血栓與止血檢測費鮮明1

1、第三章 血栓與止血檢測,Questions：（1）生理狀態(tài)下, 血管中流動的血液為什么不凝固?（2）損傷出血后為什么能止血?,,,,促凝與抗凝平衡紊亂的兩種類型,正常凝血-抗凝平衡,,凝血亢進，抗凝或纖溶減弱,凝血低下，抗凝或纖溶增強,,,血栓形成,,出血傾向,,,正常止血凝血機能,兩個方面,五個因素,凝血機制-防止出血不止,抗凝機制-防止血栓形成,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統（coag

2、ulation system）,抗凝（anticoagulation）纖溶系統（fibrinolysis）,,,,凝血與抗凝機制的病理生理基礎,止血與凝血簡要機理,1.血管壁：血管收縮、血流減慢2.血小板: 粘附、聚集、釋放、促凝、收縮、血小板栓(白色栓子)3.凝血系統：內源和外源激活 （紅色栓子）4.抗凝系統：AT抑制內外源途徑凝血因子4. 纖溶激活：血塊自溶，血管修復,血小板激活一次血栓形成,血管収縮,凝固因子激活二次血

3、栓形成,纖溶系統激活血栓溶解,止、凝血過程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內皮細胞,,,血管収縮,血管収縮,血管損傷(出血),,血小板,,,①,,,血小板,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,②,③,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,④,7,« Body defenses » against Thrombosis,TFPIZPI,AT III

5、HCoIIPC/PS/TM,Fibrinolyse,Blood activation markers,,,,,Activation,,Thrombus,Plt,Plt,Plt,Plt,,,BTG, PF4, TBSP, …,TAT, F1-2,…,EC,EC,EC,EC,,TM,DD, FDP, fdp,FM, PAP,…,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PAI-1,,u-PA,,PAI-1,(active),u-PA,,,

6、PAI-1/u-PAPAI-1/t-PA,,,PAI-1,(active),t-PA,Plasminogen,Plasmin,,,,,Cross-Linked Fibrin,Cross-Linked Fibrin Degradation Products,,α 2-Antiplasmin,,D-dimer,D-dimer-E,PAI-1,,t-PA,,纖溶系統活化機制,一、血管壁作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整

7、性,是防止出血的重要保證 血管內皮細胞之間及內皮下膠原 與Vit c有關 血小板參與血管壁的完整性和維持通透性,,血管壁完整性破壞的出血機制,當Vit c 缺乏或plt 減少時，管壁抵抗力下降,內皮細胞間隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,,,,,良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經纖維---維持血管壁的舒縮性帶負電荷的膠原纖維---PLT粘附和啟動凝血過

8、程（Ⅻ）,2. 血管內皮下層,3. 血管內皮細胞產生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子)Fibronectin Fn (纖維結合蛋白)Tissue Factor TF (組織因子 FIII)Endouthelin ET (內皮素),當血管壁受損后的一系列變化,Ⅰ.神經反射,管腔收縮,血流變慢,出血?/停止,Ⅱ.內皮細胞分泌vWF、Fn,促進plt粘附,Ⅲ.釋放FIII,啟動外源性凝血途徑,Ⅳ.暴

9、露內皮下膠原,促進血小板粘附啟動內源性凝血途徑,,,,,,,,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管內皮細胞合成：前列環(huán)素I2(PGI2) 擴張血管、抑制plt聚集纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶原、清除小凝塊 血栓調節(jié)素(thrombomodulin TM) 參與蛋白C系統的抗凝作用硫酸乙酰肝素或類肝素物質

10、 具有多種抗凝活性,,,,,,,創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧,,管壁抗凝作用病理性血栓形成,,（一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb Ⅲa Ⅸ ① 代謝產生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板活化因子等 ② 提供催化表面（PF3）

11、,二、血小板在止血機能中的作用,,,,① 包膜,,,②膜下：微管與微絲框架 維持形態(tài)、變形 活化③胞漿：肌球、肌動蛋白 血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒： ?-顆粒、致密顆粒、溶酶體,,,,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他異物表面的能力 ? 需要物質GPIb-ⅨvWF III型膠原纖維結合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血

