血栓與止血檢測的臨床應(yīng)用和質(zhì)量控制

1、1,血栓與止血檢測的臨床應(yīng)用和質(zhì)量控制,,2,血栓與止血是近十年迅速發(fā)展的新興邊源學(xué)科，涉及臨床各科各種疾?。?心梗；腦梗塞；重癥肝炎；血友?。?血管性血友病(VWD); 深靜脈血栓(DVT)； DIC;抗磷脂血栓綜合征等。,前 言,3,發(fā)達國家，血栓與止血的檢測已作為常規(guī)廣泛應(yīng)用于臨床我國主要工作還限于血液病范疇，主要的死亡原因-腦卒中和心肌梗塞的有關(guān)檢測與研究還很少臨床上，無論是出血性疾病(如各種凝

2、血因子的先天或獲得性缺乏，DIC)或血栓性疾病(如心梗，中風(fēng)，DVT)，以及纖溶(原發(fā)或繼發(fā))的診斷與療效觀察，目前內(nèi)外各科廣泛采用的抗凝與溶栓治療，都離不開實驗室的檢測,4,目錄,1、血栓與止血檢查的臨床應(yīng)用2、血栓與止血檢查的質(zhì)量控制,5,1、術(shù)前必查項目：凝血常規(guī)項目,凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（APTT）纖維蛋白原水平（Fib）凝血酶時間（TT）,6,凝血途徑,XII,XIIa,XI,IX,XIa,X

3、a,TF,II,X,,IIa,,,,,,,IXa,VIIa,VIIIa,Va,,,,Ca,VII,,,,,Ca,Ca,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)源性,外源性,共同途徑,7,ThromboplastinCa++,VII VIIa X

4、 Xa + V II IIa I fibrin,,,,,,,,,PT 對于因子 II, V, VII, X 敏感但是 I < 0.8 g/l*,* N: 2 - 4 g/l,凝血酶原時間（PT）,8,PT延長 先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，DIC，V

5、itk缺乏癥，肝臟疾病，抗凝劑使用后 PT縮短 高凝狀態(tài)，血栓性疾病,凝血酶原時間（PT）,9,活化部分凝血活酶時間(APTT),XII XIIa XI XIa IX IXa + VIII

6、 X Xa + V II IIa I fibrin,,,,,,,,,,Activator,,APTT 對于因子XII, XI, IX, VIII,X, V, II

7、敏感， 但是因子I < 0.8 g/l,,,10,APTT延長 血友病，部分血管性血友病，肝臟疾病，阻塞性黃疸，新生兒出血癥，吸收不良綜合征,口服抗凝劑等 APTT縮短 DIC高凝期，血栓性疾病等,活化部分凝血活酶時間（APTT）,11,正常凝血反應(yīng)的最終結(jié)果為纖維蛋白原反應(yīng)生成纖維蛋白，所以，纖維蛋白原的檢測也十分重要。,纖維蛋白原（Fib）,12,Fib減少 先天性低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療、DIC等

8、 Fib增高 感染毒血癥、肺結(jié)核及長期的局部炎癥等；無菌性炎癥、腎炎、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤等；其它如放射治療、月經(jīng)期或妊娠期。,纖維蛋白原（Fib）,13,凝血酶時間（TT）,TT延長 低纖維蛋白原血癥或異常纖維蛋白原血癥，體內(nèi)存在類肝素樣物質(zhì)及肝素抗凝治療等。,14,術(shù)前凝血試驗的重要意義,目的：確定患者是否有止血功能缺陷 (尤其是輕微止血異常)必要性：檢出有出血傾向的患者，尤其是輕型，亞臨床型凝血因子缺乏(先天或后天

9、)。給予替代或?qū)ΠY治療，防止術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)后傷口愈合差結(jié)論：術(shù)前凝血象檢查具有非常重要的臨床意義，是預(yù)防手術(shù)出血，保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟,15,術(shù)前常規(guī)檢查（出血危險過篩試驗）,血小板計數(shù)（Plt） 凝血酶原時間（PT） 活化部分凝血活酶時間（APTT） 纖維蛋白原水平（Fib） 凝血酶時間（TT）,16,血液科：血友病、血管性血友病心內(nèi)科：心梗、溶栓和抗凝治療神經(jīng)內(nèi)科：腦梗塞、溶栓治療傳染科：重癥肝

