心理診斷與技能

1、心理診斷與技能,湖南省第二人民醫(yī)院湖南省心理衛(wèi)生中心張宏耕,提要,變態(tài)心理學(xué)概述心理正常與心理異常常見心理異常的癥狀常見精神障礙心理健康與心理不健康心理不健康狀態(tài)的分類關(guān)于健康心理學(xué),第一節(jié) 變態(tài)心理學(xué)概述,概念：變態(tài)心理學(xué)（abnomal psychology）又稱異常心理學(xué)，或病理心理學(xué)，是研究人的異常心理或變態(tài)行為表現(xiàn)為對(duì)象的心理學(xué)分支學(xué)科。如何定義心理異常心理異常發(fā)生、種類、性質(zhì)和特點(diǎn)、具體表現(xiàn)形式及痛苦體

2、驗(yàn)、認(rèn)知功能和社會(huì)功能的損傷等。,變態(tài)心理學(xué)與精神病學(xué)的區(qū)別,變態(tài)心理學(xué)：心理學(xué)的分支學(xué)科；異常心理的基本性質(zhì)與特點(diǎn)；個(gè)體心理差異以及生存環(huán)境對(duì)異常心理發(fā)生、發(fā)展的影響等。精神病學(xué)：醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科；異常心理的診斷、治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后；精神病的預(yù)防與康復(fù)等。,變態(tài)心理學(xué)研究對(duì)象,心理異常：人的心理狀態(tài)發(fā)生了病理性變化，行為表現(xiàn)明顯與眾不同，能力明顯受損，需要心理治療。心理障礙：心理過(guò)程和機(jī)能受阻，這種障礙既可能是功能性的，

3、有可能包括器質(zhì)性改變。心理疾病：從醫(yī)學(xué)角度理解心理異常，即把疾病的概念套用來(lái)反應(yīng)心理異常。心理失調(diào)：心理失去平衡，行為缺乏整合協(xié)調(diào)，致使個(gè)體在不同情況下的處理能力下降，適應(yīng)不良。,確定什么是變態(tài),三種人體狀態(tài)基本態(tài)：是一種常態(tài)，包括覺醒、睡眠和警覺態(tài)等；異常態(tài)：疾病危機(jī)和臨死態(tài)；特殊態(tài)：處于常態(tài)和異常態(tài)之間，一般人不易達(dá)到，如催眠、氣功和特異功能狀態(tài)。通常把在群體中出現(xiàn)頻率高的心理現(xiàn)象稱為常態(tài)，反之則稱之為變態(tài)。,變態(tài)心理

4、學(xué)的現(xiàn)代解釋,生物醫(yī)學(xué)模式：把軀體疾病模式來(lái)理解變態(tài)心理；心理學(xué)模式：側(cè)重于從心理的發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律反面，也就是心理學(xué)層面來(lái)解釋變態(tài)行為。社會(huì)文化模式：強(qiáng)調(diào)社會(huì)因素對(duì)發(fā)生變態(tài)心理作用，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)貧困、種族歧視、生活變更、社會(huì)壓力等可能引起變態(tài)心理，而變態(tài)心理是社會(huì)病理學(xué)的反應(yīng)。 生物-心理-社會(huì)文化模式,變態(tài)心理學(xué)的任務(wù),探討心理異常的實(shí)質(zhì)，即弄清異常心理的原因、機(jī)制和心理結(jié)構(gòu)問(wèn)題；提供判別心理正常和異常的標(biāo)準(zhǔn)

5、和方法；對(duì)心理異常進(jìn)行科學(xué)分類；用發(fā)展心理學(xué)理論，對(duì)心理異常的發(fā)生、發(fā)展、變化的原因和規(guī)律給予合理解釋和闡明。,心理異常現(xiàn)象的早期關(guān)注,公元前400年：5世紀(jì)-16世紀(jì)：17世紀(jì)：19-20世紀(jì)：,對(duì)心理異常的現(xiàn)代說(shuō)明,精神分析理論基本命題：潛意識(shí)、性沖動(dòng)基本判斷：力必多：人類的生物本能是心理活動(dòng)的動(dòng)力；力必多的三個(gè)發(fā)展階段：口欲期、肛欲期、生殖期；人的心理結(jié)構(gòu)：潛意識(shí)、前意識(shí)、意識(shí)；人格構(gòu)成：本我（快樂(lè)原則行

