi)分布量以及機體對藥物的反應(yīng)，可能因藥物在靶器官靶細胞部位濃度的降低而改變。,藥物動力學特點：,,3）藥物的代謝。研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，許多因素可以影響肝臟內(nèi)藥物的代謝過程。 與年齡相關(guān)的藥物代謝過程的改變是遺傳基因因素、年齡因素、疾病因素和環(huán)

4、境因素相互的、復雜的作用的結(jié)果。,藥物動力學特點：,,4）藥物的排泄。隨著年齡的增長，人體腎臟的濾過功能逐漸降低30%~45%。 年齡對腎臟濾過功能的影響進而對藥物排泄的影響，也與藥物在體內(nèi)的代謝過程以及排泄途徑有關(guān)。,藥物動力學特點：,,藥效學的變化主要涉及到藥物的終末器官對藥物的敏感性的改變。 這種組織器官對藥物的敏感性的改變可以由于藥物感受器的數(shù)量的變化，或者是由于與組織器官的細胞的信息偶聯(lián)機制的變化，即藥物的感受器-細

5、胞內(nèi)的信使-細胞的反應(yīng)偶聯(lián)機制發(fā)生改變。 總之，老年病人藥物藥效學的改變，表現(xiàn)為對于藥物作用的敏感性增強。,藥效學特點：,,目前，臨床上關(guān)于高齡對肌松藥藥理學改變的研究主要集中在藥代學而非藥效學?，F(xiàn)認為，和某一特定的肌松程度相關(guān)的血藥濃度不受年齡的影響，而且多數(shù)研究表明，肌松藥的濃度效應(yīng)關(guān)系并不因年齡而改變。這提示，高齡并不影響肌松藥的藥效學。,《老年麻醉學》原著：Frederick E. Sieber 主譯：左明章 田鳴 201

6、0年1月第1版,5、臨床常用的骨骼肌松弛藥,去極化肌松藥： 琥珀膽堿非去極化肌松藥： 順式阿曲庫銨、羅庫溴銨、 維庫溴銨、 阿曲庫銨等,非去極化肌松藥Relaxants Non-depolarizing Muscular,作用機理：1）此類藥能與突觸后膽堿（Ach）受體競爭性結(jié)合2）阻礙乙酰膽堿與

7、受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛,,,,,神經(jīng)肌肉接頭,,隨著年齡的增加,機體會發(fā)生一系列生理和解剖方面的改變,從而影響到神經(jīng)肌肉接頭。老年人的神經(jīng)接頭的軸突與運動終板距離增加,運動終板褶皺變平坦,受體數(shù)目和乙酞膽堿釋放減少。但對非去極化肌松藥的敏感性和阻滯深度等與成人相似。但更重要的是肝、腎血流、體液減少和脂肪增多,藥代學的影響明顯。特點為劑量與中年人相似,肌松起效和消退減慢,易發(fā)生阻滯延長。 周仁龍 聞大翔 杭燕南.神經(jīng)肌肉接頭與

8、肌松效應(yīng). 2008年中華醫(yī)學會全國麻醉學術(shù)年會,非去極化肌松藥特點：,1）在出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮 2）給予強直刺激和四個成串刺激，肌顫搐 出現(xiàn)衰減 3）對強直刺激后單刺激肌顫搐出現(xiàn)易化 4）其肌松作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗,6、順苯磺酸阿曲庫銨,順苯磺酸阿曲庫銨是從組成阿曲庫銨的十種同分異構(gòu)體分離出并單獨合成的一種順-順式同分異構(gòu)體,是一種新型強效/中時效非去極化肌松藥,效能是阿曲庫銨的3倍,

9、并且無組胺釋放。,,順式阿曲庫銨是阿曲庫銨10個異構(gòu)物中的順－順 式(15％)，其無組胺釋放作用 其作用強度（ED95=0.053mg/kg）, 是阿曲庫銨(ED95=0.25mg/kg)的4倍,國內(nèi)首家上市的順苯磺酸阿曲庫銨國藥準字H20060869,順苯磺酸阿曲庫銨 藥理學特性,,順苯磺酸阿曲庫銨 藥理學特性,肌松藥在體內(nèi)的消除：,順式阿曲庫銨的代謝產(chǎn)物為

