血栓與止血檢測-長沙醫(yī)學(xué)院

1、第四篇 　實(shí)驗(yàn)診斷,血栓與止血檢測（2課時(shí)） 長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室,課時(shí)安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：1.掌握出血時(shí)間檢測的臨床意義及參考值。 2.了解血管壁、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)在止血、凝血、纖溶的各種作用。,教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) ◎重點(diǎn)：血小板與凝血因子的檢測 ◎難點(diǎn)：抗凝系統(tǒng)檢測與檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用教學(xué)方法、手段、媒介

2、 ◎課堂講授 ◎穿插臨床實(shí)例及圖片 ◎多媒體教學(xué),血栓與止血檢測,止血、凝血和纖溶機(jī)制血管壁檢測血小板檢測凝血因子檢測抗凝物質(zhì)檢測纖溶活性檢測檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,止血過程,,,,,凝血酶,,血流減慢,,,,,,,纖溶酶,止血、凝血和纖溶機(jī)制,血管壁的作用血小板的作用 血小板的粘附: 血小板粘附于血管破損處

3、 vW因子(von willebrand factor,vWF)的作用,止血、凝血和纖溶機(jī)制,血小板的聚集與釋放,凝血因子的作用,凝血因子的作用 外源性凝血途徑 外源性凝血途徑 凝血共同途徑,凝血活酶/凝血酶原

4、酶,止血、凝血和纖溶機(jī)制,抗凝血系統(tǒng)的作用 細(xì)胞抗凝作用 單核-吞噬系統(tǒng)與肝細(xì)胞 體液抗凝作用 抗凝血酶Ⅲ 滅活ⅡⅨⅩⅪⅫ 蛋白C系統(tǒng) 滅活Ⅴ、Ⅷ PC APC APC-PS Ⅱ-TM PS 激活FLG,,,,,,止血、

5、凝血和纖溶機(jī)制,抗凝血系統(tǒng)的作用 體液抗凝作用 組織因子途徑抑制物（TFPI）—ⅩⅦ 其他抗凝蛋白 纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)的作用,,血管壁檢測 毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn),原理: 給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn) 的出血點(diǎn)數(shù)目來估計(jì)血管壁完整性及其脆性。 參考值: 5cm直徑圓內(nèi)：男性<5個(gè)；

6、 女性及兒童<10個(gè)。 臨床意義 血管壁結(jié)構(gòu)和/或功能缺陷，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜、V-C或V-P缺乏等； 血小板的量和/或質(zhì)異常，原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少或增多癥、先天性和獲得性血小板功能缺陷癥； 血管性血友?。╲WD）等。,血管壁檢測 出血時(shí)間測定(BT),原理: 皮膚刺破后，血液自然流出到停止時(shí)間。參考值 Ivy法：2~6min

7、，>7min為異常； 出血時(shí)間測定器法：6.9±2.1min，>9min異常。 Duke 法：1~3min， >4min為異常臨床意義 血小板明顯減少，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；　　　血小板功能異常，如血小板無力癥和巨大血小板綜合征；　　　嚴(yán)重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC； 血管異常，

8、如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；　　 藥物干擾，如服用乙酰水楊酸、雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑?。,血管壁檢測,血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF:Ag）測定 原理 免疫火箭電泳法:含vWF抗體的瓊脂凝膠板+受檢血漿 電泳，抗原-抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀線 參考值 94.1%±32.50%。

9、臨床意義 減低：vWD，是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一； 增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心絞痛、腦血管 病變、糖尿病、妊高征、腎小球疾病、大 手術(shù)后等。,血小板檢測 血小板計(jì)數(shù),采用鏡下目視法或自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀。參考值 （100~300）×109/L 臨床意義 減少 ①

10、PC生成障礙：再障、放射性損傷、急性白血病、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化晚期等； ② PC破壞或消耗：ITP、SLE、淋巴瘤、上呼吸道感染、風(fēng)疹、DIC、TTP、血小板減少癥(新生兒、輸血后、先天性)； ③ PC分布異常：脾腫大、血液被稀釋等。 增多 ①原發(fā)性增多：骨髓增生性疾病; ②反應(yīng)性增多：急性感染、

