【大學(xué)課件】出血、血栓與止血檢測(cè)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

1、《診斷學(xué)》（第七版）,P296,第三章 血栓與止血檢測(cè),教學(xué)內(nèi)容,第一節(jié) 血管壁檢測(cè)第二節(jié) 血小板檢測(cè)第三節(jié) 凝血因子檢測(cè)第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測(cè)第五節(jié) 纖溶活性檢測(cè)第七節(jié) 檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,教學(xué)目的與要求（3學(xué)時(shí)）,掌握內(nèi)容：掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)、纖溶活性檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義。熟悉內(nèi)容：各檢測(cè)項(xiàng)目的原理、方法及參考值。DIC檢查的項(xiàng)目及臨床意義。了解內(nèi)容： 止凝血與抗凝血機(jī)制。,生理狀態(tài)下,

2、血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固？破損的血管為什么能止血？機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的止、凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),正常止凝血過(guò)程(止凝血機(jī)制)有三大因素參與,生理性止凝血機(jī)制主要包括三個(gè)時(shí)相：,正?？鼓^(guò)程(抗凝機(jī)制)有兩大因素參與,第一節(jié)血管壁檢測(cè),P296,,,,,,,,,,,血管壁的止血作用,復(fù)習(xí),,血管壁的止血作用,復(fù)習(xí),,血管壁的止血作用,復(fù)習(xí),,血管壁的止血作用,復(fù)習(xí),血管壁檢測(cè)——篩檢試驗(yàn)出血時(shí)間測(cè)定（BT）束臂試驗(yàn)(CRT，毛

3、細(xì)血管脆性試驗(yàn)),1、 出血時(shí)間測(cè)定（Bleeding time, BT）,【原理】測(cè)定皮膚受特定條件的外傷后，出血自然停止所需的時(shí)間即為出血時(shí)間。,是反映毛細(xì)血管壁和血小板止血功能常用的篩選試驗(yàn)。,P296,受血小板數(shù)量和血管壁影響。 出血時(shí)間延長(zhǎng)：血小板數(shù)量、功能異常：血小板無(wú)力癥血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥綜合因素：VWD、DIC 出血時(shí)間縮短：見(jiàn)于某些嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓性疾病：腦血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、

4、下肢靜脈栓塞、DIC高凝期,【臨床意義】,2、束臂試驗(yàn),又叫毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillary fragility test,CRT） 、毛細(xì)血管抵抗試驗(yàn)（capillary resistance test,CRT）?！驹怼?毛細(xì)血管的完整性與其本身的結(jié)構(gòu)、功能，血小板的質(zhì)、量，以及一些體液因素有關(guān)。 用加壓的方法來(lái)部分阻止靜脈血液回流，可以根據(jù)一定范圍內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目及大小來(lái)估計(jì)毛細(xì)血管的脆性。,P296,

5、,,,,【參考值 】陰性： 5cm直徑圓圈中的出血點(diǎn)數(shù)： 男性少于5個(gè)；女性及兒童少于10個(gè),(12-13.5)kPa/(90-100)mmHg)8min,,【操作】,【臨床意義】 新出血點(diǎn)超過(guò)正常為陽(yáng)性，見(jiàn)于：,血管壁的結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷： 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性血友病血小板的量、功能異常 血小板減少癥 、血小板功能缺陷癥,第二節(jié)血小板檢測(cè),P298,（一）

6、維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性 生理情況下，血小板依層流作用沿著毛細(xì)血管內(nèi)壁排列，維持其完整性。,,血小板的止血作用,復(fù)習(xí),（二）參于止血1、血小板的初期止血功能,,血小板的止血作用,復(fù)習(xí),聚集、粘附、釋放反應(yīng)、血塊收縮,2、血小板的二期止血功能,主要是PF3參與，提供凝血的催化表面。,血小板檢測(cè),篩選試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)診斷試驗(yàn)：血小板相關(guān)免疫球蛋白的測(cè)定血小板粘附功能測(cè)定血小板聚集功能測(cè)定,1、血小

7、板計(jì)數(shù)(platelet count,PC或BPC，PLT),【參考值】 （100-300）×109/L,P260,血小板減少：血小板生成障礙：見(jiàn)于造血功能障礙（再障、急白、急性放射?。┭“迤茐幕蛳脑龆啵篒TP、DIC、TTP血小板分布異常：脾腫大、血液被稀釋 血小板增多：原發(fā)性增多：骨髓增殖性疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化早期、慢粒急性失血、溶血后）反應(yīng)性增多：急性感染、溶血、某些癌

