血栓與止血檢驗(yàn)的基本方法詳解

1、第十三章 血栓與止血檢驗(yàn)基本方法,P367,教學(xué)要求 1.掌握PT時(shí)間、APTT 、3P試驗(yàn)、FDPs、血漿D-二聚 體等試驗(yàn)的檢測的原理及臨床意義、正常吸附血 漿、正常血清所含的凝血因子、過敏性紫癜、ITP 、DIC、Even綜合征的概念及臨床表現(xiàn)，過敏性紫 癜的主要過敏原、ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血友病診斷和 分型。2.熟悉各型血友病及血管性血友病因子檢測的意義、

2、 血栓與止血篩選試驗(yàn)的應(yīng)用，過敏性紫癜、ITP、 血友病、DIC、Even綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查。3.了解血小板檢測、抗凝血酶檢測、血漿纖溶活性 檢測和血栓前狀態(tài)檢測的意義、其他凝血障礙性 疾病的檢驗(yàn)。,血液檢驗(yàn),,血液檢驗(yàn),第一節(jié) 血栓與止血的篩選試驗(yàn)一、一期止血缺陷的篩選試驗(yàn) 臨床上常作的試驗(yàn)：主要有出血時(shí)間（bleeding time，BT）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）和血塊收縮試驗(yàn)

3、（clot retraction test，CRT）。,,血液檢驗(yàn),,二、二期止血缺陷的篩選試驗(yàn) 主要涉及凝血因子和抗凝血物質(zhì)的異常，用于凝血與抗凝血功能篩查的試驗(yàn)較多，常用的有：凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、試管法凝血時(shí)間（clotting time，CT）。,(一)血漿凝血酶原時(shí)間測定（PT

4、）1.原理 在受檢血漿中加入足量組織凝血活酶（即TF）浸出液和和適量Ca2+離子后，血漿凝固所需的時(shí)間稱為血漿PT。,血液檢驗(yàn),2.參考值 (1)平均為12s±1s,男性：11s～13.7s； 女性：11s～14.3s，超過對照3s以下為異 常。 (2)PT時(shí)間比值（PTR）=被檢血漿PT（s） /正 常參比血漿PT（s），宜用多份正常血漿PT 的幾何均

5、數(shù)參考值為1.00±0.15 (3)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)=PTR[S] 參考值因國際敏感度指數(shù)[S]而異。,血液檢驗(yàn),INR：需先求得所用組織凝血活酶的國際敏感度指數(shù)[S]，是所用組織凝血活酶與已知參比品相比較的一個(gè)參數(shù)。是用多份凝血因子水平不同的血漿（包括正常人和口服抗凝劑患者的血漿），用參比品測得它們的logPT，再用待標(biāo)定的組織凝血活酶測得它們的logPT，以前者為縱坐標(biāo)，后者為橫坐標(biāo)作圖，

6、經(jīng)回歸求得直線斜率。即待標(biāo)定的組織凝血活酶的[S] =已知[S] ×斜率。[S]值越低，試劑對有關(guān)凝血因子降低的敏感度越高。再按下式求得INR： INR=PTR[S],血液檢驗(yàn),3.臨床意義：是外源性凝血途徑的篩選試驗(yàn)。 (1)PT延長 ①Vitk缺乏：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ統(tǒng)稱為依賴Vitk凝 血因子。Vitk↓、因子↓→ PT↑。 ②抗凝治療，香豆素類抗凝藥物與Vitk化學(xué)結(jié) 構(gòu)相似，競爭性拮抗，使P

7、T↑。 ③肝病：肝臟是合成除組織因子（Ⅲ）、鈣（Ⅳ） 及Ⅷ因子外其他因子的主要場所，肝受損→凝 血因子合成↓→PT↑。 ④先天性凝血因子缺乏癥：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ。 ⑤抗凝物質(zhì)增多。 (2)PT縮短：常見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。,血液檢驗(yàn),(二)活化部分凝血活酶時(shí)間測定 1. 原理：37℃條件下，以白陶土激活因子Ⅻ和 Ⅺ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板3 因子，在Ca2