11、急性溶血、某些癌癥患者。,血小板檢測,血小板粘附試驗(yàn)血小板聚集試驗(yàn) 臨床意義 增高：血小板粘附、聚集功能增強(qiáng)，血小板被激活及其釋放反應(yīng)亢進(jìn)，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、腦血管病變、深靜脈血栓形成、肺梗塞、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥、抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)、人工心臟和瓣膜移植術(shù)等。 減低：血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板藥物

12、、低（無）纖維蛋白原血癥等。,血小板檢測 血塊收縮試驗(yàn)（CRT）,參考值： 血塊收縮率 48%~64% 臨床意義 減低 ： ITP、血小板增多癥、血小板無力癥、紅細(xì)胞增多癥、低（無）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。 增高 ： 先天性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥等。,血小板檢測 血小板相關(guān)免疫球蛋白測定,原理：ELISA包括PAIgG、PAIgA、PAIgM。抗

13、體與血小板相關(guān)抗原形成復(fù)合物加入酶標(biāo)抗體使底物顯色參考值： PAIgG 0~78.8ng/107PLT PAIgA0~2.0ng/107PLT PAIgM0~7.0ng/107PLT,,臨床意義90% ITP PAIgG增高，SLE 等也為陽性激素治療的ITP PAIgG降低，復(fù)發(fā)時(shí)升高免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢活肝、CLL、MM、Evan綜合征等

14、也增高。,凝血因子檢測 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,參考值：32~43秒，較對(duì)照延長10秒以上為異常。臨床意義 延長: ①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏癥；②凝血酶原重度減少，如嚴(yán)重的肝損傷等；③纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如纖維蛋白原缺乏癥、嚴(yán)重肝損傷等；④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時(shí)；⑤纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時(shí)；⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加，如類肝素物質(zhì)增多等。 縮短: 高

15、凝狀態(tài),凝血因子檢測 血漿凝血酶原時(shí)間（PT）,參考值 PT 11~13秒 超過正常對(duì)照值3秒以上為異常。 PT比值（PTR） 被檢PT/正常PT: 1.0±0.05 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 1.0土0.1臨床意義 PT延長:①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、

16、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。 PT縮短:血液高凝狀態(tài) 如DIC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。 INR是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)，以INR為2.0～3.0為宜。,凝血因子檢測 血漿纖維蛋白原測定,原理： 在受檢血漿中加人一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）

17、轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計(jì)算Fg的含量。參考值 ： 2~4g／L臨床意義 增高: 糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、結(jié)締組織病、急性腎炎、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊高征、急性感染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)。 減低: DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化等。,凝血因子檢測,血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定 臨床意義: 增高 主要見于血栓前狀態(tài)和血

18、栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、惡性胂瘤等。 減低 FⅧ∶C減低見于血友病A、vWD、FⅧ抗體、DIC 。 FⅨ∶C減低見于血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物。FⅪ∶C減低見于因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等。F Ⅻ ∶C減低見于先天性因子Ⅻ缺乏癥、肝臟疾病、DIC和某些血栓性疾病等。,凝血因子檢測,血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X促凝活性測定 臨床意義

19、 增高: 血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 減低: 相應(yīng)的先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ和X缺乏癥，獲得性主要見于肝病、DIC、口服抗凝劑、維生素K缺乏癥等。,抗凝物質(zhì)檢測 血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A),參考值 108.5％±5.3％臨床意義 增高: 見于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。 減低: 見于先天性和獲得性A

20、T-Ⅲ缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。,抗凝物質(zhì)檢測 血漿蛋白C抗原(PC:Ag),參考值 102.5％±20.1%臨床意義 減低：先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征。,纖溶活性檢測 血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn) （plasma protamine paracoagulation test，3P試驗(yàn)）,原

21、理：受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體（SFM）與FDP的復(fù)合物時(shí)，則魚精蛋白使其解離釋出SFM，后者自行聚合成可見的纖維狀物，此為陽性反應(yīng)結(jié)果。結(jié)果 陰性臨床意義 陽性：DIC的早、中期。 陰性：正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶 癥，也有假陰性。,纖溶活性檢測 血漿凝血酶時(shí)間,原理 受檢血漿中加

