血栓止血試驗(yàn)診斷與抗凝治療

1、,凝血象適用于⒈出血和血栓性疾病進(jìn)行篩查手術(shù)前，穿刺前，拔牙前等損傷性檢測(cè)，預(yù)測(cè)可否出血。⒉對(duì)出血性疾病，可明確具體診斷，如血友病、DIC、纖溶等。⒊若有異?？赏瞥瞿膫€(gè)止血環(huán)節(jié)有異常，又能提供具體治療措施臨床 臨床 臨床,*內(nèi)皮細(xì)胞激惹和損傷或被激活功能亢進(jìn)*血小板（量的減少、增高和質(zhì)的異?；虮换罨?血凝系統(tǒng)（因子含量減少、增高、分子結(jié)構(gòu)異常）*抗凝系統(tǒng)（

2、抗凝物質(zhì)增高或抗凝機(jī)理減弱）*纖溶系統(tǒng)（纖溶因子含量減少或功能減弱）*血液粘度增高（FIB）,凝血瀑布,,,XII,,XI,,IX,,VIII,外源途徑凝血（PT）Extrinsic Pathway,內(nèi)源途徑凝血（APTT）Intrinsic Pathway,VIIa,VII,+,X,Xa,,,,II,IIa,,I（纖維蛋白原）Fibrinnogen,,Ia(纖維蛋白血凝塊)Fibrin,Clot,,V,,TFPI,,,

3、,（凝血酶原）Prothrombin,（凝血酶） Thrombin,組織凝血激酶Tissue Thrombolastin,,F1+2,XI,,,XIa,IX,1.篩選：PT、APTT-推薦替代凝血時(shí)間2.臨床表現(xiàn)：VII、XII3.理論進(jìn)展：①②③④,,,V,,,TF,常用的止凝血檢測(cè)項(xiàng)目,血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間測(cè)定PT、APTT、Fbg、TTAT、PC、PS、APC-RDD、FDP 、a2-AP 、PAI、

4、 PLG、vWF凝血因子：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ肝素、低分子量肝素,PT,外源性凝血篩查監(jiān)查口服抗凝治療-香豆素/華法令等藥物國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ICSI）和國(guó)際血栓和止血委員會(huì)（ICTH）采用 國(guó)際正常化比率（INR),作為口服抗凝劑的可靠指標(biāo)。同一標(biāo)本在不同實(shí)驗(yàn)室用不同的ISI試劑檢測(cè)PT和PTR相差較大，但I(xiàn)NR相同，測(cè)得的結(jié)果具有可比性，給調(diào)整抗凝藥物帶來(lái)福音。優(yōu)點(diǎn)：可比性局限性：1.2.3

5、（VII、IX、X、 II）,,,,,凝血酶原肽段 F 1+2：是凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶過(guò)程中水解出來(lái)的2個(gè)肽段，它的 增高是凝血活性亢進(jìn)的表現(xiàn)。在應(yīng)用小劑量抗凝治療中， F 1+2 的方法更能反映因子Xa水解凝血酶原的活性。,INR與華法林 國(guó)內(nèi)資料,術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓 1.5~2.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防 2.0~2.5深靜脈血栓或肺梗死治療 2.0~2.8短暫發(fā)作的局部缺血

6、 2.0~2.8心肌梗死 2.5~3.0動(dòng)脈血栓 2.5~3.0心瓣膜置換或修復(fù) 2.5~3.0,PT結(jié)果的臨床應(yīng)用,肝疾患嚴(yán)重程度的分類 ——延長(zhǎng)秒數(shù) 嚴(yán)重肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)——活性 DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)——PT比 口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)——INR 外因系出血篩選——PT比值和秒數(shù) 手術(shù)前常規(guī)檢查——PT比值和秒數(shù),FIB,功用：1.監(jiān)察凝血功能是否失效，在

7、手術(shù)前和血栓的溶栓、抗凝治療2.診斷局部缺血心臟病的危險(xiǎn)性FIB是動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)IB增高促進(jìn)血栓形成的可能解釋1）增高血漿和全血粘度，參與動(dòng)脈粥樣硬化2)改變血液內(nèi)皮細(xì)胞的切變應(yīng)力3）中和流離的纖溶酶原4）FIB直接參與凝血與血小板膜蛋白IIb/IIIa結(jié)合而介導(dǎo)血小板聚集3.預(yù)防血栓形成（獨(dú)立因素）4.腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移5.DIC檢測(cè)方法：PT衍算法 Clau

8、ss法降纖藥的監(jiān)測(cè),,,,,,,,,,,,APTT的臨床意義,肝素治療的監(jiān)測(cè) APTT比(1.5～2.5)內(nèi)源性出血篩選手術(shù)前常規(guī)(代替凝血時(shí)間)血栓傾向的診斷抗凝物質(zhì)的檢測(cè)DIC的診斷,,,,HEP（肝素）,肝素分為：1.生理性肝素 2.外源肝素：肝素的生物活性存在差異，因人因病及給藥方 式而定肝素的有效性決定： 1.肝素的濃度 2.體內(nèi)

