左洛復(fù)用于軀體疾病伴抑郁的治療

1、左洛復(fù)用于軀體疾病伴抑郁的治療,軀體疾病伴抑郁是2014年APA關(guān)注的話題,2,本次APA有多個關(guān)于軀體疾病伴抑郁的話題，主要涉及：糖尿病伴抑郁心血管疾病伴抑郁帕金森病伴抑郁,,抑郁可發(fā)生在卒中的各個階段,51項研究Meta分析結(jié)果2,有研究顯示，卒中入院后1-2周伴發(fā)抑郁的患者比例可高達(dá)41%1,(卒中后1個月內(nèi)),(卒中后1-6個月),(卒中后6個月以上),1、Spalletta G, et al. J Neurol. 200

2、2; 249(11):1541–15512、Hackett ML, et al. Stroke. 2005; 36(6): 1330-1340,1977-2002年期間發(fā)表于96種期刊中的51項臨床研究的Meta分析分析結(jié)果顯示，在卒中后1個月內(nèi)、1-6個月以及6個月以上，抑郁的發(fā)生率分別為32%、34%和34%,,睡眠障礙1,焦慮、易怒1,悲傷、哭泣1,2,注意力難以集中，記憶力下降1,自殺觀念和行為1,1、Klinedinst

3、 NJ,et.al. J Neurosci Nurs. 2012; 44(2): 72-812、Zavoreo I, et.al. Acta Clin Croat. 2009; 48(3): 329-33,卒中后抑郁的臨床表現(xiàn),興趣減退1,,*,卒中后抑郁患者日常生活活動能力顯著受損,Robert G, et al. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress.

4、 Chapter 81: Depression and the Medically Ill. 1179-1185,一項對25例卒中后抑郁患者和38例卒中后無抑郁患者的2年隨訪研究研究結(jié)果顯示，卒中后抑郁患者的日常生活活動能力的恢復(fù)顯著低于無抑郁患者,*P<0.01,JHFI：Johns Hopkins Functioning Inventory，約翰霍普金斯功能量表，用于評估日常生活活動能力,,卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能

5、力,BI: 巴氏指數(shù)，用于評估患者個人日常生活自理能力。評分范圍0-100，0分代表患者在生活自理和活動方面完全依賴他人，100分代表患者個人生活完全自理,一項前瞻性長期研究，評估卒中后抑郁與卒中患者生活自理能力之間的關(guān)系，研究納入醫(yī)院卒中單元中卒中患者181例研究結(jié)果顯示，卒中患者的個人日常生活自理能力與卒中后抑郁顯著相關(guān),Brown C, et al. Acta Neurol Scand. 2011; 1-7.,患者出院后2

6、77;1周(n=181),卒中后3±0.5個月(n=123),卒中后12±1個月(n=146),*,*,*P≤0.05,BI評分,卒中后抑郁與卒中患者生活自理能力的關(guān)系,,抑郁增加卒中患者的死亡風(fēng)險,一項84例卒中患者參與的為期15個月的隨訪研究，評估卒中后抑郁對死亡率的影響研究結(jié)果顯示，卒中后抑郁患者的死亡率隨著抑郁程度的加重而增加,Morris PL, et, al. Aust N Z J Psychiatry

7、. 1993; 27(3): 443-449,死亡率(%),卒中后抑郁與死亡率的關(guān)系,卒中后抑郁早期治療軀體功能改善程度,J Nerv and Ment Dis. 2003; 191(10): 645-652,,一項為期24個月的臨床研究，入選62例卒中抑郁患者，對比早期(卒中1個月內(nèi))和晚期(卒中1個月后)抗抑郁治療對卒中患者軀體功能的改善程度研究結(jié)果顯示，早期治療組患者的軀體功能改善程度優(yōu)于晚期治療組，并在2年的隨訪中療效持續(xù)，而