10、N-甲基四氫罌粟堿。等效劑量下，N-甲基四氫罌粟堿僅為阿曲庫銨的1/10，從而避免了N-甲基四氫罌粟堿蓄積引起的中樞神經(jīng)癥狀。,順苯磺酸阿曲庫銨 藥理學特性,消除速率與劑量無關(guān)。消除速率為非器官依賴性。在不同病人其藥代學差異很小老年、小兒（2－12歲）和肝腎功能受損、嚴重心血管等特病人。僅引起肌松起效時間輕微變化，對消退過程無影響沒有組胺釋放作用64倍ED95劑量也無組胺釋放作用，無心血管不良反應(yīng)。,,,,

11、冷 藏2~8℃,藥代學特征― Hofmann消除,,順苯磺酸阿曲庫銨 藥理學特性,肌松藥氣管插管量起效與時效：,非去極化肌松藥對血流動力學的影響,順苯磺酸阿曲庫銨 藥代動力學,順苯磺酸阿曲庫銨主要是通過在生理pH值及體溫下發(fā)生的Hofmann清除(化學過程)而降解為勞丹素和單季銨鹽丙烯酸鹽代謝物，后者通過非特異性酶水解而形成單季銨鹽乙醇代謝物。順阿曲庫銨的清除具有較強的器官依賴性。肝和腎為代謝物的主要清除途徑。

12、這些代謝物不具有神經(jīng)肌肉傳導阻滯作用。,,霍夫曼（Hoffman）降解,霍夫曼降解過程為單純的化學反應(yīng)，是在生理pH及溫度下，被自發(fā)水解代謝而消除，無需肝、腎和酶參與 通過分子裂解失去正電荷，破壞了神經(jīng)肌肉阻滯活性所必需雙四價結(jié)構(gòu) 形成無明顯肌松活性和無心血管作用的正甲基四氫罌粟堿（Laudanosine）和其它產(chǎn)物 順阿曲庫銨代謝迅速，注藥后5～10分鐘血中即出現(xiàn)正甲基四氫罌粟堿,7、順苯磺酸阿曲庫

13、銨在老年患者中的應(yīng)用,1）優(yōu)點 2）不足之處 3）目前尚未定論的問題,順苯磺酸阿曲庫銨在老年患者中的應(yīng)用優(yōu)點之器官依懶性,順式阿曲庫銨與阿曲庫銨有相似的代謝途徑 ,其霍夫曼降解占總清除率的比例接近 80% ,高于阿曲庫銨 ,而且不為血漿非特異性酯酶水解 ,經(jīng)器官消除僅 16% ,而羅庫溴銨主要經(jīng)肝臟代謝 ,主要由膽汁排出,部分經(jīng)腎臟排出。因此順式阿曲庫銨對肝、腎等臟器功能的依賴更小,無蓄積作用。,,順式阿曲庫銨在腎衰組和腎功正常

14、組患者藥效學各項參數(shù)無顯著差異(P>0.05),順苯磺酸阿曲庫銨在老年患者中的應(yīng)用優(yōu)點之氣管插管,4~5倍ED95順苯磺酸阿曲庫銨靜脈注射對血流動力學影響小,起效時間明顯縮短,氣管插管條件優(yōu),其肌松效果滿意且安全,非常適合老年、小兒和腎功能受損、嚴重心血管疾病患者。 倪春艷 王東昕 劉繼鑫.不同劑量順式阿曲庫銨用于全麻氣管插管的臨床觀察.臨床麻醉學雜志,2008,12:24-12,順苯磺酸阿曲庫銨