8、癥患者,【臨床意義】,2、 血塊收縮試驗(yàn)（clot retraction test, CRT）,【原理】血液凝固后，由于血小板釋放的PF4（血栓收縮蛋白），使血塊收縮，血清析出。 測(cè)定析出血清量占全血量的百分?jǐn)?shù)來(lái)表示血塊收縮的程度，可間接了解血小板功能情況，此即血塊收縮試驗(yàn)（CRT）。,P298,【正常參考值】 定量法（凝塊法）：37℃1小時(shí)其血塊收率為65.8%±11.0%定性試驗(yàn)：37℃2小時(shí)開始收

9、縮，18-24小時(shí)完全收縮（血清占全血1/3-1/2）。,完全收縮 部分收縮 收縮不良 不收縮,【結(jié)果判斷】定性試驗(yàn),血塊收縮主要取決于血小板、纖維蛋白原、紅細(xì)胞量等因素。 血塊收縮不良或不收縮：血小板數(shù)量、異常：血小板無(wú)力癥、ITP、血小板增多癥纖維蛋白原異常：低（無(wú)）纖維蛋白原血癥紅細(xì)胞增加：紅細(xì)胞增多癥 血塊收縮過(guò)度：先天性/獲得性ⅩⅢ缺乏癥,【臨床意義】,3、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定（platelet as

10、sociated immunoglobulin,PAIg）,包括：PAIgG、PAIgM、PAIgA【方法】 ELISA法,P298,【參考值】 PAIgG：（0～78.8）ng/107血小板PAIgM：（0～7.0）ng/107血小板PAIgA：（0～2.0）ng/107血小板,本試驗(yàn)是免疫性血小板減少性紫癜診斷、療效及預(yù)后估計(jì)的重要指標(biāo)，也有助于其他血小板疾病的免疫機(jī)制研究。PAIg增高：見(jiàn)于ITP、同種免疫性血小板

11、減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜等。以ITP陽(yáng)性率最高。,【臨床意義】,4、血小板粘附試驗(yàn)（platelet adhension test,PAdT）,【玻璃珠柱法原理】 血小板具有體內(nèi)粘附于內(nèi)膜下組織或體外粘附于帶負(fù)電荷物質(zhì)的性質(zhì)。當(dāng)血液通過(guò)玻珠柱時(shí)，血小板可粘附在充滿玻珠的塑料管內(nèi)，血中血小板數(shù)會(huì)因此而降低。,P299,【正常參考值】玻璃珠柱法：62.5%±8.6%,PAdT增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病

12、：心梗、糖尿病、深靜脈血栓形成、妊高癥、動(dòng)脈粥樣硬化PAdT減低血小板因素：血小板無(wú)力癥、抗血小板藥止血綜合因素：vWD其他：尿毒癥、肝硬化、異常蛋白增多、MDS、AL,【臨床意義】,根據(jù)血小板聚集曲線的變化了解血小板聚集的程度和速度。,血小板聚集試驗(yàn),血小板聚集,,5、血小板聚集試驗(yàn)（platelet aggregation test,PAgT),【方法】?jī)x器法，常用比濁法,P299,血小板誘導(dǎo)劑如ADP、腎上腺素、膠原、瑞

13、斯托霉素,PAgT增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病,PAgT減低先天性：血小板無(wú)力癥、血管性血友?。╒WD）后天性：骨髓增殖性疾病、服用抗血小板藥物,【臨床意義】,第三節(jié)凝血因子檢測(cè),P301,參與凝血的因子：,主要合成場(chǎng)所：肝臟,生理狀態(tài)下以未激活狀態(tài)存在,,凝血因子,復(fù)習(xí),,,凝血機(jī)理,復(fù)習(xí),第一階段：凝血活酶，又稱凝血酶原酶（Ⅹa-Va-Ca2+-PF3復(fù)合物）形成因子Ⅹ的激活有兩條途徑：內(nèi)源性凝血途徑（次要）外源性凝血途