8、晚期治療組在隨訪1年左右開始出現(xiàn)惡化,FIM：功能獨立量表，評估患者日常生活能力,基線,3個月,早期(卒中1個月內(nèi)),24個月,晚期(卒中1個月后),FIM分值,時間(月),12個月,,,,,,早期和晚期抗抑郁治療的對比研究,,2010版APA指南：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)，選用抗抑郁劑主要取決于預(yù)期的藥物副反應(yīng)、安全性、患者對藥物副反應(yīng)的耐受性及藥理學(xué)特點,循證證據(jù)顯示：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)選用抗抑郁劑主要取決于預(yù)期的藥物

9、副反應(yīng)、安全性、患者對藥物副反應(yīng)的耐受性及藥理學(xué)特點(如：半衰期、對P450酶的作用、其他藥物相互作用)等選擇抗抑郁劑應(yīng)考慮患者的軀體狀況,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010,,,治療卒中后抑郁時， 需要考慮抗抑郁劑與抗凝劑(抗血小板)之間的相互作用,治療發(fā)生在卒中后的抑郁癥狀時，需考慮抗抑郁劑

10、與抗凝劑(包括抗血小板藥物)之間的相互作用,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010,,,抑郁合并軀體疾病及老年患者用藥，需注意藥物相互作用,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder

11、. 2010,老年人用藥需注意藥物相互作用及不良反應(yīng)識別老年患者軀體狀況非常重要，關(guān)系到對抗抑郁藥物的選擇老年患者可能對部分不良反應(yīng)較敏感(如低血壓、抗膽堿能作用),抑郁合并軀體疾病需注意藥物相互作用認(rèn)識及確認(rèn)患者的軀體情況與抑郁之間的相互作用非常重要臨床評估應(yīng)考慮抗抑郁藥物及治療軀體疾病的藥物之間任何可能的相互作用,,常用抗抑郁藥物對P450酶的影響,抗抑郁藥對CYP(450)異構(gòu)酶的抑制作用,0=可忽略不計；+輕度影響；++

12、中度影響；+++ 重度影響,Rene Schellander, et al. Pharmacology 2010; 86(4): 203–215,CYP450酶是藥物代謝重要的環(huán)節(jié)，對P450酶的抑制作用將影響藥物相互作用,,一項病例對照研究，從美國5個州(加利福尼亞、弗羅里達(dá)、紐約、俄亥俄州及賓夕凡尼亞州)的醫(yī)療保險及醫(yī)療補(bǔ)助中心取得1999年至2005年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，納入430455例華法林服用者，評估使用抗抑郁劑是否增加華法林服

13、用者因胃腸道出血住院的風(fēng)險,0.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3 3.4,,,,,,,,,,,,,華法林服用者起始應(yīng)用抗抑郁劑與胃腸道出血住院風(fēng)險的相關(guān)性(校正后),,,,有研究顯示，舍曲林對心內(nèi)科常用藥華法林的胃腸道出血風(fēng)險影響相對小,Schelleman H, et al. PLoS One. 2011; 6(6): e21447,第一次處方(0-29天),,,結(jié)果顯示，起始使

14、用米氮平、西酞普蘭、帕羅西汀、阿米替林和氟西汀增加華法林使用者的消化道出血風(fēng)險, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。排除護(hù)理院的患者后，起始使用艾司西酞普蘭與胃腸道出血住院的風(fēng)險相關(guān)性也有了統(tǒng)計學(xué)意義,,,華法林服用者起始應(yīng)用抗抑郁劑與胃腸道出血住院風(fēng)險的相關(guān)性(排除護(hù)理院患者),0.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3 3.4 3.8 4.2,,,,,,,,,,,,,,,,第一次處方(0-29天),,,,,,,,,,,

15、,,,,舍曲林可做為卒中后抑郁患者的佳選,Lynne Turner-Stokes, et al. Clin Rehabil. 2002; 16(3): 248-260,有關(guān)卒中后抑郁治療的證據(jù)回顧發(fā)現(xiàn)：,由于舍曲林鎮(zhèn)靜作用小，而且與華法林沒有相互作用的報道，理論上可作為治療卒中后抑郁的佳選之一,舍曲林可改善卒中后抑郁,HAMD量表：漢密爾頓抑郁評分量表 MESSS量表：改良愛丁堡-斯堪的那維亞卒中量表,朱喜紅. 中國臨床康復(fù).