8、+參與下，觀察貧血小板血漿凝固 所需的時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）。,血液檢驗(yàn),2.參考值 男：37s±3.3s 女：37.5s±2.8s 超過正常對照10s以上為異常。,血液檢驗(yàn),3. 臨床意義：是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)敏感而簡便的篩 選試驗(yàn)。 (1)APTT時(shí)間延長： ①內(nèi)源性凝血途徑因子缺乏：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ。 ②外源性凝血途徑因子缺乏：Ⅰ、Ⅱ

9、、Ⅴ、Ⅹ。 ③血中抗凝物質(zhì)增多。 (2)APTT時(shí)間縮短：可見于高凝狀態(tài)及血栓形成 性疾病。,血液檢驗(yàn),三、纖溶活性的篩查試驗(yàn) 血漿纖溶活性增強(qiáng)的篩查，一般選用能直接或間接檢測出血漿纖溶酶降解纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）的試驗(yàn)，臨床常用的有：凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasma protamine pracoagulation test，3P test）。

10、,血液檢驗(yàn),(一)凝血酶時(shí)間測定1.原理：受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”的凝血酶溶液后、血漿凝固所需要的時(shí)間，即為凝血酶時(shí)間。2.參考值：16s～18s。超過對照3s以上為異常。,血液檢驗(yàn),3.臨床意義 (1)TT延長： ①肝素及肝素類抗凝物增多。 ②FgDP(FbDP)↑→DIC(消耗Fb 或Fg)。 ③先天性纖維蛋白(原)異?；蛉狈ΠY。 (2)TT縮短:極罕見,主要見于某些異常蛋 白血癥如巨

11、球蛋白血癥。,血液檢驗(yàn),(二)可溶性纖維蛋白單體試驗(yàn)：3P試驗(yàn)1．原理：血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation test,3P test），是在待測血漿中加入硫酸魚精蛋白,可使可溶性纖維蛋白單體(FM)與FDP(主要是X片段)形成可溶性復(fù)合物解離,游離的FM之間自行聚合呈肉眼可見的纖維絮狀或膠凍狀沉淀。,血液檢驗(yàn),2.參考值：陰性3.臨床意義(1)原發(fā)性纖溶時(shí)：陰性。(

12、2)繼發(fā)性纖溶時(shí)早期：陽性。(3)DIC的晚期因FgDP或FbDP（X、Y）被降解為低分子量小碎片（D、E）：陰性。,血液檢驗(yàn),(三)血漿D-二聚體檢測 ——乳膠顆粒濁度分析法 1.原理：受檢血漿中加入標(biāo)有D-二聚體單抗的膠乳 顆粒懸液，如果血漿中D-二聚體含高于0.5mg/L 時(shí)即可與膠乳顆粒上的抗體結(jié)合，發(fā)生膠乳顆 粒凝集。,血液檢驗(yàn),2．血漿D-二聚體 是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一

13、，為繼發(fā)纖溶特有的代謝物。,血液檢驗(yàn),,,纖維蛋白（原）降解過程及產(chǎn)物  凝血酶 XIIIa 纖維蛋白（原） 可溶性纖維蛋白 交聯(lián)纖維蛋白 FPA、FPB

14、 （Aα1-6 ） (Bβ1-14)   Bβ1-42 Bβ15-42 Aα極

15、附屬物多聚體 Aα極附屬物 Aα極附屬物 D-二聚體（A、B、C、H） （A、B、C、H） DD/E復(fù)合物 X、Y、D、E X’、Y’、D、E’ X’、Y’、D、E’,,,,,,纖溶酶,纖溶酶,纖溶酶,3．意義 參考值陰性，在繼發(fā)纖溶時(shí)（DIC）陽性；原發(fā)纖溶

16、時(shí)陰性。常作為鑒別原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶的可靠指標(biāo)，也是溶栓治療的有效觀察指標(biāo)。D-二聚體陽性或增高是診斷DIC的重要依據(jù)之一。,第二節(jié) 血管壁(內(nèi)皮)的檢驗(yàn)一、血管性血友病因子檢測1.原理：血漿中的血管性血友病因子(vWF)是一種多聚體大分子蛋白,血漿濃度為7～10?g/L。vWF具有與膠原、肝素、FⅧ輕鏈、GPⅠb/Ⅱb-Ⅲa、瑞斯托霉素等結(jié)合的多個(gè)功能區(qū)。因此vWF的分析包括含量、活性、功能、多聚體等多功項(xiàng)檢測。,血液檢驗(yàn)