6、事）、自我（現(xiàn)實(shí)原則行事）、超我（道德原則行事）；防御機(jī)制：人具有防止焦慮的能力；,,行為主義解釋 巴浦洛夫：興奮與抑制過(guò)程的沖突、強(qiáng)有力且異乎尋常的刺激人本主義解釋 存在與責(zé)任的沖突,第二節(jié) 心理正常與心理異常,,第二節(jié) 心理正常與心理異常,正常心理活動(dòng)的三大功能能保障人作為生物體順利地適應(yīng)環(huán)境，健康的生存發(fā)展；保障人作為社會(huì)實(shí)體正常的進(jìn)行人際交往，在家庭、社會(huì)團(tuán)體、機(jī)構(gòu)中正常的肩負(fù)責(zé)任，是人類賴以生存的社會(huì)組織正常

7、運(yùn)轉(zhuǎn)；使人類正常地、正確地反映、認(rèn)識(shí)客觀世界的本質(zhì)及其規(guī)律性。,心理正常與心理異常的區(qū)分,標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)分醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：精神醫(yī)學(xué)角度將心理異常理解為古怪無(wú)效的觀念和行為。統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度將心理異常理解為某種確定心理現(xiàn)象常模的偏離。內(nèi)省性標(biāo)準(zhǔn)：病人內(nèi)省標(biāo)準(zhǔn)、觀察者內(nèi)省標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：從社會(huì)學(xué)角度將心理異常理解為對(duì)社會(huì)準(zhǔn)則的破壞。

8、 李新天（1991 ）,,心理學(xué)區(qū)分原則主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性心理活動(dòng)的內(nèi)在協(xié)調(diào)性人格的相對(duì)穩(wěn)定性,第三節(jié) 常見心理異常的癥狀,精神癥狀 ： 異常精神活動(dòng)通過(guò)人的外顯行為，如言談、書寫、表情、動(dòng)作等表現(xiàn)出來(lái)。精神障礙癥狀學(xué)： 研究精神癥狀及其產(chǎn)生機(jī)制的學(xué)科。又稱精神病理學(xué)（psychopat

9、hology）,精神癥狀的共同特點(diǎn),癥狀出現(xiàn)不受意識(shí)的控制，一旦出現(xiàn)則難以通過(guò)主觀控制令其改變或消失。癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境多不相稱。癥狀會(huì)給病人帶來(lái)不同程度的社會(huì)功能損害。多數(shù)情況下患者因癥狀而感到痛苦。精神癥狀的發(fā)生發(fā)展以及內(nèi)容等，還可能受到性別、年齡、文化程度、軀體狀況、人格特征、生活經(jīng)歷、社會(huì)地位、文化背景等多方面的影響。,精神癥狀的基本要素,性質(zhì) ：癥狀的表現(xiàn)性質(zhì)和歸類。頻度、強(qiáng)度：每天出現(xiàn)的次數(shù)、每次持續(xù)的時(shí)間，

10、變化的影響因素，對(duì)患者對(duì)其他精神活動(dòng)和日常生活、工作的影響程度等。持續(xù)時(shí)間：癥狀開始和持續(xù)的時(shí)間；如果是間斷性的，間隔時(shí)間和發(fā)作時(shí)間？,癥狀分析的基本方法,縱向?qū)Ρ龋簷M向?qū)Ρ龋壕S度分析：,人的心理,精神癥狀分類,常見癥狀：一、認(rèn)知障礙：（一）感知覺障礙：感覺障礙、知覺障礙、感知綜合障礙（二）思維障礙：思維形式障礙（聯(lián)想障礙、邏輯障礙）、思維內(nèi)容障礙（三）注意障礙：程度方面、穩(wěn)定性方面、注意集中方面（四）記憶障礙：增強(qiáng)、減

11、退、遺忘、錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)、潛隱記憶（五）智能障礙：精神發(fā)育遲滯、癡呆（六）自知力障礙：二、情感障礙三、意志行為障礙四、意識(shí)障礙（環(huán)境、自我）精神障礙綜合征,第一單元：認(rèn)知障礙,一、感知障礙 感覺增強(qiáng)（過(guò)敏）1、感覺障礙 感覺減退 感覺缺失 感覺倒錯(cuò) 內(nèi)感性不適（體感異常）,,

