膽道華支睪吸蟲病

1、膽道華支睪吸蟲病,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,clonorchiasis sinensis of bile duct,別名,肝吸蟲病,類別,肝膽外科/肝臟和膽道寄生蟲病,ICD號,B66.1,概述,華支睪吸蟲(clonorchiasis sinensis of bile duct)俗稱肝吸蟲，于1874年首次在印度加爾各答1例華僑的膽管內(nèi)發(fā)現(xiàn)，1908年在國內(nèi)證實。1975年，在湖北省江陵縣西漢古尸和戰(zhàn)國墓古尸體內(nèi)發(fā)現(xiàn)華支睪吸蟲蟲卵，

2、證明本病在我國流行至少2300多年。華支睪吸蟲病幾乎遍及世界各地，主要分布于中國、日本、朝鮮、韓國、越南等亞洲國家。目前我國有26個省、市、自治區(qū)、特別行政區(qū)有本病發(fā)生或流行，因不良飲食習(xí)慣，我國廣東省感染人數(shù)最多，約超過500萬，占全國總感染人數(shù)的一半。,概述,成蟲寄生于膽道系統(tǒng)內(nèi)，引起膽道華支睪吸蟲病(chonorchiasis of bile duct)，輕者可無癥狀，重者引起膽囊炎、膽管炎、膽道結(jié)石、膽道腫瘤以及營養(yǎng)不良及生長發(fā)

3、育障礙。,流行病學(xué),華支睪吸蟲病的流行較廣泛，以廣東省為例，1973～1991年，全省95個市、縣進行流行病學(xué)抽查，發(fā)現(xiàn)62個市、縣有華支睪吸蟲病，主要分布在珠江和韓江兩大水系及其毗鄰地區(qū)，平均感染率16.2%，珠江三角洲、珠江上游及韓江水系的感染率分別為21.1%、4.4%和5.1%。1997年廣東省寄生蟲病研究所等調(diào)查廣東省順德市5230人，陽性者1315人，感染率25.1%。 華支睪吸蟲病的流行必須具備3個條件：

4、 ①有適于病原體寄生的終宿主；②糞便污染水源，同時有一定數(shù)量的中間宿主——淡水螺、魚、蝦的存在；③當?shù)鼐用裼胁涣嫉娘嬍沉?xí)慣，進食含囊蚴的淡水魚蝦，如食“魚生”(生魚片)、“生滾粥”(生魚片加熱煮成的粥)、進食燒烤的小魚，追求進食鮮、活、嫩、滑的生食等。,流行病學(xué),1.傳染源 華支睪吸蟲的傳染源包括華支睪吸蟲感染的人、家畜、野生動物，其中受感染的人群是最主要的傳染源。家畜的感染以貓感染率最高，犬次之，豬也是重要的傳染源，牛、兔因偶爾食入

5、囊蚴也可感染。 2.中間宿主(1)第一中間宿主： 華支睪吸蟲的第一中間宿主為淡水螺。(2)第二中間宿主： 華支睪吸蟲對第二中間宿主的選擇性不強，一般的淡水魚、蝦均可作為第二中間宿主。 3.傳播途徑 (1)中間宿主的感染：,流行病學(xué),作為第一中間宿主的淡水螺，在我國分布廣泛，糞便污染水源是最重要因素。在廣東流行區(qū)，廁所建在魚塘上、人糞施肥，都與感染有密切關(guān)系。 (2)人群感染： 經(jīng)口攝入

6、囊蚴是人感染的惟一途徑。,病因,華支睪吸蟲蟲卵通過第一中間宿主(淡水螺螄)和第二中間宿主(淡水魚蝦)后，發(fā)育成囊蚴，活的囊蚴被攝入后，經(jīng)膽汁激活，囊內(nèi)幼蟲破囊壁而出，經(jīng)膽總管進入肝膽管發(fā)育為成蟲，亦可通過血管或穿過腸壁到達肝臟，最后寄生在肝膽管內(nèi)發(fā)育為成蟲，成蟲的壽命一般為20～30年，主要寄生在人、犬、貓和豬的肝膽管內(nèi)，蟲數(shù)多時亦可移居較大的膽管甚至膽囊內(nèi)，偶爾在胰管內(nèi)亦可發(fā)現(xiàn)成蟲。,發(fā)病機制,被成蟲寄生的肝膽管，其病變程度與感染華支

7、睪吸蟲的數(shù)量多少和感染時間長短有密切關(guān)系。如感染的蟲數(shù)僅10余條至幾十條，則肝臟與膽管多無肉眼病變，如寄生蟲數(shù)超過100條，甚至數(shù)千條時，由于蟲體充滿肝內(nèi)外膽管、膽囊及胰管，引起膽道梗阻，并發(fā)膽管炎、肝膿腫、胰腺炎等。華支睪吸蟲病變主要發(fā)生在肝內(nèi)小膽管，因蟲體機械性阻塞和代謝產(chǎn)物的毒性作用，造成膽汁淤積，膽管呈囊狀或圓柱狀擴張，以左葉邊緣部分為著，膽管上皮細胞有脫落和增生，膽管壁因結(jié)締組織增生而增厚，并有大量腺體增生、淋巴細胞及粒細胞浸