12、小板與血小板之間相互連接的特性? 參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導劑： ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,,,,,,,IIb,IIb,粘附與聚集的結果,血小板大量粘附、聚集于血管破損處,形成白色血栓,暫時止血,,,3．釋放功能 ：(release reaction),指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內特殊顆粒中的內含物釋放出血

13、小板的反應 ?-顆粒 · 致密顆粒 · 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創(chuàng)傷修復動脈粥樣硬化等作用有關,,4．血塊收縮功能,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,PL（PF3）提供凝血因子催化表面,5．血小板促凝活性,血小板止血功能,① 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性。② 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓。③ 釋放活性物質，促進血小板二次聚集

14、，增強 血管收縮。④ 促進凝血過程。⑤ 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓。,三、凝血因子與凝血過程,血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子及血小板等參加的、復雜 的酶促反應和分子聚合過程,分為三個階段，兩個途徑（內源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成,目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。

15、大多數由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)（酶原）。,FVII(a),,血管損傷,,,,TF,,TF-VIIa-Ca++,,表面接觸,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,,,,,FIX,,FIXa,,,,,,FVIIIa,FVIII,Ca++,PL,Ca++,,FXa,FVa,Ca++,PL,,,,,FX,,FII,,FIIa,,,,,,,,

16、,,FV,,,,Fg,,Fb,,,FXIIIa,Ca++,FXIII,,,,外源凝血系統,內源凝血系統,傳統凝血機制,,,,,凝血的三個階段,FXII,FXI,FIX,FX,FVII,TF,凝血酶原,纖維蛋白原,Ca++,FV,PF3,第一階段,第二階段,第三階段,內源性,外源性,凝血酶,Ca++,FⅧ,PF3,纖維蛋白單體,交聯的纖維蛋白,,,,,,,,,,,,,,,FXⅢ,,,,,,,,,,APTT,TT,PT,XII,XI,IX,

17、VIII,VII,X,V,II,I,四 、正常抗凝及纖溶系統,（一）細胞抗凝機制,單核-巨噬細胞,吞 噬清 除,凝血過程有關 物質和產物,,（二）體液抗凝機制,血液中存在多種抗凝物質及抗凝系統 1．抗凝血酶（antithrombin，AT） AT 滅活IIa、Ⅶa 、IXa、 Xa、

18、XIIa、激肽釋放酶,,肝素,,,2. 組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI),,Ⅶa,Ⅹa,TFPI,,,滅活Ⅶa、TF、Ⅹa,,TF,Ⅶa,,3. 蛋白C系統,蛋白C（Protein C, PC）蛋白S（PS）血栓調節(jié)素（thrombomodulin, TM）活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ，即PAI3),,血管

19、內皮細胞PC受體/PE,蛋白C,蛋白Ca,,凝血酶 +,血栓調節(jié)素,,,,PAI3,,,滅活Va、Ⅷa,激活纖溶系統,,,血管內皮細胞,,,蛋白C系統抗凝機制,4、肝素：硫酸粘多糖類物質，主要由肺和腸粘膜肥大細胞合成 主要抗凝作用：抗FXa及凝血酶 抗凝機制：與AT密切相關 ①肝素與AT結合→AT構型變化（活性中心暴露）→與FXa或凝血酶結合成復合物（1:1）→滅活FXa及凝血酶（增強

20、約2000倍） ②促進內皮釋放t-PA，纖溶活性↑,·,凝血的三個階段,,FXII,FXI,FIX,FX,FVII,TF,凝血酶原,纖維蛋白原,Ca++,FV,PF3,第一階段,第二階段,第三階段,內源性,外源性,凝血酶,Ca++,FⅧ,PF3,纖維蛋白單體,交聯的纖維蛋白,,,,,,,,,,,,,,,FXⅢ,,,,,,,,,,AT-Ⅲ,,,蛋白C系統,,,,,,TFPI,,,,與抗凝系統,,,,（三）纖維蛋白