12、,幻 覺,定義：指沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感官時(shí)所出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)。,機(jī)能性幻覺、錯(cuò)覺、反射性幻覺鑒別,,真性幻與假性幻覺的鑒別,,錯(cuò)覺、幻覺、感知綜合障礙鑒別,,視物變形癥（顯大、顯小） 3、感知綜合障礙 空間知覺障礙 時(shí)間知覺障礙 非真實(shí)感 窺鏡癥,,二、思維障礙,思維奔逸 思維不連貫 病理性贅述

13、 思維遲緩 思維中斷 象征性思維 1、思維形式障礙(聯(lián)想、邏輯障礙） 思維貧乏 思維插入 語(yǔ)詞新作 思維散漫 思維被奪 邏輯倒錯(cuò)性思維

14、 思維破裂 思維云集（強(qiáng)制性思維） 被害妄想 內(nèi)心被揭露感 關(guān)系妄想 變獸妄想

15、 特殊意義妄想 被竊妄想 思維障礙 2、 思維內(nèi)容障礙（原發(fā)與繼發(fā)妄想） 物理影響妄想 非血統(tǒng)妄想 夸大妄想

16、 自罪妄想 疑病妄想 嫉妒悉感 鐘

17、情妄想,,,,超價(jià)觀念強(qiáng)迫觀念：回憶、計(jì)數(shù)、窮思竭慮、懷疑、對(duì)立,妄 想,妄想的定義 是一種個(gè)人所獨(dú)有的和與自我有切身關(guān)系的脫離現(xiàn)實(shí)的堅(jiān)信，不接受事實(shí)和理性的糾正。 典型妄想的三個(gè)特征毫無(wú)根據(jù)的設(shè)想為前提進(jìn)行推理，違背思維邏輯，得出不符合實(shí)際的結(jié)論；妄想是一種堅(jiān)信或確信；妄想是自我卷入的 ；妄想是個(gè)人獨(dú)特的，而不是任何集體共有的信念；,,原發(fā)性妄想： 突發(fā)性妄想、妄想知覺、妄想心境繼發(fā)性妄想：,三、注意障礙、

18、記憶障礙、智能障礙,注意增強(qiáng) 注意渙散1、注意障礙 注意減退 注意轉(zhuǎn)移 注意狹窄,,,記憶增強(qiáng) 記憶減退（近記憶、遠(yuǎn)記憶） 2、記憶障礙 遺忘（順行性、逆行性、心因性） 錯(cuò)構(gòu) 虛構(gòu)（柯薩柯夫綜合征）,,,精神發(fā)育遲滯 （輕、中、重、極重） 3、

19、智能障礙,,癡呆（真性、假性）,真性與假性癡呆,真性癡呆： 全面性癡呆：智能活動(dòng)各個(gè)方面均受損害，影響全部精神活動(dòng)，人格改變，定向力障礙和自知力缺乏。大腦彌漫性損害，可見于阿爾采默氏病、麻痹性癡呆。 部分性癡呆：記憶力減退、理解力消弱、分析綜合困難；人格保持好、定向力完整、自知力部分缺乏。大腦病變只侵犯腦局部，如大腦血管周圍組織，常見于腦外傷后、血管性癡呆早期。假性癡呆： 剛?cè)麪柺暇C合征：又稱心因性假性癡呆

20、。對(duì)簡(jiǎn)單問(wèn)題給與近似而錯(cuò)誤的回答。給人以開玩笑或故意做作的感覺。 童樣癡呆：行為幼稚、模擬幼兒的言行為特征。 抑郁性假性癡呆：嚴(yán)重抑郁癥患者在精神運(yùn)動(dòng)性抑制的情況下，出現(xiàn)認(rèn)知功能的降低，類似癡呆早期癥狀?；颊哂幸钟趔w驗(yàn)。,四、自知力障礙,自知力：是對(duì)自身精神狀況的認(rèn)識(shí)能力。完整的自知力不但能覺察或識(shí)別自己是否有精神方面的異常，也能正確分析和判斷自己既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)與體驗(yàn)中哪些屬于病態(tài)。自知力是判斷精神障礙嚴(yán)重程度的重