16、 2004; 8(18): 3641,一項探討舍曲林治療卒中后抑郁的療效及對神經(jīng)功能康復(fù)作用的研究，共納入68例卒中后抑郁患者，對照組采用常規(guī)治療，舍曲林組采用常規(guī)治療加左洛復(fù)® 50mg/d治療，治療8周研究結(jié)果顯示，舍曲林可改善卒中后抑郁，舍曲林組MESSS量表評分的改善優(yōu)于對照組(MESSS量表評估患者神經(jīng)功能的缺損程度，分值減低表明患者的神經(jīng)功能有所恢復(fù)),,舍曲林有效治療卒中后抑郁,舍曲林組治療4周、8周及12周

17、后，與治療前比較，*P<0.05、**P<0.01;舍曲林組治療4周、8周及12周后，與對照組比較，#P<0.05、##P<0.01,Zung：抑郁自評量表 ADL：日常生活能力量表,謝瑞滿, 等. 中國臨床神經(jīng)科學(xué). 2005; 13(3): 294-297,一項為期5個月、探討舍曲林治療老年卒中后抑郁療效和對卒中康復(fù)影響的研究，共納入老年卒中后抑郁患者130例，隨機(jī)分為對照組和舍曲林組，對照組采用常規(guī)治

18、療(腦出血患者應(yīng)用腦復(fù)康、銀杏葉和維生素E治療，腦梗死患者給予尼莫地平、銀杏葉和維生素E治療)，舍曲林組除常規(guī)治療外加服左洛復(fù)® 50mg/d，治療12周研究結(jié)果顯示：舍曲林治療老年卒中后抑郁有效，患者ADL量表的改善情況顯著優(yōu)于對照組，P<0.05(ADL量表評分提高，表明患者的日常生活能力改善),Zung量表評分,治療前,4周后,8周后,12周后,*#,*#,**##,對照組,ADL量表評分,治療前,4周后,8周后

19、,12周后,*#,*#,**#,左洛復(fù)®組,舍曲林組改善卒中后抑郁的療效優(yōu)于對照組,日常生活能力變化,,,舍曲林可改善抑郁患者認(rèn)知功能,Newhouse PA, et al. J Clin Psychiatry. 2000; 61(8): 559-568,數(shù)字符號替換試驗：包含視覺跟蹤、編碼和運動能力評分研究，用于測試認(rèn)知功能水平,0,2,8,10,12,雙盲治療時間(周),評分相較于基線平均變化值,舍曲林50-100mg/

20、d(n=117),氟西汀 20-40 mg/d (n=119),P=0.019,*,**,P=0.037,4,6,數(shù)字符號替換試驗*中患者評分相較于基線的變化,一項為期12周的隨機(jī)、雙盲、舍曲林與氟西汀治療門診老年抑郁患者的對照研究研究結(jié)果顯示，在第6周和第12周，舍曲林組數(shù)字符號替換試驗改善情況優(yōu)于氟西汀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,,,,Glassman, JAMA. 2002; 288(6): 701-709,舍曲林具有高等級的心血管安

21、全性循證證據(jù),研究方法隨機(jī)、雙盲、多中心研究，持續(xù)24周納入369例伴有急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛的抑郁癥患者大多數(shù)患者有2個以上心血管危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙)所有患者都接受了心血管藥物治療，兩個治療組平均合并用藥11種，其中包括5種心血管藥物(舍曲林組合用阿司匹林91％、他汀類85％、β受體阻斷劑78％、硝酸鹽類66％、ACEI 53%),研究結(jié)果主要終點：左室射血分?jǐn)?shù)舍曲林組與安慰劑組沒有統(tǒng)計學(xué)差異舍曲

22、林對其他心臟功能指標(biāo)的影響(心率、血壓、PR間期、QRS時間，QTc、VPC等) 與安慰劑沒有統(tǒng)計學(xué)差異舍曲林組的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生次數(shù)少于安慰劑組舍曲林組CGI-I有效率高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina(SADHART),ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；PR