21、溶解系統（fibrinolysis，纖溶系統）,主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢,最重要的生理性抗凝系統,,XIIa PK,纖溶酶原,纖溶酶,u-PA t-PA,,,,＋,＋,纖維蛋白溶解系統組成與激活,纖溶酶原（PLG）,纖溶酶（PL）,纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯的纖維蛋白,纖維蛋白降解產物(FDP),,,,t-PA,u-PA,激肽釋放酶 （內源性凝血途徑）,,,（一）纖溶酶原

22、激活的途徑（有三條激活途徑） （1）．內激活途徑 PK K tcu-PA（雙） PLG PL

23、 此是繼發(fā)性纖溶的理論基礎,,,,,FXIIaHMWK,scu-PA（單）,,,纖維蛋白溶解機制,（2）．外激活途徑 PLG PL

24、此是原發(fā)性纖溶的理論基礎。,,,,u-PA,t-PA,,,vEC,nEC,血管,腎小球,PAI1、PAI2,,（3）．外源激活途徑 外界進入體內的溶栓藥物如： SK、UK、rt-PA PLG PL

25、 此為溶栓治療的理論基礎。,,SK、UK,rt-PA,,,纖維蛋白(原)的降解機制,纖維蛋白原,,,,非交聯纖維蛋白,交聯纖維蛋白,,纖溶酶,,,纖溶酶,纖溶酶,,,,,,,,X、Y、D、E,Bβ 1-42,A、B、C、H,,,,,,,,,,X’、Y’、D、E’,Bβ 15-42,A、B、C、H,,,,,,,,,,X’、Y’、D、E’,D二聚體,DD-E聚合物等,凝血酶,FXIIIa,,FPA、FPB,止凝血障礙性

26、疾病的發(fā)病機制,血管壁結構與功能異常血小板質與量異常凝血因子質與量異?？鼓袄w溶系統異常循環(huán)中凝血及抗凝物質增加血液流變性改變等綜合因素,血栓與止血的實驗檢查,第一節(jié) 血管壁檢查,篩查試驗：出血時間（bleeding time,BT）,【原 理】 測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間，主要反映血管壁和血小板相互作用。,【方 法】,用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時間。【參考范

27、圍】 ? Duke法 1-3 min >4min為延長 ? Ivy 法 2-6min >7min為延長 ? BT測定器法 6.9±2.1min >9min為延長,【臨床意義】,1. BT長短主要受血小板因素（數量和功能）和血管壁（脆性和通透性）因素的影響,2. BT延長①血小板明顯減少：如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減 少性紫癜; ②血小板功能異常

28、：如血小板無力癥和巨大血小板綜合征 ③某些凝血因子嚴重缺乏：如vWD、DIC；④血管異常（罕見）：如遺傳性血管周圍結締組織病; ⑤藥物干擾：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。 臨床價值有限,3．BT縮短① 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 ② DIC高凝期,【應用評價】BT是篩查血小板與血管相互作用的較敏感指標，通常采用出血時間測定器測定。BT操作復雜，切口大，一般不作為常規(guī)篩查，對有皮膚、黏膜出血，懷疑初

29、期止血缺陷者可檢查BT。檢查前一周應停用抗血小板藥物。,確診試驗：血管性血友病因子（VWF）,vWF是血管內皮細胞合成和分泌的促凝物質。vWF是血小板粘附和聚集的物質基礎。vWF是檢測血管損傷和功能減低的金標準。,1. vWF:Ag測定【原理】 vWF:Ag + 乳膠包被McAb 免疫比濁法 濃度與濁

30、度呈正相關,,【臨床意義】 （1）vWF:Ag減低 見于 VWD，是診斷vWD及其分型的指標（2）增高 見于可導致血管內皮細胞損傷的疾病，主要是血栓性疾?。▌?、靜脈，微靜脈）。,2. vWF:A測定 【 原理】 vWF（ 含GpIb受體 ）+乳膠包被抗GpIb 濁度與GpIb受體呈正相關 （即vWF