21、要標(biāo)準(zhǔn)。自知力完整是精神疾病痊愈的重要指標(biāo)；自知力缺乏是重性精神疾病的特有的表現(xiàn)。,第二單元 情緒障礙,情感高漲 情感低落 程度變化 焦慮（驚恐發(fā)作） 恐怖情緒障礙 情感遲鈍 性質(zhì)變化 情感淡漠 情感倒錯(cuò)

22、 情感爆發(fā) 情感脆弱 腦器質(zhì)損害 易激惹 強(qiáng)制性哭笑,,,,,欣快,第三單元 意志行為障礙,意志增強(qiáng) 意志減退 意志障礙 意志缺乏

23、 意向倒錯(cuò) 矛盾意向 運(yùn)動(dòng)性興奮（協(xié)調(diào)、不協(xié)調(diào)）、精神運(yùn)動(dòng)性抑制：

24、木僵狀態(tài)（緊張性、抑郁性、心因性、器質(zhì)性） 違拗癥（主動(dòng)性、被動(dòng)性） 意志行為障礙 蠟樣屈曲（空氣枕頭） 緘默 行為及運(yùn)動(dòng)障礙 被動(dòng)服從

25、 刻板動(dòng)作 模仿動(dòng)作 意向倒錯(cuò) 作態(tài)

26、 強(qiáng)迫動(dòng)作,,,,意識(shí)障礙,朦朧狀態(tài) 周圍環(huán)境意識(shí)障礙 漫游癥 譫妄狀態(tài) 夢(mèng)樣狀態(tài) 意識(shí)障礙 人格解體

27、 交替人格 雙重人格 自我意識(shí)障礙 人格轉(zhuǎn)換,,,,精神障礙綜合征,幻覺綜合癥 精神自動(dòng)癥綜合征精神障礙綜合征 Cotard綜合征

28、 遺忘綜合征（記憶減退、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)、定向障礙） 緊張型綜合征（緊張性木僵與緊張性興奮） 情感性綜合癥（躁狂綜合癥、抑郁綜合癥）,,幻覺-妄想綜合征,第四節(jié) 常見精神障礙,,精神障礙（通用）分類,《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第3版）簡(jiǎn)稱CCMD-3（2001年），共10大類?！都膊〖坝嘘P(guān)保健問(wèn)題的國(guó)際分類》（第10版）簡(jiǎn)稱IC

29、D-10，精神與行為障礙分類為第5章（1992年），共10大類?！睹绹?guó)精神疾病統(tǒng)計(jì)和診斷手冊(cè)》簡(jiǎn)稱DSM-IV-（1994年），共17大類。,ICD-10與CCMD-3比較,ICD-10 CCMD-3F00-F09 器質(zhì)性精神障礙 0 器質(zhì)性精神障礙F10-F19 使用精神活性物質(zhì)所致 1 精神活性物質(zhì)所致精神障礙或

30、 精神障礙和行為問(wèn)題 非成癮物質(zhì)所致精神障礙F20–F29 精神分裂癥，分裂型及 2 精神分裂癥（分裂癥）和其他 妄想型障礙 精神病性障礙F30-F39 心境（情感性）障礙 3 情感性精神障礙（心境障礙）F40-F49 神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及 4 癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng) 軀

31、體形式障礙 障礙、神經(jīng)癥F50-F59 伴有生理障礙及軀體因素 5 心理生理障礙 的行為綜合癥F60-F69 成人的人格與行為障礙 6 人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙 和性心理障礙F70-F79 精神發(fā)育遲滯 7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期

32、心理發(fā)育障礙F80-F89 心理發(fā)育障礙 8 童年和少年的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙F90–F98 通常發(fā)生于兒童及少年期 9 其他精神障礙和心理衛(wèi)生問(wèn)題 的行為及精神障礙F99 待分類的精神障礙,,（1）通常在嬰兒、兒童或少年期首次診斷的障礙（2）譫妄、癡呆、遺忘及其他認(rèn)知障礙（3）由軀體情況引起、未在他處提及的精神障礙（4）與物質(zhì)有關(guān)的精神障礙