10、炎外科：DVT、DIC、器官移植、FXIII缺乏(傷口不愈合),VK因子缺乏(肝膽疾病)婦產(chǎn)科：DIC、反復(fù)流產(chǎn)、骨科--血友病(骨關(guān)節(jié)病變)，易誤診,2、血栓與止血實驗室檢查,17,血栓與止血實驗室檢查,1.常規(guī)功能篩選：PT、APTT、FIB、TT、PLT、BT2.肝素治療監(jiān)測：APTT、AT-III、TT、Anti-XaC（抗活化X因子）、肝素、低分子量肝素定量分析3 .口服抗凝藥監(jiān)測：PT、INR 4.溶栓治療監(jiān)測：

11、 一級 : TT、PT、FIB； 二級 : D-dimer、FDP 、 a2-AP（抗纖溶酶）、PAI-1（纖溶酶原激活抑制物）、PLG（纖溶酶原）、t-PA（組織纖溶酶原激活物）5. DIC診斷：D-dimer、FDP、AT-III、PT、APTT、FIB6.凝血因子：F--II，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII、vWF7.易拴癥： PS、PC、APCR（

12、活化蛋白C抵抗）、AT-III…..,一期止血缺陷的篩查試驗（血管壁及血小板缺陷）,常用BPC和出血時間（BT):1、BT延長、BPC正常，常見于vWD，血小板無力癥，低（無）Fib血癥。2、 BT延長、BPC減少，血小板減少癥。3、 BT延長、BPC增多，血小板增多癥。4、 BT正常、BPC正常，見于血管性紫癜。,19,二 期 止 血 缺 陷 篩 選 試 驗 （凝血因子和抗凝血因子缺陷）,,有出血癥狀,,因子VII缺乏癥（先天性、獲

13、得性）,,內(nèi)源凝血途徑缺陷,,外源凝血途徑缺陷,,因子VIII、IX、XI缺乏癥 （先天性、獲得性）,,無出血癥狀,,因子XII、PK、HMWK缺乏癥 （先天性、獲得性）,,共同凝血途徑缺陷,,因子X、V、II、I 缺乏癥 （先天性、獲得性）,,因子XIII試驗,,因子XIII缺乏癥（先天性、獲得性）,20,１、APTT和PT都正?！?除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性因子ⅩⅢ缺乏癥。獲得性者常由于嚴(yán)重肝

14、病、惡性淋巴瘤、白血病、抗因子ⅩⅢ抗體、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血等引起,21,２、ＡＰＴＴ延長伴ＰＴ正常　 多數(shù)是由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如血友?。?、血友?。隆⒁蜃英狈ΠY；血循環(huán)中有抗因子ⅤⅢ、抗因子Ⅸ或抗因子Ⅺ抗體存在；ＤＩＣ時可見因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅸ減低；肝臟疾病時可見因子Ⅸ、Ⅺ減少，口服抗凝劑時可見因子Ⅸ減少等,22,３、ＡＰＴＴ正常伴ＰＴ延長　 多數(shù)是由于外源性凝

15、血途徑缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥，獲得性者常見于肝臟疾病、ＤＩＣ、血循環(huán)中有抗因子Ⅶ抗體存在和口服抗凝劑等,23,動態(tài)平衡,,,,,促凝抗纖溶,抗凝促纖溶,24,促凝物質(zhì)（1）各種凝血因子①內(nèi)源性：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ②外源性：Ⅲ(TF)、Ⅶ③共同途徑：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ（2）抗纖溶物質(zhì)①纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1） ②α2-抗纖溶酶(α2-AP)③凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）（3）蛋

16、白Z蛋白Z為一新發(fā)現(xiàn)的維生素K依賴性糖蛋白，通過介導(dǎo)凝血酶與內(nèi)皮細胞表面磷脂的結(jié)合而促進凝血作用。,25,抗凝物質(zhì) 三大抗凝系統(tǒng):蛋白C（PC）、蛋白S（PS）抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）組織因子途徑抑制物（TFPI）用以對易栓癥的診斷。,26,促纖溶物質(zhì)纖溶酶原（PLG）組織性纖溶酶原激活物（t-PA）,27,高凝狀態(tài)：（1）促凝活性增強：Fib、組織因子（TF）、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、蛋白Z、TAFI