31、：A與濁度呈正相關）,,【臨床意義】 vWF:A主要與vWF:Ag和FVIII:C結合，用于VWD的分型。（1）均正常，可排除VWD。（2）任一項減低，計算A/Ag，C/Ag比值，若均大 于0.7，則為VWD 1型（vWF量減少）。（3）若A/Ag0.7， VWD 2A,B，M三型（結構或功能缺陷）。以多聚體電泳鑒別。（4）若A/Ag>0.7,C/Ag1.0。,【應用評價】 vWF:Ag是檢測vWF最常用的指標

32、，vWF:A主要指vWF的GPIb受體分子數量，二者比值對VWD分型有價值。,第二節(jié) 血小板檢測,血小板的止血功能 主要： 粘附、聚集、釋放 其次： 促凝、血塊收縮,篩查試驗：(1)血小板計數（Platelet count）(2)血塊收縮試驗(CRT),血小板計數 【參考范圍】 100-300?109/L 400

33、?109/L為增加 【臨床意義】血小板減低導致止血功能障礙，見血液一般檢查,,血液凝固--血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,【原理】,2. 血塊收縮試驗（clot retraction test, CRT）,,測定血清占血漿的比例,【方法】,全血標本注入試管中，加入Ca2+和凝血酶，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比。,表示血塊退縮的程度,【參考范圍】,2h 開始退縮 18h-

34、24h 完全退縮 血塊收縮率=〔血清(ml)/全血(ml) ×(100%-Hct%)〕×100% 參考范圍：48%～64%,【臨床意義】,1．主要用于血小板功能測定的初篩試驗2．收縮不良見于： a) 血小板功能異常或量?（尤其<50?109/L） b) 纖維蛋白原嚴重減少,【應用評價】1. CRT是半定量試驗，受血小板數量與功能、紅細胞數量及血漿

35、纖維蛋白原含量影響。,確診試驗: (1)血小板粘附/聚集試驗（PAdT/PAgT） (2)血小板P-選擇素（P-selectin）,(1)PAgT：血小板的功能試驗【原理】富血小板血漿（PRP） 血小板聚集 儀器監(jiān)測透光度改變 濁度減低，透光度增加并繪制聚集曲線

36、 通過公式自動計算最大聚集率（PAR）,,加誘導劑,ADP,AA，EPI，T等,,,,PRP為加誘導劑之前,PRP為加誘導劑之后,血小板聚集圖,第一相,第二相,,,A: 血小板無力癥患者血小板對ADP無反應B: 正常人血小板對低濃度ADP呈可逆性聚集C: 正常人血小板對中濃度ADP呈雙峰、不可逆性聚集

37、D: 正常人血小板對高濃度ADP呈單峰、不可逆性聚集 E：VWD患者血小板對瑞斯托霉素無反應F: 正常人血小板對瑞斯托霉素有反應,【參考范圍】 血小板最大聚集率,5min,光學比濁法: 30%~60%（5umol/L ADP）; 60%~80% (20mg/L AA)。 各實驗室建立自己的參考范圍。,【臨床意義】 PAR反映血小板的聚集能力，代表血小板膜GPIIb/IIIa通過纖維蛋白原與另一個血小板結合

38、的能力。增高（血栓風險增高）：血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。減低（出血風險增加）：血小板無力癥、低/無纖維蛋白原血癥、抗血小板藥物治療、肝硬化、尿毒癥、白血病等。臨床主要用于抗血小板藥物的療效觀察。,【應用評價】（1）不同種類和濃度的誘導劑測定的PAR的臨床價值有差異，應根據不同目的選用不同誘導劑的結果（如ADP或AA）。（2）應在多種誘導劑均出現聚集減低或不聚集時才能確定血小板聚集功能缺陷。,第三節(jié) 凝血因子檢測,篩查試驗,

39、（1）凝血酶原時間（Prothrombin time,PT）（2）活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time, APTT）（3）凝血時間（Clotting time, CT）（4）凝血酶時間（Thrombin time, TT）（5）纖維蛋白原（Fibrinogen, Fg） 凝血四項,血漿凝血酶原時間,,,,【原 理】 組織因子(兔腦、胎盤