14、徑（主要,當(dāng)形成凝血酶后使內(nèi)凝途徑進(jìn)一步放大）,,凝血機(jī)理,復(fù)習(xí),第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成,,凝血機(jī)理,復(fù)習(xí),篩選試驗(yàn)： 1、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT)、2、凝血時(shí)間（CT）3、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）診斷試驗(yàn)： 血漿纖維蛋白原測(cè)定（Fg）,凝血因子檢測(cè),(activated partial thromboplastin time, APTT),1、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定,【原理

15、】在受檢血漿中加入活化的部分凝血活酶時(shí)間試劑和Ca2+，觀察血漿凝固所需的時(shí)間。,P301,是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感、最為常用的篩選試驗(yàn)。,【參考值】 1、（31-43） 秒2、與對(duì)照相差在10秒以內(nèi),【臨床意義】,APTT延長(zhǎng),APTT縮短血栓性疾病、血栓前狀態(tài),監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo),【原理】血液離體后凝固所需時(shí)間。 反映了凝血過(guò)程的三個(gè)階段有無(wú)障礙?！緟⒖贾怠?’-12’（試管法）【評(píng)價(jià)】該法目前已被APTT代

16、替【臨床意義】見(jiàn)APTT檢查,2、凝血時(shí)間（clotting time,CT）,P301,(prothrombin time, PT),3、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）,【原理】 在受檢血漿中加入鈣離子和組織因子（TF或組織凝血活酶），觀察血漿的凝固時(shí)間即為凝血酶原時(shí)間。,是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。,P302,① PT秒數(shù)：直接測(cè)定的時(shí)間【參考值】 （12±1）s （超過(guò)對(duì)照 3s 以上為異常）

17、② PT比值（PTR) ：待測(cè)血漿PT/對(duì)照PT 【參考值】 PTR ： 1.0±0.05 ③國(guó)際正?；戎担↖NR）： INR＝PTRISI （ISI=國(guó)際敏感指數(shù)）【參考值】 INR： 1.0±0.1,【參考值】,【臨床意義】,PT縮短血栓前狀態(tài)、高凝狀態(tài)（DIC早期）,監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選試驗(yàn)：正常的1.5-2倍,(fibrinogen,Fg),血漿纖維蛋白原測(cè)定,【原理】凝血酶比濁法：在受檢血

18、漿中加入一定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過(guò)比濁原理計(jì)算Fg的含量。【參考值】 （2-4）g/L,P303,減低： 見(jiàn)于DIC消耗性低凝期及纖溶期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。 增高： 見(jiàn)于糖尿病、急性心肌梗死、風(fēng)濕病、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫瘤等。,【臨床意義】,第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測(cè),P303,抗凝系統(tǒng)是維持血液呈液態(tài)的重要因素。主要包括

19、：細(xì)胞抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng),抗凝血酶、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物、肝素等,,抗凝系統(tǒng),復(fù)習(xí),抗凝系統(tǒng)檢測(cè) ——病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間測(cè)定（thrombin time,TT),P303,【原理】 受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶后測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間。,凝血酶時(shí)間測(cè)定（thrombin time,TT),檢查抗凝物的定性試驗(yàn)，也可檢測(cè)凝血第三階段以及纖溶活性測(cè)定。延長(zhǎng)：抗凝物質(zhì)存在

20、:肝素或類肝素物質(zhì)纖維蛋白原顯著減少或結(jié)構(gòu)異常：先天性或嚴(yán)重肝病纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增高：DIC,【臨床意義】,第五節(jié)纖溶活性檢測(cè),P305,幾乎在凝血開始的同時(shí)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)也被激活。,,纖溶系統(tǒng),復(fù)習(xí),,纖維蛋白(原)降解機(jī)制,可溶性纖維蛋白,穩(wěn)定性纖維蛋白,纖維蛋白原,Aα極附屬物,Aα極附屬物,極附屬物多聚體,Bβ1-42X,Y,D,E,Bβ15-24X,,Y,,D,E,,D-二聚體,,FDP,γ-γ二聚體

21、,,復(fù)習(xí),纖溶活性檢測(cè),P305,篩選試驗(yàn)： 1、D-二聚體定性試驗(yàn)（D-D）2、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定性試驗(yàn)（FDP）診斷試驗(yàn)： 1、D-二聚體定量試驗(yàn)（D-D）2、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定量試驗(yàn)（FDP）,D-二聚體測(cè)定（D-dimer,D-D）,它是交聯(lián)纖維蛋白的特異性產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物，其在血漿中濃度增高，表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。,P306,纖維蛋白(原)降解機(jī)制,【方法】1、膠乳法---定性試驗(yàn)（篩檢試