33、（5）精神分裂癥及其他精神病障礙（6）情緒障礙（7）焦慮障礙（8）軀體形式障礙（9）人為性精神障礙（10）分離性障礙（11）性及性別認(rèn)同障礙（12）進(jìn)食障礙（13）睡眠障礙（14）未在他處提及的沖動(dòng)控制障礙（15）適應(yīng)障礙（16）人格障礙（17）可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況,DSM-IV分類,第一單元 精神分裂癥及其他妄想性障礙,一、精神分裂癥概 念（CCMD-3定義）：精神分裂癥(schizophren

34、ia)是一組病因未明的精神?。ú∫颍┒嗥鸩∮谇鄩涯辏＞徛鸩。òl(fā)病）。具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害（癥狀）。一般無(wú)意識(shí)障礙、智能尚好（排除）。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)（病程與轉(zhuǎn)歸）。,臨床表現(xiàn)（一）,感知覺障礙1、突出癥狀： 言語(yǔ)性幻聽，包括爭(zhēng)論性、評(píng)論性 、命令性幻聽，思維鳴響。2、少見癥狀： 幻視、

35、幻觸幻嗅等。3、幻覺體驗(yàn)可繼發(fā)出現(xiàn)思維和行為異常。,臨床表現(xiàn)（二）,思維障礙妄想：荒謬離奇，逐漸堅(jiān)信不疑，最多 見被害妄想和關(guān)系妄想。思維聯(lián)想障礙：思維散漫，嚴(yán)重者思維破裂。思維邏輯障礙：語(yǔ)詞新作、概念紊亂、病理象征性思維等。思維貧乏：語(yǔ)量少，內(nèi)容簡(jiǎn)單、含糊，答語(yǔ)延長(zhǎng)時(shí)間。,臨床表現(xiàn)（三）,情感障礙情感淡漠情感倒錯(cuò),臨床表現(xiàn)（四）,意志與行為障礙意志減退或缺乏：活動(dòng)減少，對(duì)前途不關(guān)心，無(wú)法堅(jiān)持學(xué)習(xí)、工作，不知料理衛(wèi)生

36、。不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮。緊張綜合征：緊張性木僵或緊張性興奮，為緊張型的典型表現(xiàn)。,主要分型,,特殊類型,未分化型： 無(wú)法歸入上述分型，具備一種以上亞型特點(diǎn)，沒有明顯分組特征。殘留型： 過(guò)去符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年一直未完全緩解，但殘留個(gè)別陽(yáng)性癥狀或個(gè)別陰性癥狀。衰退型： 符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病期多在3年以上，但最近1年以陰性癥狀為主，社會(huì)功能嚴(yán)重受損，成為精神殘疾。精神分裂癥后抑郁：

37、 精神癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁癥狀（組成部分、心理反應(yīng)、藥物所致）。,二、妄想性精神障礙,概念 一組以妄想為突出臨床癥狀的精神病性障礙，病因不明。其特點(diǎn)為：妄想系統(tǒng)化，幻覺可有可無(wú)，且不系統(tǒng)。病程緩慢，不出現(xiàn)人格衰退或智能損傷，有一定的工作和適應(yīng)能力。,臨床表現(xiàn),起病多于30歲以后，女性多；進(jìn)展緩慢，不易覺察，人格保持完整，保持一定的社會(huì)功能；有一定性格基礎(chǔ)：固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強(qiáng)等；妄想系統(tǒng)、持久、

38、有一定現(xiàn)實(shí)性，包括被害、嫉妒、鐘情、夸大、疑病等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),以妄想為主要癥狀，內(nèi)容固定，有一定的現(xiàn)實(shí)性，表現(xiàn)為被害、嫉妒、疑病或鐘情等內(nèi)容。社會(huì)功能受損。病程持續(xù)3月以上。排除其他相關(guān)疾病。,鑒別診斷,精神神分裂癥： 偏執(zhí)性精神分裂癥患者的情感保持正常；不涉及妄想時(shí)，行為和言語(yǔ)正常。,三、急性短暫性精神障礙,共同特點(diǎn)在2周內(nèi)急性起??；以精神病性癥狀為主；起病前有相應(yīng)的心理因素；在2-3個(gè)月內(nèi)痊愈。常見疾?。?