40、、肺組織浸液) Ca2+ 血漿測定血漿凝固時間，為外源性途徑的篩選試驗,【參考范圍】1.凝血酶原時間（11～13）s。測定值超過正常對照值3秒以上有臨床意義。不同試劑、不同儀器、參考范圍有較大差異。2.凝血酶原比值(prothrombin ratio,PTR) 被檢血漿的凝血酶原時間(S)/正常血漿的凝血酶 原時間(S), （0.82～

41、1.15）。3.國際標準化比率(international normalized ratio,INR) 即PTRISI（0.85～1.15）。 ISI(international sensitivity index)為國際敏感 度指數,ISI越小(小于2.0),組織凝血活酶的敏感性 越高。,【臨床意義】1.PT延長 ：外源途徑凝血因子缺陷 ①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏:②后天性凝血因子缺

42、乏,如嚴重肝病、維生素K 缺乏、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑、異常 凝血酶原增加等。2.PT縮短：見于血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗塞、 腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。3.INR是監(jiān)測口服抗凝劑（華法林等）的首選指標, INR 2.O～2.5為宜☆,活化部分凝血活酶時間,,,,,【原 理】 XII 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂（

43、替代PF3） 血漿 【參考范圍】 （20～30）秒 >正常對照值10s，延長 <正常對照值5s，縮短,,延長： 1. 主要檢測內源途徑凝血因子缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原? 3. 嚴重肝病、DIC. 4.

44、循環(huán)中抗凝物質增多 5．普通肝素應用的首選監(jiān)測指標,【臨床意義】,縮短：,高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）,,,凝血時間,【原 理】 觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間,血液,從血管中抽出,與帶負電荷表面接觸,內源性凝血途徑啟動,纖維蛋白形成（血液凝固）,,,,,,XII XIIa,,【參考范圍】 （4-12）min（普通試管法）,【臨床意義】同APTT,

45、內源性途徑因子測定的初篩試驗延長： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴重減少，如嚴重肝病，阻塞性黃疸 3. 纖維蛋白原嚴重減少，如DIC、纖溶亢進、先天性缺乏縮短: 高凝狀態(tài)（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,凝血酶時間,【原理】 標準化凝血酶+血漿，測定凝固時間?！緟⒖挤秶浚?6～18）s, 超過正常對照值

46、3s有意義?！九R床意義】 延長：（1）低Fg或異常Fg血癥。（2）肝素或類肝素抗凝物質存在。（3）原發(fā)或繼發(fā)纖溶，FDP升高或Fg減低。 縮短：一般無臨床意義。,血漿纖維蛋白原定量,【原理】凝血酶+稀釋血漿，測定凝固時間，凝固時間與濃度成負相關，根據標準曲線計算Fg濃度。(屬確診試驗)【參考范圍】von Clauss法：（2-4）g/L 4g/L為異?！九R床意義】 減少：

47、 1．先天性纖維蛋白原缺乏癥 2．DIC（消耗過多） 3．嚴重肝病 增高： 1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術創(chuàng)傷、惡性腫瘤、應急等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期,確診試驗,（1）外源凝血途徑凝血因子檢測（2）內源凝血途徑凝血因子檢測（3）共同途徑凝血因子（Fg）檢測,【應用評價】（1）各篩查試驗可能受到抗體或抗凝物質的干擾而出現延長。（2）各凝血試驗延長，

48、不一定代表有凝血因子量減少，可能是因子結構異常導致活性減低。（3）各試驗結果異常應以超過正常對照值相應秒數為標準。,外源途徑凝血因子,（1）FII、V、VII、X促凝活性測定【原理】 測定血漿外加不同因子缺乏的血漿，采用PT測定原理，根據標準曲線計算各因子促凝活性。（2）FVIII、IX、XI、XII促凝活性測定【原理】 測定血漿外加不同因子缺乏的血漿，采用APTT測定原理，根據標準曲線計算各因子