22、驗(yàn)）2、酶免法---定量試驗(yàn)（診斷試驗(yàn)）,【臨床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、診斷試驗(yàn)。 1、是診斷DIC的重要依據(jù)。此外，血栓性疾病時(shí)也升高。 2、可作為原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶鑒別的可靠指標(biāo)，前者呈陰性或不升高，后者呈陽(yáng)性或升高。 3、溶栓治療的監(jiān)測(cè)。,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物檢測(cè)（FDPs）,纖維蛋白原降解產(chǎn)物和纖維蛋白降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）。FDPs對(duì)血液凝固和血小板的功能均有一定的影響。,P306,,

23、纖維蛋白(原)降解機(jī)制,【方法】1、膠乳法---定性試驗(yàn)（篩檢試驗(yàn)）2、酶免法---定量試驗(yàn)（診斷試驗(yàn)）,【臨床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、確診試驗(yàn)。1、原發(fā)性纖溶 2、繼發(fā)性纖溶：DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、心、肝、腎疾病，溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)FDP含量升高。,第七節(jié)檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,P308,一、篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用,（一）一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用,P30

24、9,出血象檢查,（二）二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用,提示內(nèi)源性凝血途徑因子異常（因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ），常見(jiàn)血友病。,2、僅有PT↑,提示外源性凝血途徑因子異常（因子Ⅶ）。,1、僅有APTT↑,凝血象檢查,—APTT、PT、TT、Fg定量檢測(cè),P309,共同凝血途徑因子缺陷：常見(jiàn)纖維蛋白原（Ⅰ）異常血中抗凝物質(zhì)增多（腫瘤、抗凝治療）肝功能衰竭時(shí)纖溶亢進(jìn)：DIC,3、全部異常,凝血象檢查,—APTT、PT、TT、Fg定量檢測(cè),（三

25、）纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用,—FDPs、D-D檢測(cè),什么是DIC？,,,,,創(chuàng) 傷病理產(chǎn)科感 染休 克溶 血腫 瘤,二、DIC項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用,P：313,（一）DIC診斷的篩選試驗(yàn),PLT、PT、Fg定量PLT：需作動(dòng)態(tài)觀察，持續(xù)性下降支持DIC診斷。PT：縮短→延長(zhǎng)Fg：進(jìn)行性減低，<1.5g/L,（二）DIC診斷的確診試驗(yàn),TT、FDP測(cè)定、D-二聚體測(cè)定TT：延長(zhǎng)（可由Fg減少，或FDP增高

26、引起）FDP：增高D-二聚體：陽(yáng)性,（三）DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),篩選試驗(yàn)全部陽(yáng)性，或兩項(xiàng)陽(yáng)性，再加一項(xiàng)確診試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。,小結(jié),止凝血與抗凝血機(jī)制的平衡,血管與血小板主要參與機(jī)體出血后的初期止血（一期止血）過(guò)程，持久的止血（二期止血）需由凝血因子參與的凝血機(jī)制來(lái)完成。,一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用,出血時(shí)間,血小板計(jì)數(shù),血塊收縮試驗(yàn),束臂試驗(yàn),,初篩試驗(yàn),用于血管和血小板異常出血性疾病的檢查,——出血象,APTT,PT,Fg,TT

27、,,初篩試驗(yàn),用于凝血功能障礙性疾病的檢查,二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用,——凝血象,纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用,FDPs定性,D-D定性,,初篩試驗(yàn),1、篩選試驗(yàn)PLT、PT、Fg定量2、診斷試驗(yàn)TT、FDP測(cè)定、D-二聚體測(cè)定,篩選試驗(yàn)全部陽(yáng)性，或兩項(xiàng)陽(yáng)性，再加一項(xiàng)確診試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。,DIC項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用,思考題,血小板減少時(shí)，下列哪項(xiàng)檢測(cè)可以出現(xiàn)異常（ ）A、BT延長(zhǎng)B、CT延長(zhǎng)C、APTT延長(zhǎng)D、