17、（2）抗凝活性減弱： AT-Ⅲ、PC、PS（3）纖溶活性減弱： PLG （4）血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物：vWF、TM、sEPCR,28,臨床常見疾?。汗谛牟?、腦梗塞、糖尿病、DIC前期和早期、DVT、SLE、腎病、腫瘤、高脂血癥、炎癥等獲得性危險因素：手術(shù) 、制動、 抗磷脂抗體(APA)、妊娠、產(chǎn)后、避孕藥(口服)、激素等實驗室檢測：常規(guī)四項+AT-Ⅲ+vWF+凝血因子Ⅷ+PLG,29,纖溶降解產(chǎn)物：（1）D-Dimer

18、：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，>0.5μg/ml為陽性。,纖溶降解產(chǎn)物：,比較研究表明,免疫過濾膠體金法 和ELISA 檢測D-二聚體在診斷深靜脈血栓的陰性判斷上與靜脈造影法相比, 結(jié)果一致性與靈敏度接近100%。而膠乳法靈敏度僅為73%,結(jié)果一致性為78%。免疫過

19、濾膠體金法D-二聚體，是DVT早期診斷與陽性排除的重要工具。簡便、快速，節(jié)約費用。D-二聚體檢測對深靜脈血栓、肺栓塞的排除、DIC的診斷、抗凝和溶栓治療的監(jiān)測，以及預(yù)測動脈粥樣硬化發(fā)生、心肌梗死復(fù)發(fā)和術(shù)后血栓形成、惡性腫瘤早期轉(zhuǎn)移中的作用都具有非常重要的意義。,纖溶降解產(chǎn)物：,（2）FDP：纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，升高主要見于纖溶亢進、DIC、溶栓治療等。,32,33,34,3、抗凝療法的實驗室監(jiān)測,抗凝療法是一種阻止血液凝固，防止

20、血栓栓塞性疾病的有效處理方法。廣義而言，它包括以下兩方面的內(nèi)容： 1.為防止血栓所進行的藥物療法，如抗血凝療法和抗血小板療法等 2.若已形成血栓，則需進行溶栓治療。,35,主要內(nèi)容,肝素抗凝治療監(jiān)測 低分子量肝素抗凝治療監(jiān)測 口服抗凝劑治療監(jiān)測 溶栓治療監(jiān)測,36,一.肝素抗凝治療的監(jiān)測,1.抗凝血酶作用2.對因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的作用3.對血小板的作用4.其它,1.肝素抗凝的機理,37,38

21、,肝素治療的副作用,出血,血小板減少 其他并發(fā)癥,39,肝素治療的監(jiān)測,普通肝素監(jiān)測試驗APTT 監(jiān)測肝素的首選指標(biāo)。ATIII 為防止肝素抵抗，需要檢查有否抗凝血酶缺乏。肝素水平 抗因子Ⅹa活性測定，是具備國際標(biāo)準(zhǔn)化的特異性試驗。血小板計數(shù) 用來判斷任何肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,40,1. APTT測定：,41,２.抗凝血酶Ⅲ活性（ATⅢ：C）測定：,測試原理：發(fā)色底物法,ATⅢ+肝素

22、 〖ATⅢ-肝素〗 〖ATⅢ-肝素〗+ Ⅱa（已知過量） 〖ATⅢ-肝素- Ⅱ a〗+ Ⅱa（剩余） Ⅱa（剩余）+CBS pNA,,,,42,結(jié)果分析,43,３.血漿肝素濃度測定,ATⅢ-肝素復(fù)合物與過量的純化Ⅹa產(chǎn)生抑制反應(yīng)。 〖ATⅢ-肝素

23、〗+Ⅹa（過量） 〖ATⅢ-肝素-Ⅹa〗+Ⅹa （剩余）在底物血漿存在的情況下，加入磷脂和鈣離子，測量剩 余Ⅹa的凝固活性,測試原理:凝固法,44,二、口服抗凝劑,種類：香豆素類衍生物: 雙香豆素、環(huán)香豆素、芐丙酮香豆素（華法令）、新抗凝等茚三酮,45,抗凝機理,通過抑制肝臟制造維生素K依賴性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），使其含量減少而延緩血凝，間接起抗凝作用。例：