49、促凝活性,【參考范圍】 凝血因子促凝活性以相當于健康人活性的百分率表示，參考范圍波動大，因實驗室而異。,【臨床意義】 在篩查試驗異?；A上，測定凝血因子活性，可明確試驗延長的原因。（1）PT延長：排除抗凝物質或者因子抗體，可能FII、V、VII、X活性減低。 生成減少：肝病、V缺乏，先天性缺陷 消耗增加： DIC（2）PT縮短：因子活性增高,血栓前狀態(tài)和血栓性疾病（3）APTT延長：可能FVIII、I

50、X、XI、XII和FII、V、 X活性減低。 生成減少：肝病、血友病、V缺乏，先天性缺陷。 消耗增多：DIC（FVIII活性增高）（4）APTT縮短：因子活性增高,血栓前狀態(tài)和血栓性疾?。?）外科手術前，大手術：活性>60%，小手術：>35%。,基本常識內源凝血系統試驗：CT.APTT外源凝血系統試驗：PT共同途徑試驗：TTFⅧ：C減低：血友病A（分型)FⅨ：C減低：血友病BVit K依賴因子：

51、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ含量最高/分子量最大凝血因子：Fg半衰期最短因子：FVII半衰期最長因子：FXIII不穩(wěn)定因子：FVIII和V,第四節(jié) 抗凝系統檢測,病理性抗凝物質篩查試驗,（1）APTT延長 因子缺乏或肝素、因子抗體、抗磷脂抗體，糾正試驗鑒別：正常人血漿與病人血漿等量混合，再測定APTT，仍延長則含因子抗體或抗凝物質。（2）凝血酶時間延長 Fg缺陷或者肝素。甲苯胺藍糾正試驗：血漿加入甲苯胺藍，中和肝素，延長的TT

52、恢復正常，則為肝素干擾。（3）臨床中，患者血漿抗凝物質多為肝素或者抗磷脂抗體，在APTT和TT均延長而Fg正常時，多為肝素所致，若只有APTT延長，基本是抗磷脂抗體干擾，因此糾正試驗無實用價值，很少做。,確診試驗,1. 病理性抗凝物質（1）肝素濃度測定（抗FXa活性）（2）狼瘡抗凝物質（LAC）測定2. 生理性抗凝物質（1）抗凝血酶（AT）測定（2）蛋白C（PC）測定（3）蛋白S（PS）測定（4）組織因子途徑抑制物（TF

53、PI）測定（5）凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）測定,【原理】以硅激活FXII，采用APTT測定原理，及硅化凝血時間（SCT），在篩查和確診試劑中分別加入低濃度（干擾凝固）和高濃度（中和LAC）人工合成磷脂，若篩查試驗SCT延長，而確診試驗SCT恢復，則存在LAC。計算方法：分別計算篩查SCT和確診SCT與正常對照SCT比值，得到篩查比值（SR）和確診比值（CR）,再計算SR/CR值即為標準化LAC比值（NLR），根據比值大小判斷有無

54、LAC。,狼瘡抗凝物測定,【參考范圍】 SR<1.2, NLR<1.2, 血漿LAC陰性。【臨床意義】LAC可以干擾體外以來磷脂的試驗，如APTT，SCT等。LAC陽性可見于：自身免疫疾病、病毒感染、骨髓增值腫瘤、復發(fā)性流產等。,【應用評價】臨床上一般根據APTT延長，排除凝血因子缺陷后可能提示存在LAC，進一步做LAC篩查和確診試驗。當SR>1.2時，作確診試驗并計算NLR， NLR 1.2~1.