8、潤等現(xiàn)象；鄰近的肝細胞有脂肪變性、萎縮和壞死現(xiàn)象，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化。,發(fā)病機制,死亡的華支睪吸蟲尸體、蟲卵及脫落的膽管上皮可成為結(jié)石形成的核心，誘發(fā)肝膽管結(jié)石，有報道認為此病與膽管細胞癌有密切關(guān)系。,臨床表現(xiàn),潛伏期為1～2個月。 輕度感染者常無癥狀，僅在糞便中發(fā)現(xiàn)蟲卵。 感染較重者多為重復(fù)感染，緩慢起病，但非流行區(qū)感染者可以急性起病。急性期的臨床表現(xiàn)主要有消化道癥狀和過敏反應(yīng)，包括食欲不振、上腹隱痛與飽脹、肝區(qū)

9、隱痛、肝大(尤以左葉腫大為明顯)等表現(xiàn)，并有發(fā)熱、乏力、頭暈、失眠、精神不振、記憶力減退等癥狀。偶可因大量成蟲堵塞膽總管而出現(xiàn)膽絞痛及阻塞性黃疸。 慢性期無明顯癥狀者占34.2%，較為常見的有乏力、上腹不適、腹痛、肝區(qū)隱痛、頭暈等，其次為頭痛、失眠、食欲減退、腹瀉等。,臨床表現(xiàn),慢性重復(fù)感染的嚴重病例可有肝硬化及門脈高壓癥，表現(xiàn)為消瘦、貧血、水腫、肝脾大、腹水、黃疸等。嚴重感染的兒童可出現(xiàn)營養(yǎng)不良和生長發(fā)育障礙，甚至可引起侏儒

10、癥。 有些病者在嚴重感染后1個月左右突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、肝大伴壓痛，有輕度黃疸，少數(shù)出現(xiàn)脾大，尚可有肺部浸潤。數(shù)周后急性癥狀消失而進入慢性期，表現(xiàn)為疲乏、消化不良、肝大伴壓痛等。,并發(fā)癥,1.華支睪吸蟲伴慢性或急性膽囊炎 蟲體本身、膽管上皮的損害，容易引起膽道梗阻及細菌感染。在廣東珠江三角洲流行區(qū)內(nèi)因膽道疾患住院治療者合并華支睪吸蟲感染率達75%。臨床表現(xiàn)為腹痛、膽囊腫大、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，大量蟲體引起梗阻性黃疸。 2.膽

11、道結(jié)石 華支睪吸蟲引起的結(jié)石多為肝內(nèi)膽管多發(fā)性色素結(jié)石，這與蟲體多寄生在中小膽管有關(guān)。國內(nèi)一組報告2214例華支睪吸蟲病例中，93例膽結(jié)石，占4.20%，對照組結(jié)石僅0.31%。,并發(fā)癥,3.膽管炎性狹窄 肝吸蟲寄生的膽管發(fā)生腺瘤樣或息肉狀增生，反復(fù)發(fā)作的膽管炎，膽管壁纖維增厚，導(dǎo)致膽管狹窄梗阻，這種狹窄多見于中等大小的肝內(nèi)膽管。在對吸蟲引起的膽道梗阻行ERCP檢查時，發(fā)現(xiàn)乳頭插管均遇到不同程度的困難，良性乳頭括約肌狹窄57.2%(8/

12、14例)，說明吸蟲可以引起膽道遠端狹窄。 4.膽管癌 華支睪吸蟲感染后膽管癌發(fā)生率明顯高于無感染者，其特點是： ①腫瘤包繞的膽管內(nèi)或與腫瘤相連的膽管內(nèi)，?？砂l(fā)現(xiàn)華支睪吸蟲成蟲或蟲卵；②組織學(xué)檢查見膽管周圍纖維化，膽管上皮黏液分泌增多，呈腺瘤樣增生。,并發(fā)癥,一組45例確診感染者，發(fā)現(xiàn)5例膽管癌，1例十二指腸乳頭癌。在香港膽管癌的發(fā)生也與吸蟲感染有密切關(guān)系。 5.胰腺炎 成蟲阻塞胰管引起。,實驗室檢查,1