17、,2．參考值：檢測的方法同其值也不同，一般大于 50%。3. 臨床意義：vWF：Ag檢測是臨床常用的較為敏感和實(shí)用的試驗(yàn)之一，是研究和診斷vWD 的重要指標(biāo)。(1)減低：見于血管性血友?。╲on　ｗillebrand disease .vWD），是vWD的診斷及分型的重要指標(biāo)。(2)增高：vWF是一種急性反應(yīng)蛋白，在很多情況下都可增高，常見于血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、腦血管病變、腎小球疾病、糖尿病、妊娠高血壓綜合征、

18、大手術(shù)后等。,血液檢驗(yàn),第三節(jié) 凝血因子的檢測一、血漿纖維蛋白原 1. 原理:Clauss法以凝血酶作用受檢血漿中 纖維蛋白原(Fg)，使其形成纖維蛋白而使 血漿凝固,測定凝固時(shí)間。纖維蛋白的量 與凝固時(shí)間成負(fù)相關(guān)，檢測結(jié)果與參比血 漿制成的標(biāo)準(zhǔn)曲線對比，可得出纖維蛋白 原的含量。2.正常參考值：2—4g/L。,血液檢驗(yàn),3.臨床意義 (1) 增高 ①機(jī)體感染；毒血癥、肝炎、輕型肝炎、

19、膽囊炎及 長期局部炎癥 ②無菌性炎癥：糖尿病、腎病綜合癥、尿毒癥、風(fēng) 濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 ③糖尿病酸中毒。 ④心血管疾病：動(dòng)脈硬化癥、腦血栓、血栓靜脈炎、心肌梗塞、放射治療。 ⑤婦女經(jīng)期、妊趁晚期、妊高癥及劇烈運(yùn)動(dòng)后。 ⑥放療后，灼傷，休克，外科大手術(shù)后，惡性腫瘤 等。,血液檢驗(yàn),(2)減低 ①肝臟疾?。郝愿窝?、肝硬化、急性肝萎縮。 ②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纖維蛋白原減

20、少。③DIC：因纖維蛋白原消耗及繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn) 纖維蛋白原呈進(jìn)行性下降。④原發(fā)性纖維蛋白原缺乏癥。⑤原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)。⑥惡性貧血及肺、甲狀腺、子宮、前列腺手術(shù)。⑦天門冬酰胺酶治療白血病。⑧監(jiān)控：溶栓治療的監(jiān)控范圍：1.2g/L～1.5g/L， 低于1.2g/L時(shí)引起病人出血。,血液檢驗(yàn),二、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ凝血活性測定 1.原理：將病人血漿與缺乏因子 Ⅷ：C ； Ⅸ ：

21、 C ；Ⅺ：C ；Ⅻ：C基質(zhì)血漿混合， 作APTT，計(jì)算病人血漿中所含因子含量占 正常人的百分率。 2.優(yōu)點(diǎn)：方法簡便，可分型。 3.缺點(diǎn)：缺乏因子Ⅷ：C等基質(zhì)血漿，來源 困難。,血液檢驗(yàn),三、 Bigg’s凝血活酶生成試驗(yàn)1.原理：在試管中，血漿凝血因子、PF3、鈣可形 成凝血活酶(凝血酶原酶)，使正常血漿凝固， 將病人與正常人標(biāo)本進(jìn)行不同組合，測定

22、凝固 時(shí)間，可檢出病人缺乏何種凝血因子。,血液檢驗(yàn),2.要求 (1)吸附血漿：含Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ。（注意： 有Ⅷ、無Ⅸ） (2)血清：含Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。（注意：有Ⅸ、 無Ⅷ）3.臨床意義 (1)PT正常，可確定是否有：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、 Ⅻ、 PF3缺乏或抗凝物質(zhì)存在。 (2)Ⅷ/Ⅴ缺乏的結(jié)果：PT延長，推測可能有Ⅴ 缺乏。 (3)Ⅸ/Ⅹ缺乏的結(jié)果：PT延長，推測可能有Ⅹ 缺