55、5：LAC弱陽性； 1.5~2.0：LAC陽性 >2.0：LAC強陽性,抗凝血酶測定,【原理】血漿加入過量凝血酶，形成凝血酶-抗凝血酶復合物，剩余凝血酶作用于發(fā)色底物，使之釋放出顯色基團對硝基苯胺（pNA),顏色的深淺與剩余凝血酶含量與活性呈正相關，與AT呈負相關，根據吸光度可從標準曲線計算AT:A?！緟⒖挤秶?0%-120%（發(fā)色底物法）,【臨床意義】AT增高：急性

56、出血性疾病，口服抗凝血藥。AT減低：高凝狀態(tài)可致血栓形成（1）遺傳缺陷：含量或/和活性減低（2）獲得性減低： 丟失增加：腎病綜合征 合成減少：各種肝病 消耗增多：DIC、膿毒血癥等（3）新生兒：肝臟未成熟（4）藥物影響：肝素治療初期，雌激素治療3. AT減低可導致肝素治療效果減低甚至無效。,第五節(jié) 纖溶活性檢測,篩查試驗,（1）纖維蛋白（原）降解產物（FDP）測定（2）

57、D-二聚體（D-D）測定（3）硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）,纖維蛋白（原）降解產物測定,【原理】 免疫比濁法：血漿中加入乳膠包被的FDPs多克隆抗體，FDPs與相應抗體結合，使樣本濁度增加，濁度強度與FDPs濃度呈正相關，根據濁度大小通過標準曲線可計算濃度。【參考范圍】血漿<5mg/L,【臨床意義】 FDPs包括Fg和Fb的降解產物，其濃度反映體內總的纖溶活性。（1）增高：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶所致

58、 臨床各科可導致高凝狀態(tài)及血栓形成疾病：腫瘤、白血病、外傷、手術、感染、肝炎、休克、出血、流產、妊娠以及DIC、DVT、肺梗死、心肌梗死和腦梗死等。（2）FDP為溶栓治療是否有效的監(jiān)測指標。,【原理】 免疫比濁法：血漿中加入乳膠包被的D-D單克隆抗體，其余同FDPs 【參考范圍】血漿<500ng/ml。,D-二聚體測定,【臨床意義】 D-D是纖溶酶作用于交聯纖維蛋白的特異分子標記物，是繼發(fā)性纖溶的特異指標

59、，有很高的敏感度。1. 繼發(fā)性纖溶增高：臨床各科可導致高凝狀態(tài)及 血栓形成疾病：腫瘤、白血病、外傷、手術、 感染、肝炎、休克、出血、流產、妊娠以及 DIC、DVT、肺梗死、心肌梗死和腦梗死等。 2.原發(fā)性纖溶癥：不升高,此是兩者鑒別的重要指標。3.排除DVT和PE的指標：D-D不升高，可排除。4.觀察溶栓療效：溶栓治療后，D-D先于FDP恢復正常。,血漿魚精蛋白副凝試驗,【原

60、理】 纖溶過程中FDP （X片段） ↑ 魚精蛋白 十 FM游離 纖維蛋白單體 FDP-FM復合物 FM聚集 （肉眼可見的絲狀絮狀膠凍狀沉淀）【參考值】 正常人陰性,,,（plasma protamine paracoagulation test, 3P試驗

61、）,,【臨床意義】,陽性： 1．提示血中大片段FDP和FM增多，見于DIC早、中期/纖溶亢進 2．繼發(fā)性纖溶與原發(fā)性鑒別 3．大出血（創(chuàng)傷、手術、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產等陰性： 1．正常人 2．原發(fā)性纖溶 3．DIC晚期,確診試驗,（1）組織性纖溶酶原激活劑（t-PA）測定（2）纖溶酶原（PLG）測定（3）纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）測定

62、（4）纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PAP）測定 費用高，臨床應用較少。,作為一個臨床醫(yī)生,血栓與止血具有明顯的復雜性，如何正確選擇相關的實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結果,檢測項目的選擇和應用,血栓與止血的檢測主要用于血小板量與質異常、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的臨床診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評價和預后判斷，用于抗凝、溶栓、抗血小板治療的監(jiān)測。血栓與止血檢查方法繁多，可先選擇簡單易行的篩選試驗，再逐步做確診試驗。,篩查