24、 糖 γ羧基化合成中的蛋白質(zhì) 前凝血酶原 凝血酶原 維生素K （依賴維生素K的羧化酶） 缺乏 異常凝血酶原

25、 正常、異常凝血酶原合成機理,,,,,46,實驗室監(jiān)測指標(biāo),特點力求個體化既達到一定抗凝，又須防止出血必須進行監(jiān)測一般于開始1-2周內(nèi)每天監(jiān)測一次,并依次調(diào)整劑量;穩(wěn)定后可1-2周以至一個月監(jiān)測一次,47,口服抗凝劑治療（OAC）的監(jiān)測,PT實驗是最常用的檢測，用于監(jiān)測由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類）引起的維生素K依賴性因子II、VII和X功能性水平變化,48,INR值：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率計算公

26、式 INR=（測量PT/正常PT）ISIISI:國際敏感指數(shù)意義：它不但建立了測量值與正常人的對照，而且，排除了不同實驗室、不同試劑之間的差異，使它的值更具有臨床統(tǒng)一的意義。在口服抗凝劑的監(jiān)測中更有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義。,49,由于應(yīng)用劑量過大或個體對口服抗凝劑的耐受性不一，故常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1~20.5%。 OAC時INR的允許范圍---

27、-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 臨 床 適 應(yīng) 癥 WHO 日本 中

28、國-------------------------------------------------------------------------------------術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防 2.0-3.0

29、 2.0-2.5 2.0-2.5深靜脈血栓和肺梗死（PE）治療 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8短暫發(fā)作的局部缺血 2.0-3.0 ______ 2.0-2.8反復(fù)發(fā)作的DVT和PE

30、 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0心肌梗死 3.0-4.5 ______ 2.5-3.0 動脈血栓 3.0-4.5 2.5-3

31、.0 2.5-3.0心瓣膜置換或修復(fù) 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0------------------------------------------------------------------------,口服抗凝劑治療（OAC）的監(jiān)測,50,三、溶栓治療,溶栓治療

32、是指應(yīng)用溶栓藥物使已形成的血栓（動脈血栓、靜脈血栓、附壁血栓等）或阻塞于血管中的栓子溶解，從而使血管再通，恢復(fù)血循環(huán)的一種療法,51,溶栓藥物：,第一代產(chǎn)品：鏈激酶、尿激酶第二代產(chǎn)品：t-PA（組織纖溶酶原激活物）、scu-PA（單鏈尿激酶）第三代產(chǎn)品：應(yīng)用基因技術(shù)改造第一代、第二代產(chǎn)品和嵌合型溶栓劑,52,溶栓治療的監(jiān)測,主要并發(fā)癥： 出血 輕度出血的發(fā)生率在非介入性研究中為5%

33、~10% ； 行導(dǎo)管檢查者高達15% ~ 30%； 嚴(yán)重出血發(fā)生率為1% ~ 2%； 顱內(nèi)出血為0.5% ~ 2.1%。,53,一 . 纖維蛋白原(Fg)、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）檢測 溶栓藥物無論是 SK、UK或t-PA等，輸入體內(nèi)均可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者裂解纖維蛋白

34、和（或）纖維蛋白原，產(chǎn)生大量FDPs，故血漿Fg含量降低，TT延長和FDPs升高,溶栓治療的監(jiān)測,54,溶栓治療的監(jiān)測,Seifride（1993年）等認為，持續(xù)應(yīng)用溶栓藥，致機體處于高纖溶狀態(tài)。血漿Fg>1 .5g/L , TT正常對照的2.5倍 , FDPs>400mg/L,其臨床出血并發(fā)癥增加3倍. 目前多數(shù)作者認為 , 維持血漿Fg在1 .2 ~ 1.5 g/L , TT在正常的1. 5 ~2.5倍 , FD

35、Ps在300 ~ 400 mg/L最為適宜。,55,二. 溶栓后再梗塞的觀察 Kagan-Ponomare等1993年報道,146例溶栓治療后發(fā)生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出溶栓治療后： 24 小 時 TT > 27 秒 (正常16 ~18 秒) 48小時APTT>78秒 (正常31~43秒) 1 周 后 Fg <

36、 3.0 g/L (正常2~4g/L) 是預(yù)測溶栓治療后可能不會發(fā)生再梗塞的最佳多指標(biāo)的組合 在溶栓治療過程中,上述監(jiān)測指標(biāo)以每天監(jiān)測1次為宜.,溶栓治療的監(jiān)測,56,因此針對抗凝和溶栓不同的治療手段應(yīng)采用不同的檢測項目進行實驗室監(jiān)測，將藥物用量控制在安全有效的范圍內(nèi),57,4、DIC的實驗室診斷,七屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)（1999） 1、易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及