23、：p-r間期；QRS：QRS 波；QTc：QT間期； VPC：室性早搏復(fù)合波；CGI-I：臨床總體印象改善量表,抑郁是原發(fā)性帕金森病(IPD)最常見的精神疾病共病,19,Hale Yapici-Eser, et al. DETERMINANTS AND NEUROANATOMICAL CORRELATES OF MAJOR DEPRESSION THAT IS COMORBID WITH PARKINSON’S DISEASE. APA

24、 2014 poster. NO.21,PD患者較健康者具有明顯的抑郁癥狀,20,Perspectives on the Neuropsychiatry of Parkinson's Disease. Slides present at APA, 2014.,對5-HT、DA、NE三種通路的抑制均可顯著改善帕金森伴抑郁患者的抑郁癥狀,21,5-HT通路抑制劑治療帕金森伴抑郁患者,周,HAMD評分變化均值,安慰劑帕羅西汀文拉

25、法辛,抑郁對心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及結(jié)局均有影響,22,Depression in Cardiac Patients. Slides present at APA, 2014.,AHA指出：舍曲林是冠心病患者的一線抗抑郁藥之一,舍曲林和西酞普蘭對冠心病患者是安全的，且能有效治療中度、重度或復(fù)發(fā)性抑郁癥舍曲林和西酞普蘭是冠心病患者的一線抗抑郁治療藥物,23,Circulation. 2008;118:1768-1775.,中國指南

26、推薦：舍曲林治療心血管疾病伴抑郁安全性良好,24,抑郁障礙防治指南. 2006,中國《抑郁障礙防治指南》指出：心血管疾病伴嚴(yán)重抑郁患者需進(jìn)行藥物治療在選擇藥物治療方面，SSRIs、SNRIs及NaSSAs治療心血管疾病伴有的抑郁障礙較為安全的，尤其是SSRIs中的舍曲林,舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的胸悶、失眠、疲乏、情緒低落和抑郁癥狀,25,李振寧. 實用心腦肺血管疾病雜志;2011;19(5):781-2.,研究納入

27、84例伴有抑郁癥的老年冠心病患者，隨機(jī)分為舍曲林治療組(口服50-100mg/d)和常規(guī)治療組，各42例，治療6周,舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的心電圖結(jié)果,26,李振寧. 實用心腦肺血管疾病雜志;2011;19(5):781-2.,研究納入84例伴有抑郁癥的老年冠心病患者，隨機(jī)分為舍曲林治療組(口服50-100mg/d)和常規(guī)治療組，各42例，治療6周,,Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288

28、(6): 701-9.,ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；PR：p-r間期；QRS：QRS 波；QTc：QT間期； VPC：室性早搏復(fù)合波；CGI-I：臨床總體印象改善量表; *STDHART: Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. 舍曲林治療急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁,舍曲林具有高等級的心血管安全

29、性循證證據(jù)(SADHART*研究),研究方法隨機(jī)、雙盲、多中心研究，持續(xù)24周納入369例伴有急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛的抑郁癥患者大多數(shù)患者有2個以上心血管危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙)所有患者都接受了心血管藥物治療，兩個治療組平均合并用藥11種，其中包括5種心血管藥物(舍曲林組合用阿司匹林91％、他汀類85％、β受體阻斷劑78％、硝酸鹽類66％、ACEI 53%)舍曲林平均劑量：68.8 ±40.1m

30、g/d,研究結(jié)果主要終點：左室射血分?jǐn)?shù)的變化左洛復(fù)®組與安慰劑組沒有統(tǒng)計學(xué)差異舍曲林對其他心臟功能指標(biāo)的影響(心率、血壓、PR間期、QRS時間，QTc、VPC等) 與安慰劑沒有統(tǒng)計學(xué)差異舍曲林組的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生次數(shù)少于安慰劑組舍曲林組CGI-I有效率高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,27,,舍曲林治療ACS伴抑郁患者顯著降低血小板/內(nèi)皮細(xì)胞的活化，具有潛在的抗血小板和內(nèi)皮保護(hù)功能,28,Serebruany VL