23、乏。,血液檢驗(yàn),例：推測凝血因子缺乏的檢測試驗(yàn) 首先：如PT正常，可除外共同凝血途徑異常，而內(nèi)源性凝血途徑中可能出現(xiàn)了Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ缺乏。管號 吸附血漿 血清 時(shí)間 結(jié)果推測 1． 正 + 正 正常 正常 2． 病 + 病 延長 異常 正常：病人有Ⅸ、可能無Ⅷ

24、 3． 正 + 病 異常：病人無Ⅸ 正常：病人有Ⅷ、可能無Ⅸ 4． 病 + 正 異常：病人無Ⅷ,,,,,,血液檢驗(yàn),臨床常用PT、APTT、TT組合，作止血與血栓性疾病的篩選試驗(yàn)：1．PT延長，APTT、TT正常：外源途徑異常， 進(jìn)一步作PT延長糾正

25、試驗(yàn)鑒別。2．APTT延長，PT、TT正常：內(nèi)源途徑異常， 進(jìn)一步作凝血活酶生成試驗(yàn)。3．PT、APTT延長，TT正常：共同途徑異常， 肝病、vitk↓。4．PT、APTT、TT延長：抗凝物質(zhì)增多或纖 維蛋白（原）缺乏。,血液檢驗(yàn),,第十四章 血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用 第一節(jié) 出血性疾病中的應(yīng)用 一、血栓與止血篩選檢驗(yàn)的應(yīng)用,血液檢驗(yàn),（一）一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)

26、 一期止血缺陷：是指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷。如臨床出現(xiàn)不同程度的出血時(shí)，篩檢試驗(yàn)可分為以下四種情況：,血液檢驗(yàn),出血時(shí)間延長合并血小板計(jì)數(shù)  減少 正常 增多 

27、 血小板增多

28、 血小板減少 某些凝血因子缺乏  血小板功能缺陷 血管性血友病 低(無)纖維蛋白原血癥,,,,,,,,,,,,,,,,原發(fā)性/繼

29、發(fā)性血小板減少癥,遺傳性 / 獲得性血小板功能缺陷,遺傳性/獲得性vWF缺陷,遺傳性/獲得性低(無)纖維蛋白原血癥,原發(fā)性/繼發(fā)性血小板增多,,,,血液檢驗(yàn),（二）二期止血缺陷篩檢試驗(yàn) 二期止血缺陷：是指血液凝固和纖溶異常所引起的止血功能缺陷。若臨床出現(xiàn)不同程度的出血時(shí)，篩檢試驗(yàn)分為以下四種情況：,血液檢驗(yàn),APTT(N) APTT(N) APTT(A

30、) APTT(A) PT(A) PT(N) PT(N) PT(A)  外源途徑 因子Ⅷ定性 內(nèi)源凝血途徑缺陷 共同途

31、徑缺陷  缺陷 試驗(yàn)陽性  有出血 無出血,,,,,,,,,,因子Ⅶ缺陷癥 (遺傳性/獲得性),因子Ⅷ缺陷癥 (遺傳性/獲得性),因子Ⅶ、PKHMWK、Ⅺ缺陷癥 (遺傳性/獲得性),因子Ⅷ、Ⅸ

32、Ⅺ缺陷癥 (遺傳性/獲得性),因子Ⅹ、ⅤⅡ、Fg缺陷癥或存在血液凝固調(diào)節(jié)異常,,,,,,,同時(shí)檢測APTT和PT對二期止血缺陷的應(yīng)用,血液檢驗(yàn),二、 過敏性紫癜 (P315) （一）概念：本病是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要是由于機(jī)體對某些致敏物質(zhì)（過敏原）發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起全身性毛細(xì)血管壁的通透性和（或）脆性增加，導(dǎo)致以皮膚和粘膜出血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。好發(fā)于兒童和青年人，并且在20歲以前發(fā)

33、 病率約占80%以上。,血液檢驗(yàn),（二）主要過敏原： 1.感染：細(xì)菌、病毒、和寄生蟲等； 2.食物：魚、蝦、蟹、蛋、奶等； 3.藥物：某些抗生素、鎮(zhèn)痛解熱藥和抗結(jié)核 藥等； 4.其他：花粉、昆蟲叮咬、預(yù)防接種和寒冷 氣候等。,血液檢驗(yàn),（三）發(fā)病機(jī)機(jī)制：是過敏原通過以下兩種變態(tài) 反應(yīng)引起血管病變。 1.速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：由肥大細(xì)胞所釋放的組織 胺等生物活性物