63、試驗的選擇與應用,（一）一期止血缺陷檢測的選擇,一期止血缺陷指血管壁和血小板異常所致的出血性疾病。 1．篩選試驗 血小板計數(Plt)和出血時間(BT) 2．診斷試驗 血小板減少原因: 骨髓穿刺涂片、骨髓活檢、血小板壽命測定、血小板相關免疫球蛋白測定等。 血小板功能異常: 血小板粘附試驗、血小板聚集試驗、血塊收縮時間等。,篩選實驗,（1）Plt和BT都正常：多見于血管壁異常所致的出血性疾

64、病，如過敏性紫癜、單純性紫癜、遺傳性出血性毛細胞血管擴張癥和其他血管性紫癜。 （2）Plt減少，BT延長：多數為血小板減少性紫癜 （3）Plt增多，BT延長：多數為血小板增多癥 （4）Plt正常，BT延長： 見于：①血小板功能異常：血小板無力癥等 ②某些凝血因子嚴重缺乏：低（無）纖維蛋白原癥、血管性血友病。,（二）二期止血缺陷檢測的選擇,二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物質所致的出血性疾病 1．篩選試驗

65、 APTT和PT （1）APTT和PT都正常：除正常人外，僅見于先天性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥。 （2）APTT延長，PT正常：多數見于內源性凝血途徑異常（FVIII,IX,XI,XII）,自身免疫疾病。常見于血友病甲，乙。 （3）APTT正常，PT延長：多數見于外源性凝血途徑缺陷。 （4）APTT和PT都有延長：共同凝血途徑缺陷（FI, II，V, X），以及肝臟疾病、應用肝素等。 2．診斷試驗

66、凝血因子缺乏可選用糾正試驗、凝血因子活性測定。,（三）纖溶亢進篩查試驗的選擇,指纖維蛋白（原）和凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血。1.篩選實驗：FDP 和D-D1）FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常，出血與纖溶無關2）FDP陽性，D-D陰性：多為原發(fā)性纖溶癥或FDP假陽性如肝病、術后大出血、重癥DIC、纖溶初期等（不可能DD陰性）：單純原發(fā)纖溶不存在。3）FDP陰性， D-D陽性：多數為繼發(fā)性纖溶癥或FDP假陰性如DIC、血

67、栓形成和溶栓治療等（不存在）。4）FDP和D-D均陽性：見于繼發(fā)性纖溶，如、血栓性疾病、DIC和溶栓治療。臨床最常見。,2．診斷試驗,優(yōu)球蛋白溶解時間血漿纖溶酶原活性血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性血漿α2-纖溶酶抑制物活性血漿凝血酶時間血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物測定,出血性疾病項目的選擇,血小板質和量異常項目選擇,獲得性凝血障礙項目選擇,血栓性疾病的項目選擇,血栓前狀態(tài),【概念】血液有形或無形成分的生物化學和血液流變性發(fā)生病

68、理改變，有可能發(fā)生血栓或血栓性疾病的狀態(tài)。,篩查試驗,（1）PT和APTT縮短（2）Fg濃度增高（3）PAR增高（4）血液黏度增高優(yōu)點：簡單、方便、快速、經濟缺點： 敏感性相對較低。,常用試驗,主要檢測各系統特定成分和分子標志物。（1）vWF:Ag/ET-1/TM增高：內皮損傷（2）P-選擇素/β -TG增高：PLT活化（3）TF增多：組織損傷釋放TF，啟動外源途徑（3）sFM/F1+2/FPA增高：凝血酶增多（4）

69、TAT增高/AT：A減低：結合凝血酶致消耗增加（5）FDP和D-D/PLG正常：纖溶活性減低,易栓癥診斷的項目選擇,動/靜脈血栓診斷項目選擇,動脈血栓: ACS、腦梗死、PE 診斷項目選擇原則：血小板和血管內皮細胞損傷標志物（vWF、ET、P-selectin、PAR等），凝血與纖溶有一定改變，APTT和PT多無變化。2. 靜脈血栓：DVT、PE、淺靜脈血栓 診斷項目選擇原則：凝血因子和纖溶活性（凝血活化標志、AT、