15、在老年患者中的應(yīng)用優(yōu)點之氣管插管,順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg在2 min內(nèi)優(yōu)或良的插管率達90%以上,用于快速誘導插管效果有效確切可靠,其用于老年患者插管及麻醉維持效果安全有效,但隨年齡的增長,患者對順苯磺酸阿曲庫銨的代謝能力進行性降低,表現(xiàn)為維持用量減少和肌松持續(xù)時間延長。,李鴻真 陳瑋 韓靜 夏磊磊 宓寧 雷云龍 ,老年患者順苯磺酸阿曲庫銨的藥效動力學 ,臨床麻醉學雜志2009年8月第25卷第8期,順苯磺酸阿曲庫銨在老年患

16、者中的應(yīng)用優(yōu)點之不同人群對比,Sorooshian等發(fā)現(xiàn)在老年患者中,順苯磺酸阿曲庫銨的外周室分布容積增大 ,這導致相反的效果即藥物作用時效縮短,所以最終結(jié)果,順苯磺酸阿曲庫銨的藥動學及藥效學在老年患者和非老年患者之間差異無顯著性。,,順式阿曲庫銨起效時間在老年組和非老年組之間無顯著性差異維庫溴銨老年組起效時間明顯長于非老年組( P <0.05) ，肌松效應(yīng)恢復各項參數(shù)老年組均明顯長于其非老年組( P < 0.05),順苯

17、磺酸阿曲庫銨在老年患者中的應(yīng)用優(yōu)點之年齡優(yōu)勢,增齡對單次靜脈注射順式阿曲庫銨的藥效學無明顯影響 聞大翔 蔣茹 杭燕南 王珊娟 孫大金.順式阿曲庫銨、維庫溴銨在老年患者中的藥效學研究.中華老年醫(yī)學雜志2004年5月第23卷第5期,順苯磺酸阿曲庫銨在老年患者中的應(yīng)用優(yōu)點之年齡優(yōu)勢,老年人肌松作用的消退往往也是延緩的，如泮庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨和米庫氯銨的恢復指數(shù)（顫搐高度從25%恢復至75%）分別延長60%、230%、

18、62%和42%。與此不同的是，阿曲庫銨、順式阿曲庫銨和哌庫溴銨的恢復時間不受年齡的影響。 《老年麻醉學》原著：Frederick E. Sieber 主譯：左明章 田鳴 2010年1月第1版,順苯磺酸阿曲庫銨在老年患者中的應(yīng)用不足之處：,順阿曲庫銨通過Hofmann消除，在老年人其起效延遲，作用時間不延長，分布容積的增加導致消除半衰期的延長，清除率不變。老年人膽堿酯酶活性雖然仍在正常范圍，但與年輕人相比約降低26%。,

19、順苯磺酸阿曲庫銨在老年患者中的應(yīng)用不足之處：,術(shù)后肌松殘余阻滯作用 過敏反應(yīng) 皮膚潮紅或皮疹以及心動過緩、低血壓及支氣管痙攣等,順苯磺酸阿曲庫銨在老年患者中的應(yīng)用尚未定論的問題：,老年患者循環(huán)時間延長,肝腎功能退化,藥物的血漿清除率降低,是否會引起順式阿曲庫銨作用時效的延長仍未定論。,順苯磺酸阿曲庫銨在老年患者中的應(yīng)用尚未定論的問題：,阿曲庫銨由10種異構(gòu)體組成，順式阿曲庫銨就是其中之一。尚沒有學者進行研究順式阿曲庫銨在

20、老年人和青年人的藥代學差異。,順苯磺酸阿曲庫銨在老年患者中的應(yīng)用尚未定論的問題：,在老年人，芐異喹啉類的分布容積輕度擴大?？赡苡捎诶夏耆搜獫{蛋白結(jié)合力下降和芐異喹啉類較甾體類更廣泛的結(jié)合于蛋白的特性所致。但準確機制尚未定論。,小結(jié),因此 ,對于手術(shù)時間較長 ,尤其是在術(shù)中未進行肌松監(jiān)測的情況下 ,推薦使用順苯磺酸阿曲庫銨。老年患者使用順苯磺酸阿曲庫銨優(yōu)于其他肌松藥。常規(guī)使用肌松監(jiān)測 ,合理使用肌松藥、拮抗藥 ,可以最大限度地降低術(shù)后殘余