37、創(chuàng)傷等。 2、有下列二項以上臨床表現(xiàn)： a．嚴(yán)重或多發(fā)性出血。 b．不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克. c．廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。 d．抗凝治療有效。3、實驗檢查符合下列條件同時有下列三項以上實驗異常： A. 血小板計數(shù) 4.0g/L，或呈進行性下降 C. 血漿D-二聚體（D-Di）水平增高(陽

38、性）或血漿FDP>20mg/L或3P試驗陽性 D。PT延長或縮短3秒以上，APTT延長或縮短10秒以上 E。AT-III、PLG、FVIII、ET-1等物質(zhì)相應(yīng)變化,58,DIC的實驗室檢測,常規(guī)四項+D-Dimer+AT-Ⅲ常規(guī)四項+D-Dimer+FⅧ:C（肝病DIC）,59,DIC的實驗室診斷,60,（一）標(biāo)本的影響,標(biāo)本的收集及處理 標(biāo)本離心 標(biāo)本儲存,血栓與止血檢測的質(zhì)量控制,61,1、樣

39、本收集及處理(1)抗凝劑：0.109mol/L(3.2%)枸櫞酸鈉(5H2O)， PH7.10-7.35(2)抗凝劑:全血=1:9(3)收集管:硅化玻璃管或塑料管，最好使用真空法商業(yè)采集管，不推薦使用注射器。(4)采集過程: ①加壓:使用止血帶或不太緊的血壓帶,時間不超過1分鐘。,62,②最佳采集狀態(tài)：病人處于休息，平靜狀態(tài)；靜脈穿刺沒有造成明顯損傷。 ③確保血液迅速均勻地流動（5）舍棄第一毫升血或不使用第一管血

40、（6）抽出的靜脈血必須立即輕微上下顛倒3-4次，保證與枸櫞酸鈉充分的混合。,63,2、離心離心應(yīng)當(dāng)在采血后盡快的進行(<1hour)①多數(shù)采用的是乏血小板血漿(15min,at2500g)(PPP)②富血小板血漿(10min,at120g)—血小板功能檢測③無血小板血漿（雙離心） 第一次離心：10min,at2500g 取血漿,再次離心10min,at2500g 也可以采用過濾的方法

41、,64,3、正確標(biāo)本的采集仔細檢查標(biāo)本是否存在以下問題：①溶血 ②黃疸或脂血 ③紅細胞壓積55%，應(yīng)調(diào)整抗凝劑的量抗凝劑體積= 0.00185 ×血液體積×(100-紅細胞壓積),,65,4、標(biāo)本儲存標(biāo)本必須放置在室溫下(18-25℃ )①避免高溫②儲存在冰箱或冰上會導(dǎo)致冷刺激激活因子Ⅶ和Ⅻ，但可用于其它測試時標(biāo)本保存(如抑制物),66,5、標(biāo)本穩(wěn)定性在室溫(18-25℃ )

42、PT 、APTT：4hours肝素治療(APTT)：2hours單個因子：4-8hours,67,6、標(biāo)本冷藏?zé)o血小板血漿可分裝和冷凍①體積>500µl，有蓋②冷凍的過程應(yīng)當(dāng)是盡可能的快 -20 ℃對短期儲存來說是足夠了 超過一個月則-80 ℃較理想 冷凍過的標(biāo)本必須在+37 ℃解凍10min 不允許反復(fù)冷凍,68,（二）、實驗方法的影響,理想的實驗方法要求準(zhǔn)確性和精密度

43、較好，又簡便、快速能適合常規(guī)應(yīng)用。因所用實驗方法的不同，其所得的結(jié)果也可不相同。例如，測定血漿纖維蛋白原的方法可歸為四類，它們各具優(yōu)缺點，目前推薦用Clauss（凝血酶凝固時間法）法,血栓與止血檢測的質(zhì)量控制,69,血栓與止血檢測的質(zhì)量控制,血栓與止血檢測的質(zhì)量控制,（三）、儀器和試劑的影響不同批號的試劑、不同的檢測儀器所得的結(jié)果也會不一樣。,血栓與止血檢測的質(zhì)量控制,（四）、室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價,72,綜上所述，影響血栓與止血