39、 分裂樣精神病、妄想陣發(fā)、旅途精神病等。,第二單元 心境障礙,CCMD-3定義:以顯著而持久的情緒障礙為主要癥狀的精神障礙。以心境高楊或低落為基本臨床相，伴有相應(yīng)的思維和行為改變?？砂橛芯癫⌒园Y狀。有反復(fù)發(fā)作的趨向，間歇期大都精神活動(dòng)正常。少數(shù)病例可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)化為慢性。,一、雙相障礙,CCMD-3概念： 雙相障礙的臨床特點(diǎn)是反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境活動(dòng)水平明顯紊亂發(fā)作，有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動(dòng)增多（躁狂或輕

40、躁狂），有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動(dòng)減少（抑郁）。 發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。,表現(xiàn)形式,雙相Ⅰ型：以躁狂為主，躁狂發(fā)作明顯且反復(fù)發(fā)作，抑郁發(fā)作癥狀較輕。雙相Ⅱ型：以抑郁為主，與輕度躁狂交替出現(xiàn)，輕度躁狂的時(shí)間持續(xù)較短，一般一周左右。混合型：快速轉(zhuǎn)換型：精神病性：,診斷標(biāo)準(zhǔn),目前發(fā)作以躁狂和抑郁癥狀混合或交替為特征，至少持續(xù)兩周躁狂或抑郁癥狀或混合發(fā)作。以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)或抑郁標(biāo)準(zhǔn)。,二、躁狂發(fā)

41、作,概念： 躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。 病情輕者社會(huì)功能無(wú)損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。,癥狀特點(diǎn)和發(fā)作形式,臨床表現(xiàn)：情緒高漲思維奔逸精神運(yùn)動(dòng)性興奮（活動(dòng)增多、夸大自尊、話語(yǔ)增多、睡眠減少、性欲亢進(jìn)）發(fā)作形式： 輕躁狂、無(wú)精神病性躁狂、有精神病性躁狂、復(fù)發(fā)性躁狂。,診斷標(biāo)準(zhǔn),【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 以情感高漲或易激

42、惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（或僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）：注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；語(yǔ)量增多；思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等）、聯(lián)想加快或意念漂浮的體驗(yàn)。自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大。精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜、或不斷改變計(jì)劃或活動(dòng)。魯莽行為；睡眠需要減少；性欲亢進(jìn)。,,【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，活給別人造成危險(xiǎn)或不良后果?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】 1.符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周； 2.可存在某

43、些分裂癥癥狀，但不符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周.【排除標(biāo)準(zhǔn)】 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非精神活性物質(zhì)所致躁狂?！菊f(shuō)明】 本躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用于單次發(fā)作的診斷。,三、抑郁發(fā)作,概念： 抑郁發(fā)作以心境低落為主，與處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛若絕，甚至發(fā)生木僵。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。 某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。,癥狀特點(diǎn)和發(fā)作類

44、型,臨床癥狀：情緒低落：沮喪、壓抑、痛苦。思維遲緩：活動(dòng)減少或遲緩：人際交往減少、活動(dòng)興趣減低、疲乏無(wú)力、易哭泣。其他：體重明顯增加或減輕；睡眠模式改變；增加或失眠；無(wú)能感、悲觀、自責(zé)、內(nèi)疚、厭世或自殺。發(fā)作形式：輕型抑郁癥、無(wú)精神病性癥狀抑郁癥、復(fù)發(fā)性抑郁癥。,,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：興趣喪失、無(wú)愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困

45、難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；性欲減退。,診斷標(biāo)準(zhǔn),,【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。可存在某些分裂癥癥狀，但不符合分裂癥診斷。若同時(shí)符合分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非精神活性物質(zhì)所致抑郁

46、。【說(shuō)明】 本抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用單次發(fā)作的診斷。,四、持續(xù)性心境障礙,特點(diǎn) 持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達(dá)到輕度抑郁。發(fā)作形式： 環(huán)性心境障礙、（反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落）、惡劣心境（持續(xù)出現(xiàn)心境低落）、混合狀態(tài)（躁狂和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)）。,本書關(guān)于雙相情感障礙的診斷要點(diǎn),躁狂發(fā)作： 精力或活動(dòng)增加 心境高漲或易激惹