9、的清除機(jī)制 3.AT-III的濃度 <70%效果減低 <50%明顯減低 <30%肝素?zé)o效應(yīng)用肝素最常用的檢測(cè)指標(biāo)： 普通肝素-APTT 低分子肝素-抗X因子活性肝素治療檢測(cè)指標(biāo)的目的：1.防止出血 2.測(cè)定肝素治療的有效濃度

10、 3.肝素抵抗 4低分子肝素的監(jiān)測(cè),術(shù)前試驗(yàn)評(píng)估,血栓前狀態(tài)—術(shù)后血栓,,,,APTT,,,,,,正常,延長(zhǎng),,PT,,,,,延長(zhǎng),正常,,,,,TT,正常,,,血漿或血清糾正試驗(yàn),,,糾正,不糾正,,,狼瘡試驗(yàn),凝血因子分析,,,,陰性,陽(yáng)性,異常,,,,血友病、VK缺乏癥、肝病、口服抗凝劑,特異性因子抑制物,

11、抗磷脂抗體綜合癥,,,異常,,是否應(yīng)用肝素或溶栓劑,,,存在,不存在,,,纖維蛋白原,,正常,異常,,纖維蛋白降低 產(chǎn)物,,異常纖維蛋白血癥、無(wú)/低纖維蛋白血癥、DIC,,血小板計(jì)數(shù),,,異常,,,,,降低,增加,,,骨髓穿刺或活檢,肝脾腫大?,,,存在,滯留,,不存在,,,,其它疾病,,,骨髓巨核細(xì)胞數(shù),,降低,,血小板生成障礙,,,正?；蛟黾?ITP,,ITP、HVS、DIC感染,,明顯增加,,骨髓增生性疾病,,,正常,,,血小

12、板聚集（ADP、膠原、AA、瑞斯托雷素）,,,聚集不良或無(wú)二相波,對(duì)ADP.膠原.AA無(wú)反應(yīng),對(duì)瑞斯托雷素?zé)o反應(yīng),,,,血小板顆粒及釋放產(chǎn)物,無(wú)纖維蛋白血癥.血小板無(wú)力癥,,顆粒異常,釋放異常,,,,,,阿司匹林樣缺陷,儲(chǔ)存池病,,VWF分析VIII:C活性分析,,,,異常,正常,,血管性血友病,,巨大血小板綜合征BBS,,FIB+GP IIb/IIIa+Ca++,形態(tài)、大小聚集程度,BSS或VWD,GP IIb/IIIa,VWD

13、,ADP,GP Ib-IX-V,AA或只一相聚集,,D-Dimer,F1+2,TAT,APTT＋PT＋TT,TT（凝血酶時(shí)間）檢測(cè)的臨床意義,肝素治療的監(jiān)測(cè) 纖溶治療的監(jiān)測(cè) 纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物的檢測(cè) 纖維蛋白原血癥的診斷,D-二聚體實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床的應(yīng)用價(jià)值,APTT＋PT＋D-Dimer靜脈血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC的早期診斷和治療、預(yù)后評(píng)估各種術(shù)后DVT（腹部、髖和膝部手術(shù)

14、，高發(fā)病率、高死亡率）動(dòng)脈血栓栓塞（區(qū)分高危人群，加強(qiáng)監(jiān)管）產(chǎn)科并發(fā)癥（先兆子癇，過(guò)篩區(qū)分高危人群、母子監(jiān)護(hù)）腫瘤：高凝、轉(zhuǎn)移,,靜脈血栓 栓塞,靜脈血栓栓塞有兩種：深靜脈血栓癥，以及它的并發(fā)癥-肺栓塞(PE) 誘因制動(dòng)外科手術(shù)后（整形外科手術(shù)后+++）癌癥.炎癥.靜脈功能不全肥胖.血管曲張祖輩患有血栓癥血栓前狀態(tài),D-二聚體的測(cè)定,D-二聚體 陰性預(yù)測(cè)值95%以上，可排除靜脈血栓如果D-二聚體 結(jié)果為陽(yáng)

15、性，其中50%病例為血栓癥另外50%病例為其他臨床癥狀炎癥癌癥血腫術(shù)后出血懷孕老年人任何D-二聚體 結(jié)果陽(yáng)性的病例必須做進(jìn)一步檢查（血管造影，超聲波檢查）,如何診斷DIC,PLT:常減低（發(fā)生率90-95%）PT：延長(zhǎng)或縮短3s以上（肝病>5s），APTT：自然延長(zhǎng)或縮短10s以上，延長(zhǎng)占70-90%FIB:含量4.0g/L，或呈進(jìn)行性下降 ，DIC高凝期可增高，低凝期和纖溶亢進(jìn)期常減低，特異性22%，靈敏