34、質(zhì)使毛細(xì)血管擴(kuò)張或通透性 增加。 2.抗原抗體復(fù)合物：主要是IgA的復(fù)合物沉積在 毛細(xì)血管壁上從而激活補(bǔ)體引起血管炎癥性 反應(yīng)。,血液檢驗(yàn),（四）臨床表現(xiàn)：本病發(fā)病前常有上呼吸道感染的 前驅(qū)癥狀或有相關(guān)的過敏原接觸史。其典型表 現(xiàn)分為以下五型。 1.單純紫癜型：好發(fā)于下肢、關(guān)節(jié)周圍和臀部，紫 癜常呈對稱分布，

35、大小不等、呈暗紅色。 2.關(guān)節(jié)型：多見于膝、肘、踝、碗等大關(guān)節(jié)，呈游 走性紅、腫、熱、痛。 3.腹型：呈陣發(fā)性腹絞痛或持續(xù)性鈍痛，有壓痛但 無肌緊張，可伴惡心、嘔吐、腹瀉、血便等。 4.腎型：呈不同程度蛋白尿、血尿、管型尿等。 5.混合型：有上述兩型或兩型以上表現(xiàn)者。,血液檢驗(yàn),（五）實(shí)驗(yàn)室檢查： 1

36、.血象：白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞 可增高，血小板計(jì)數(shù)正常。 2.骨髓象：大致正常，部分病例可有嗜酸性粒細(xì) 胞比值增高。 3.凝血功能檢測：血小板功能試驗(yàn)、凝血和纖溶 試驗(yàn)均正常。 4.尿液檢測：部分病人（約占25%～50%）腎功能 異常。 5.其他：ES

37、R增快、血清IgA增高。,血液檢驗(yàn),三、 特發(fā)性血小板減少性紫癜（一）概念 特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiophathic thrombocytopenic purpura， ITP）是一種免疫性血小板破壞過多所致的血小板減少性疾病。 兒童、急性；成人、慢性；女>男。,血液檢驗(yàn),（二）病因及發(fā)病機(jī)理 1．免疫因素：病人血清中抗血小板抗體，與血小板 GPⅡb/Ⅲa結(jié)合→單核-巨噬

38、系統(tǒng)清除。 2．脾臟：（1）血小板抗體產(chǎn)生部位；（2）結(jié)合抗 體 的血小板破壞部位。 3．血小板無效生成：巨核、血小板共同抗原性，抗 體→巨核成熟障礙，原位破壞。,血液檢驗(yàn),（三）臨床表現(xiàn)，發(fā)病前有病毒感染史，起病急， 皮膚大片紫癜、瘀斑，鼻腔、口腔粘膜出 血。也可內(nèi)臟出血，自限性。1．急性型：3～7歲嬰幼兒，紫癜出現(xiàn)前1～ 3周常 有上呼吸道感染史，起病急驟，常伴發(fā)熱、皮　

39、　膚紫癜、粘膜和內(nèi)臟出血。2．慢性型：青壯年，女>男，反復(fù)發(fā)作皮膚紫癜、 口腔刷牙出血，月經(jīng)量過多，內(nèi)臟出血少。反 復(fù)發(fā)作可輕度脾大，貧血。,血液檢驗(yàn),（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1．血象：血小板減少（急性<20×109/L、慢性 30～80×109/L），伴有體積增大、畸型、可伴 小低貧。2．骨髓象：巨核細(xì)胞代償性增生，急性：幼巨↑、 顆粒巨↑、產(chǎn)板巨↓；慢性：顆?！?、產(chǎn)板↓。

40、3. PAIg和PAC3測定：PAIg和/或PAC3↑。4．血小板壽命測定：壽命縮短。5．血小板功能檢查：功能異常。,血液檢驗(yàn),（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．血小板減少，伴或不伴貧血。2．巨核細(xì)胞增高或正常，伴成熟障礙。3．無明顯脾大。4．無結(jié)締組織病及其他繼發(fā)性血小板減少癥。5．符合下列三項(xiàng)之一（1）皮質(zhì)激素或切脾有效。（2）PAIg和PAC3增高。（3）血小板壽命縮短。,血液檢驗(yàn),（六）鑒別診斷1．Evan綜合征：ITP伴