47、言語(yǔ)加快 失去控制 睡眠需求減少 自高自大 患者注意力容易轉(zhuǎn)移抑郁發(fā)作： 心境低落或悲傷 興趣或快感缺失相關(guān)癥狀： 睡眠紊亂 注意力集中困難 自罪或自我貶低 食欲紊亂 疲乏或精力減退 自殺觀念或行為,有些“神經(jīng)癥”的癥狀之間可能重疊或交叉，其診斷按“神

48、經(jīng)癥”的診斷原則進(jìn)行。對(duì)“重性精神病”不必做出詳盡的分類診斷，及早轉(zhuǎn)診更為重要。以往對(duì)藥物治療的反應(yīng)可協(xié)助確定診斷。,注意事項(xiàng),概念:神經(jīng)癥是一組表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病或神經(jīng)衰弱癥狀的一組精神障礙。,第三單元 神經(jīng)癥,神經(jīng)癥的特點(diǎn),意識(shí)的心理沖突：精神痛苦：持久性：妨礙心理功能和社會(huì)功能沒有任何器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ),神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法,心理沖突評(píng)分： (1)病程（3分）： 1分：病程三個(gè)月一年

49、 (2) 精神痛苦程度（3分）：1分：病人自己可以主動(dòng)設(shè)法擺脫。2分：需借助別人的幫助或處境的改變才能擺脫。3分：即使別人的安慰開導(dǎo)，或娛樂(lè)，或異地休閑也無(wú)濟(jì)于事。 (3)社會(huì)功能（3分）： 1分-輕微社會(huì)功能受損：2分-中度社會(huì)功能受損；3分-重度社會(huì)功能受損。心理沖突劃界： 3分心理問(wèn)題；4-6分可疑病例；≥6分神經(jīng)癥,常見癥狀（1）,腦功能失調(diào)癥狀:易興奮、易疲勞。特點(diǎn)：浮想連翩或回憶增多、

50、不隨意注意增強(qiáng)、感受閾值降低。精力下降，疲勞感增加；主動(dòng)注意減弱且不能持久；丟三忘四，效率降低。情緒癥狀：抑郁：程度較輕、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、藥物反應(yīng)較差、合并其他癥狀焦慮：持續(xù)性、發(fā)作性?？謶郑簩?duì)某種客觀刺激產(chǎn)生的一種不合理的恐懼。易激惹：是情緒啟動(dòng)和自控能力雙重降低的結(jié)果。表現(xiàn)為易發(fā)怒易、傷感、憤怒、委屈、憤慨等。,常見癥狀（2）,強(qiáng)迫癥狀：強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫行為。疑病癥狀：過(guò)分關(guān)注健康和功能，懷疑患病；解釋和客觀

51、檢查不能消除觀念；伴有感覺過(guò)敏，內(nèi)感性不適。軀體不適：慢性疼痛：呈持續(xù)性或波動(dòng)性；發(fā)生頻率與心理壓力或神經(jīng)癥癥狀有關(guān)。植物神經(jīng)癥狀群：不同神經(jīng)癥的癥狀有差別。,常見癥狀（3）,頭昏睡眠障礙性功能障礙,,神經(jīng)癥的分類,焦慮障礙強(qiáng)迫癥恐懼癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱,神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列1項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀。

52、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)就診。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：排出器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非精神活性物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙。如精神分裂癥，偏執(zhí)行精神病，其他心理障礙。,神經(jīng)癥案例（P4）,案例1：診斷：神經(jīng)癥案例2：診斷：神經(jīng)癥,CCMD-3概念一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼

53、發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。,(一)恐懼性神經(jīng)癥,1.符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2.以恐懼為主,需符合以下4項(xiàng): ①對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼,恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱; ②發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀; ③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為; ④知道恐懼過(guò)分、不合理，或不必要，但無(wú)法控制。 3.對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀； 4.