16、度87%。FDP:超過(guò)20mg/L，靈敏度85-100%，準(zhǔn)確性75%,,DIC確診試驗(yàn),D-二聚體是確診DIC的特異指標(biāo)，準(zhǔn)確率達(dá)93%。 DIC時(shí)，患者血漿D-D含量明顯增高， D-D是區(qū)別DIC和原發(fā)性纖溶癥的重要試驗(yàn)。DIC試驗(yàn)診斷中，當(dāng)PLT.FIB進(jìn)行性減低，而FDP.DD進(jìn)行性增高更有診斷意義,圖10 D-二聚體結(jié)合靜脈加壓超聲和同期灌注掃描診斷PE，D-二聚體可以篩出30%的病人。29%的病人需要肺血管造影。本法

17、來(lái)源于 Bounameaux 等人。,可疑PE的診斷步驟  臨床懷疑PE（100）   評(píng)估主要的臨床可能性(PCP) （低，中，高）

18、   測(cè)D-二聚體 低于臨界（30） 高于臨界（70）  

19、 無(wú)PE 靜脈加壓超聲  陰性（55） 陽(yáng)性（15）

20、 PE

21、 通氣灌注掃描概率 正常/近正常（13） 低/中（35） 高（7）   PCP

22、 低（6） 中/高（29）  肺血管造影

23、 無(wú)PE 陰性（22） 陽(yáng)性（7）

24、 PE,,,,,,,,,,,,,,,圖10 D-二聚體測(cè)定結(jié)合靜脈加壓超聲，可以篩出30%的病人，且只有2%的病人需要靜脈造影。本法源于Bounameaux 等人。,懷疑DVT的診斷步驟  臨床懷疑DVT（100）  

25、 評(píng)估主要的臨床可能性(PCP) （低，中，高）   測(cè)D-二聚體

26、 低于臨界（30） 高于臨界（70）   無(wú)DVT 靜脈加壓超聲 

27、 陰性（46） 陽(yáng)性（24） PCP DVT 低/ 中（44） 高（2） 

28、 靜脈造影 陰性（1） 陽(yáng)性（1） 無(wú)DVT DVT,,,,,,,,,,,,2004ACCP外科圍手術(shù)期危險(xiǎn)分層,低

29、 危：60歲的外科手術(shù) 40～60歲有額外危險(xiǎn)因素（先前VTE、惡 性腫瘤或分子高凝狀態(tài)）的手術(shù)， 極高危：具有多種危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)(年齡>40 惡性腫瘤、先前VTE), 人工膝或髖關(guān)節(jié) 置換術(shù), 髖部骨折手術(shù)/大創(chuàng)傷/脊髓損傷等,全面質(zhì)量管理體系,結(jié)合臨床建立質(zhì)量

30、管理體系,,,分析前、中、后的質(zhì)量控制,,臨床醫(yī)生開化驗(yàn)單,,臨床與檢驗(yàn)交流,,符合病人病情,病人準(zhǔn)備,,,醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，注意事項(xiàng),,采集后送實(shí)驗(yàn)室,,檢查標(biāo)本是否符合要求,合理、有效、經(jīng)濟(jì),,選擇項(xiàng)目、提出建議,,檢驗(yàn)人員專業(yè)培訓(xùn),,,參與臨床診斷、查房、醫(yī)療活動(dòng),,,,,,三、怎樣根據(jù)凝血象分析出血性疾患？,,例1：PLT<20×109/L、PT 14s/12s、 APTT 40s/38s、TT 14s/13s

31、、Fg 2.5g/L,分析：主要為血小板減少，如考慮ITP進(jìn)一步查1.骨髓象巨核細(xì)胞是否增多或成熟障礙。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗體。4.血小板壽命。治則：1.人血免疫球蛋白 200~400mg/Kg.d。2.濃縮血小板 一個(gè)治療單位，2.6×1011　 T1/2 3~5天。3.免疫抑制劑。,例2：PLT 100×109/L、PT 56s/13s、APTT 54s/38s、TT 13s/13s、

32、Fg 2.0g/L,分析：PT、APTT延長(zhǎng)，反應(yīng)內(nèi)、外凝系統(tǒng)因子缺乏。常見于 1.肝炎、肝硬化、肝癌。2.口服抗凝劑，如華法令。3.維生素K缺乏，如新生兒出血、腸道吸收不良、阻塞性黃疸、敵鼠中毒。癥狀特點(diǎn)：輕者無(wú)出血，但若手術(shù)，切口滲血多，不易止血。重者自發(fā)性粘膜皮膚出血。治則：1.維生素K1 50~100mg/d。2.凝血酶原復(fù)合物10~20u/Kg.d。,例3：PLT 100×109/L、PT 12s/12s、APT

33、T 100s/40s、TT 12s/12s、Fg 2.0g/L,分析：APTT延長(zhǎng)，反應(yīng)內(nèi)凝因子缺乏，如血友病，經(jīng)糾正試驗(yàn)或VIII:C、IX:C可確定血友病甲或乙。臨床特點(diǎn)：1.自幼小外傷出血不止。2.男患發(fā)病。3.性染色體隱性遺傳家族史。治則：1.血友病甲輸人血因子VIII濃縮劑10~20u/kg，Q8~12小時(shí)，也可用冷沉淀。2.血友病乙輸凝血酶原復(fù)合物10~20u/kg.d,DIC：PLT 50×109/L、PT