41、自免溶貧，Coombs試驗(yàn) 陽性。2．血栓性血小板減少紫癜（TTP）：微血管病 性貧血，PLT減少。特征有：發(fā)熱、出血、 溶血、神經(jīng)癥狀及腎臟損害。3．脾亢：血象三系減少、骨髓粒紅二系成熟 障礙、明顯脾大。4．AA：血象三系減少，骨髓巨核細(xì)胞減少或 缺如，非造血細(xì)胞增多。,血液檢驗(yàn),四、血友病與血管性血友病 血友病和血管性血友病是臨床常見的由于凝血因子遺傳性缺陷所引起的出血性性疾病。,血液檢

42、驗(yàn),（一）血友病 1.概念 血友病（hemophillia）是一組由于遺傳性凝血因子Ⅷ或Ⅸ基因缺陷導(dǎo)致的激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。血友?。悍旨?、乙兩型，甲型缺乏Ⅷ、乙型缺乏Ⅸ。,血液檢驗(yàn),2.病因及發(fā)病機(jī)理 　血友病屬于性連鎖隱性遺傳：Ⅷ：C、Ⅸ：C 基因定位于 X染色體上(Xq28和Xq27)。(1)男性患者：所生的女兒都為基因缺陷攜帶者， 所生的兒子都為正常。(2)女性攜帶者：

43、所生的女兒50%的是正常人， 50%　　是攜帶者；所生的兒子50%是患者，50%是正常　　人。(3)女性攜帶者和男性患者結(jié)婚：所生女兒50%為 攜帶者，50%為患者；所生的兒子50%為患者， 　50%的為正常人。(4)男、女均為患者結(jié)婚：所生子女均為患者。,血液檢驗(yàn),3.臨床表現(xiàn)(1)肌肉出血：常發(fā)生于負(fù)重肌群，有紅、 腫、熱、痛等表現(xiàn)。(2)關(guān)節(jié)腔出血：常發(fā)生于負(fù)重大關(guān)節(jié)腔， 嚴(yán)重者畸形、活動(dòng)受限。(

44、3)部分有皮膚粘膜出血。(4)內(nèi)臟出血或手術(shù)后滲血不止。,血液檢驗(yàn),4.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)篩選試驗(yàn)：ACT（活化凝血時(shí)間）和APTT↑。(2)糾正試驗(yàn)：STGT（簡易凝血活酶生成試驗(yàn)）及 糾正試驗(yàn)延長15秒以上。(3)確診試驗(yàn)：Bijj’s凝血活酶生成試驗(yàn)①正常吸附血漿糾正：血友病甲。②正常血清糾正：血友病乙。③正常吸附血漿、血清均糾正：Ⅺ缺乏。④正常吸附血漿、血清均不糾正：抗凝物質(zhì)增多。(4)因子活性測定

45、①Ⅷ：C↓、Ⅷ：CAg正常 結(jié)構(gòu)異常。②Ⅷ：C↓、Ⅷ：CAg↓ 合成↓→血友病。,,,血液檢驗(yàn),(二)血管性血友?。╲WD） vWD是由于構(gòu)成因子Ⅷ復(fù)合物中血管性血友病因子（vWF）基因的合成及表達(dá)缺陷導(dǎo)致vWF質(zhì)和/或量的異常所引起的出血性疾?。ㄊ莾H次于血友病A的另一種常見出血性疾病）。 Ⅰ型：vWF合成↓、vWF多聚體結(jié)構(gòu)正常。 Ⅱ型：vWF結(jié)構(gòu)和功能缺陷。 Ⅲ型：vWF：Ag↓或缺如。,

46、血液檢驗(yàn),1.病因 ①Ⅰ、Ⅱ型：為常染色體顯性遺傳。 ②Ⅲ型：為常染色體隱性遺傳,血液檢驗(yàn),2.臨床表現(xiàn)(1)皮膚紫癜和瘀斑。(2)粘膜（鼻衄和齦血）出血及月經(jīng)量增 多。(3)創(chuàng)傷、手術(shù)和分娩常有異常出血。(4)一般無關(guān)節(jié)腔和肌群出血。,血液檢驗(yàn),3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)Ⅷ：C：↓/N。(2)vWF：Ag↓或缺乏。(3)vWF瑞斯托霉素輔因子：Ⅰ、Ⅲ型↓，Ⅱ型 ↓/N。,血液檢驗(yàn),五、彌散性血管內(nèi)