54、排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,A.場(chǎng)所恐懼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗場(chǎng)所、擁擠的場(chǎng)所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過(guò)分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒有即刻能用的出口；（3）排除其他恐懼障礙。,B. 社交恐懼癥（社會(huì)焦慮恐懼癥）診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合（如在公共場(chǎng)合進(jìn)食或說(shuō)話、聚

55、會(huì)、開會(huì)或怕自己作出一些難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場(chǎng)合與人接觸、怕與他人目光對(duì)視，或怕在與人群相對(duì)時(shí)被人審視等）； （3）常伴有自我評(píng)價(jià)低,或害怕批評(píng)； （4）排除其他恐懼障礙。,C.特定的恐懼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；（3）排除其他恐懼障礙。,D.本書

56、所述恐懼癥的臨床表現(xiàn)特征：（1）害怕與處境不相稱。（2）病人感到很痛苦，往往伴有顯著的植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。（3）對(duì)所怕處境的回避，直接造成社會(huì)功能損害。,社交恐怖懼的病例討論（參考P12，例3） 某女，23歲，未婚，。因與人交往時(shí)緊張，局促不安三年，羞見生人，回避社交一年求治……,概念： 是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的,凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能

57、亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。,(二)焦慮性神經(jīng)癥,診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀： 焦慮癥狀是原發(fā)癥狀。時(shí)間： 驚恐障礙一月內(nèi)發(fā)作3次以上，或首次發(fā)作后害怕再次發(fā)作持續(xù)1月以上。 廣泛性焦慮持續(xù)時(shí)間6月以上。排除: 軀體疾病、精神疾病所致，興奮藥物過(guò)量或藥物依賴戒斷后伴發(fā)焦慮。,A.驚恐障礙 是一種以

58、反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。 驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 （1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)： ①發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)； ②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀； ③

59、發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)； ④發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】 （1）排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作

60、； （2）排除身體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。,B.廣泛性焦慮障礙 概念： 指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 （1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)： ①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容

61、的恐懼或提心吊擔(dān)； ②伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。,診斷標(biāo)準(zhǔn),【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】 （1）排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮； （2）排除興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥、或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮

62、。,C.本書所述的焦慮癥臨床表現(xiàn)特征：?。?）焦慮的情緒體驗(yàn)。 （2）焦慮的身體表現(xiàn)（運(yùn)動(dòng)性不安和植物性神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙）。,焦慮性神經(jīng)癥病例討論（參考P14）： 羅某，女，35歲，已婚，保育員，因緊張、煩躁、坐立不安、心悸、氣急、怕死10月余，伴發(fā)作性驚恐不安、心慌、心跳加快、呼吸急促窒息或頻死感急診入院……,概念： 一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮

63、和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。,(三)強(qiáng)迫性神經(jīng)癥,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 1.符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)。 ①以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等； ②以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核

64、對(duì)、檢查，或詢問(wèn)等。 ③上述的混合形式。,診斷標(biāo)準(zhǔn),2.病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的； 3.強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。,【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 社會(huì)功能受損。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 符合癥狀至少已3個(gè)月。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】 （1）排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等； （2）排除腦器質(zhì)

65、性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。,本書對(duì)強(qiáng)迫癥的特征的描述： 因?yàn)樽晕覐?qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫而造成精神痛苦。,強(qiáng)迫癥病例討論（參考P15） 張某，男，19歲，漢族，高中文化，在校學(xué)生。因做事反復(fù)思考，猶豫不決，自知不必想的事仍反復(fù)想，不該做的事想去做，因而痛苦緊張3年，前來(lái)就診……,概念: 一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥,以精神易興奮卻又易疲勞為特征,表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠

66、障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分。多緩慢起病，就診時(shí)往往已有數(shù)月的病程，并可追溯導(dǎo)致長(zhǎng)期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無(wú)明顯原因者。病程持續(xù)或時(shí)輕時(shí)重。 神經(jīng)衰弱的概念經(jīng)歷了一系列變遷,（四）神經(jīng)衰弱,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 （1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注

67、意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經(jīng)過(guò)休息或娛樂(lè)不能恢復(fù)，并至少有下列2項(xiàng)：,診斷標(biāo)準(zhǔn),①情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現(xiàn)實(shí)生活中的各種矛盾有關(guān)，感到困難重重，難以應(yīng)付。可有焦慮或抑郁，但不占主導(dǎo)地位； ②興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯(lián)想增多，主要是對(duì)指向性思維感到費(fèi)力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無(wú)言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)增多。有時(shí)對(duì)聲光很敏感。,③肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭

68、痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈； ④睡眠障礙，如入睡困難、多夢(mèng)、醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂； ⑤其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽(yáng)痿、早泄或月經(jīng)紊亂等。,【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會(huì)功能，為此感到痛苦或主動(dòng)求治。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】 （1）排除以上任何一種神經(jīng)癥