31、, et al. Circulation. 2003 Aug 26;108(8):939-44.,SADHART研究的血小板亞組研究， 64例住院期間確診ACS(急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛)伴抑郁的患者隨機(jī)分為舍曲林或安慰劑組，研究中允許患者使用抗凝藥、阿司匹林、ADP受體抑制劑，在基線、第6周和16周測定血小板/內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物的水平。結(jié)果顯示，舍曲林治療16周較安慰劑顯著減少血小板/內(nèi)皮相關(guān)的生物標(biāo)志物β-TG和E-選擇素的釋放,ACS合

32、并抑郁患者支架置入術(shù)后應(yīng)用舍曲林顯著降低患者的心血管事件，且不影響冠脈支架再狹窄發(fā)生率,29,劉新兵, 等.實用診斷與治療雜志;2007;21(7):507-509,研究納入急性冠狀動脈綜合征合并抑郁并接受支架置入的患者115例，隨機(jī)分為兩組， 一組在基礎(chǔ)治療上加用舍曲林進(jìn)行干預(yù)作為治療組，另一組為基礎(chǔ)治療組作為對照組,舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的抑郁情緒,30,成靜, 等. 中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué);2007;16(6):

33、500-501,研究納入老年高血壓患者115例，均口服硝苯地平，非抑郁患者為C組，抑郁患者隨機(jī)分為A、B組，其中A組患者加服舍曲林片,舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的降壓療效,31,成靜, 等. 中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué);2007;16(6):500-501,研究納入老年高血壓患者115例，均口服硝苯地平，非抑郁患者為C組，抑郁患者隨機(jī)分為A、B組，其中A組患者加服舍曲林片,有研究顯示，舍曲林對QT間期影響相對小,Castro V

34、M, et al. BMJ. 2013; 346: f288,△: 美沙酮是已知會引起QT間期延長的類阿片物質(zhì)，納入以檢驗分析的敏感性,一項納入38,397例在1990年2月-2011年8月期間處方過抗抑郁劑或美沙酮△的成年患者的電子數(shù)據(jù)研究，對處方抗抑郁劑后14-90天心電圖記錄的校正QT間期與劑量的關(guān)系進(jìn)行分析,結(jié)果顯示：西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(P<0.01)艾司西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(P<

35、;0.001)舍曲林未顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長,* 根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗的標(biāo)準(zhǔn))，劑量與QT間期顯著相關(guān)? 根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗的標(biāo)準(zhǔn))，指定劑量的QT間期與前一個劑量QT間期之間有顯著性差異,32,,,有研究顯示，舍曲林對P450酶影響小，藥物相互作用相對少,0 =可忽略不計；+ 輕度影響；++ 中度影響；+++ 重度影響,Schellander R, et al. Ph

36、armacology. 2010; 86(4): 203-215.,,一項病例對照研究，從美國5個州(加利福尼亞、弗羅里達(dá)、紐約、俄亥俄州及賓夕凡尼亞州)的醫(yī)療保險及醫(yī)療補(bǔ)助中心取得1999年至2005年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，納入430455例華法林服用者，評估使用抗抑郁劑是否增加華法林服用者因胃腸道出血住院的風(fēng)險,0.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3 3.4,,,,,,,,,,,,,華法林

37、服用者起始應(yīng)用抗抑郁劑與胃腸道出血住院風(fēng)險的相關(guān)性(校正后),,,,有研究顯示，舍曲林對心內(nèi)科常用藥華法林的胃腸道出血風(fēng)險影響相對小,Schelleman H, et al. PLoS One. 2011; 6(6): e21447,第一次處方(0-29天),,,結(jié)果顯示，起始使用米氮平、西酞普蘭、帕羅西汀、阿米替林和氟西汀增加華法林使用者的消化道出血風(fēng)險, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。排除護(hù)理院的患者后，起始使用艾司西酞普蘭與胃腸道出血住