47、凝血(一)概述 　彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是由于多種病因所引起的血栓與止血病理生理改變的一個(gè)中間環(huán)節(jié)。其特點(diǎn)是體內(nèi)有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓。在此過程中，消耗了大量血小板和凝血因子，使凝血活性降低。同時(shí)，通過內(nèi)源性激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。最終導(dǎo)致微血栓病性凝血障礙和出血癥狀。,血液檢驗(yàn),（二）

48、病因及發(fā)病機(jī)理 內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù) 纖原→ 纖維蛋白 合物、缺氧、酸中毒 血管內(nèi)皮損傷 內(nèi)源　 感染、休克等 　　 PLT粘附、聚集 病理、產(chǎn)科、組織損傷　

49、 Ⅴ、Ⅷ活性、促凝 輸血反應(yīng)、溶血→紅細(xì) 外源 激活Ⅶ →可溶性 胞、血小板破壞→PF3↑ →不溶性,,,,,,,,血液檢驗(yàn),凝 血 酶,,血 栓,大量凝血因子↓、PLT↓、Ⅻa、 激肽釋放酶 可溶性纖溶系統(tǒng)→出血 受損組織、血管內(nèi)皮

50、→t-PA、u-PA 臨 大量出血→靜脈回流↓→微循血灌注不足 休克 床 組織器官栓塞 癥 微血栓形成

51、 狀 紅細(xì)胞機(jī)械損傷 溶血,,,,,,,血液檢驗(yàn),（三）臨床分期 1．高凝期：凝血系統(tǒng)激活，臨床癥狀不明 顯。 2．消耗性低凝血期：大量

52、凝血因子、PLT消 耗，臨床出血、休克。 3．繼發(fā)性纖溶期：纖溶系統(tǒng)激活，臨床癥狀 加重。,血液檢驗(yàn),（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1．反映凝血因子消耗試驗(yàn)：PT↑、APTT↑、 Fg定量↓。2．反映纖溶活性亢進(jìn)的試驗(yàn)：ELT縮短，TT 延長。3．反映血小板異常的試驗(yàn)：PLT↓、壽命縮 短，釋放產(chǎn)物、β-TG及PF4↑。4．特異性試驗(yàn)：3P試驗(yàn)陽性、D-二聚體陽性。5．反映微血管病性溶液血試驗(yàn)：破碎

53、紅細(xì)胞 >2%，正常<2%。,血液檢驗(yàn),（五）第一屆《止血與血栓》學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)1．存在引起DIC的基礎(chǔ)疾病。2．有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)。①多發(fā)性出血傾向。②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。③多發(fā)性微血栓栓塞癥狀及體征。④抗凝治療有效。,血液檢驗(yàn),3．實(shí)驗(yàn)室檢查有下列三項(xiàng)以上異常①PLT2%。,血液檢驗(yàn),（六）1994年全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議對早期DIC診 斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)修改意見，1998

54、年全國血栓與 止血學(xué)術(shù)會(huì)議正式提出DIC的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo) 1.主要診斷指標(biāo)：同時(shí)有以下3項(xiàng)以上異常。(1)PLT4.0g/L（白血 病、惡性腫瘤<1.8g/L，肝病<1.0/L）。,血液檢驗(yàn),(3)3P試驗(yàn)陽性或FgDP>20μg/L（肝病 >60μg/L），或D-二聚體陽性/↑。(4)PT時(shí)間縮短或較正常延長3秒以上， 或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病超過5秒以上）。(5)PLG含量和活

55、性↓。(6)AT-Ⅲ含量和活性↓（肝病不適用）。(7)Ⅷ：C<50%(肝病必備)。,血液檢驗(yàn),2.疑難病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上異常。(1)因子Ⅷ：C↓，vWF：Ag↑，Ⅷ：C/vWF：Ag比 值↓（低于1：1）。(2)F1＋2↑。(3)PAP（纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物）↑。(4)血或尿FPA↑。,血液檢驗(yàn),(七)目前微血栓形成、DIC疑難病例的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo) 準(zhǔn)有下列一項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床已作為診 斷標(biāo)準(zhǔn)