22、人“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間。參考值 16~18秒,較對(duì)照延長3秒以上為異常。臨床意義 延長見于低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、SLE和肝臟疾病等）。,纖溶活性檢測血漿組織型纖溶酶原激活物活性（t-PA）,參考值 0.3～0.6u／ml臨床意義 增高: 表明纖溶活性亢進(jìn)，見于原發(fā)性纖溶癥、繼發(fā)

23、性纖溶癥如DIC等。 減低: 表明纖溶活性減弱，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如動(dòng)脈血栓形成、DVT、高脂血癥、口服避孕藥、缺血性中風(fēng)等。,纖溶活性檢測血漿纖維蛋白/原降解產(chǎn)物(FDP),原理 膠乳凝集法：受檢血漿加入FDP抗體包被的膠乳顆粒懸液，血液中FDP與膠乳顆粒上的抗體結(jié)合發(fā)生凝集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可計(jì)算出血漿FDP的含量。參考值 <5mg/L臨床意義 增高見于原發(fā)性纖溶

24、癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗塞、DVT、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶栓治療等。,纖溶活性檢測 血漿D-二聚體（D-dimer，DD）,方法 膠乳凝集法 ELISA法 參考值 膠乳凝集法為陰性； ELISA法<200μg/L臨床意義 繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高； 原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高；

25、 兩者鑒別的重要指標(biāo)。,檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用 一期止血缺陷 BT和PC都正常:過敏、單純性和其他血管性紫癜等。 BT↑，PC↓:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。 BT↑，PC↑:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。 BT↑，PC正常: 血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）等。,檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,二期止血缺陷

26、 APTT和PT正常: 遺傳性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥。獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥常由嚴(yán)重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、因子ⅫⅠ抗體、AIHA和惡性貧血等。 APTT↑，PT正常: 血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗體存在；DIC時(shí)可見因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ減低；肝臟疾病時(shí)可見因子Ⅸ、Ⅺ和Xll減少。 APTT正常，PT↑: 遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥。

27、 APTT和PT↑: 遺傳性和獲得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。用肝素治療時(shí)，APTT也相應(yīng)延長；應(yīng)用口服抗凝劑治療時(shí)，PT也相應(yīng)延長。,檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用 纖溶活性亢進(jìn)性出血 FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常。 FDP陽性，D-D陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。

28、 FDP陰性，D-D陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。 FDP和D-D都陽性：表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。,檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,出血性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用 血小板功能異常性疾病 分子缺陷：分子檢測 功能檢測：粘附、聚集試驗(yàn)，β-TG、PF4等

29、 血友病類出血性疾病: APTT，血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定，STGT，vWF：Ag等,檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用 臨床診斷 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病 一般診斷試驗(yàn)(同時(shí)有下列3項(xiàng)以上試驗(yàn)異常) 血小板進(jìn)行性下降。 Fg進(jìn)行性減低，低于1.5g/L或增高超過4g/L。,檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

30、 一般診斷試驗(yàn) 3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP超過20mg/L，或DD水平較正常對(duì)照值增高4倍以上（陽性）。 PT延長或縮短3s以上（肝?。?s）；APTT延長10s以上或縮短5s以上。 AT-Ⅲ活性低于60%（不適用于肝?。┗虻鞍證活性減低。 血漿因子Ⅷ：C低于50%（肝病必備）。,檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,抗凝和溶栓治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

31、 普通肝素(uFH): 首選APTT作為監(jiān)測試驗(yàn)，使APTT測定值維持在正常對(duì)照值的1.5~2.5倍；血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L需暫時(shí)停藥。 低分子量肝素(LMWH): 較大劑量LMWH也需監(jiān)測?？蛇x用因子Xa抑制試驗(yàn)（抗因子Xa活性測定），使其維持在0.2~0.5AFXa IU/ml。血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L需暫時(shí)停藥。 血漿AT Ⅲ活性(AT Ⅲ ∶A)測定:

32、 維持在80~120％.,檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,抗凝和溶栓治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用 口服抗凝劑的監(jiān)測:選用血漿凝血酶原時(shí)間比率(PTR)，使其維持在1.5~2.0為佳。WHO推薦INR作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測試驗(yàn)，維持在2.0~3.0之間。 溶栓治療的監(jiān)測:用Fg、TT和FDP作為出血監(jiān)測的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 抗血小板治療的監(jiān)測: ①BT； ②PLT； ③血小板聚集試驗(yàn)。