13、.蟲卵檢查 糞便中找到蟲卵可以確診華支睪吸蟲病，檢出率約50%左右。常用的方法有直接涂片法、水洗沉淀法、改良加藤厚膜涂片法及醛醚法。后2種方法檢出率較高。直接從十二指腸引流液中檢查蟲卵，檢出率接近100%，因操作麻煩，增加病人的痛苦，不宜常規(guī)使用。 2.免疫學(xué)檢查 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)診斷華支睪吸蟲病，血清陽性率達89.7%～100%，本法簡便、快速，血樣用量少，敏感性和特異性高，判斷結(jié)果容易，是目前廣泛應(yīng)用的一種

14、方法。,實驗室檢查,還有多種常用的方法，皮內(nèi)試驗的陽性率在92%～95%，約有5%假陰性，可作初步篩選。血清免疫學(xué)間接血凝試驗(IHA)陽性率90%。 3.血象 可有白細胞總數(shù)增多，嗜酸粒細胞升高；嚴重感染可出現(xiàn)貧血象。 4.肝功能試驗 輕度感染者變化不大；重度感染者主要表現(xiàn)為血清總蛋白和白蛋白減少，白蛋白/球蛋白比例可倒置，ALP升高；血清ALT正?；蜉p度升高。,其他輔助檢查,1.B型超聲波檢查 中重度感染時常

15、見到肝內(nèi)膽管擴張，肝臟腫大，擴張的小膽管呈“叢林”狀分布，圍繞擴張的小膽管形成一個個不伴聲影的小光團或沿門靜脈分支走行呈點狀強回聲，似“繁星”散布。 2.膽道造影 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)，以ERCP較常用。膽道造影的特點是： 擴張的膽管不是以“樹枝狀”由粗變細，而是因蟲體阻塞，增寬的膽管分枝突然截斷，呈“禿枝狀”(圖1)或末端呈“囊狀”，擴張的膽管內(nèi)也可見細絲狀或橢圓

16、形透亮區(qū)。,其他輔助檢查,其他輔助檢查,診斷,在流行區(qū)，由于人們普遍對本病有所認識，根據(jù)臨床表現(xiàn)等很容易確診，但在非流行區(qū)易導(dǎo)致誤診。依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床癥狀和體征、結(jié)合實驗室檢查及影像學(xué)檢查可明確診斷。,鑒別診斷,1.病毒性肝炎 需與華支睪吸蟲感染早期表現(xiàn)相鑒別。病毒性肝炎早期即可有黃疸、肝臟彌漫性腫大、肝功能損害。肝功能檢查、血清免疫學(xué)檢查、糞蟲卵檢查可達到明確診斷目的。 2.單純消化不良 二種疾病均有消化不良癥狀。根

17、據(jù)病史、糞蟲卵檢查、免疫學(xué)檢查排除華支睪吸蟲感染。 3.阿米巴肝膿腫 發(fā)病前有痢疾或腹瀉史，然后有發(fā)熱、肝區(qū)痛、大便找到阿米巴滋養(yǎng)體，B超或CT顯示肝內(nèi)有液性占位，肝穿刺見典型的巧克力樣膿液。,鑒別診斷,4.肝片形吸蟲病 肝片狀吸蟲(fasciola hepatica)寄生在草食類家畜和野生動物的肝臟內(nèi)，主要終宿主為牛、羊、豬，人偶然感染，主要是食用了含該蟲囊蚴的水生植物，如水芹菜或飲用被囊蚴污染的生水。本病與華支睪吸蟲相似

18、，鑒別主要依靠蟲卵檢查。 5.肝吸蟲與異形吸蟲(heterophyes)的混合感染或異形吸蟲單獨感染 該病在我國已有發(fā)現(xiàn)，異形吸蟲的生活史與華支睪吸蟲的生活史相似，但此蟲主要寄生于腸道黏膜深處，可隨血流侵入人體其他臟器造成局部栓塞與異位損害。,鑒別診斷,異形吸蟲的蟲卵與華支睪吸蟲的蟲卵形態(tài)、大小極為相似，應(yīng)注意鑒別。,治療,1.內(nèi)科治療 內(nèi)科治療主要是針對病原體的治療，對華支睪吸蟲病的治療，以往較為困難，20世紀70年代初采

19、用血防846(六氯對二甲苯)治療，雖然效果滿意，但副作用大，容易引起溶血、中毒性肝炎、精神異常、暈厥、重癥肌無力等，現(xiàn)已少用。1977年吡喹酮研制成功，1979年治療血吸蟲病，20世紀80年代開始用于治療華支睪吸蟲病，效果滿意。治療藥物主要有以下幾種： (1)吡喹酮(Praziquantel)： 廣譜抗蠕蟲藥物，具有療效好，療程短，副作用輕而短暫，毒性低，在體內(nèi)吸收、排泄快等優(yōu)點，為目前治療華支睪吸蟲病的首選藥物。

20、,治療,吡喹酮的殺蟲作用主要是對蟲體皮層和腸管的雙重損害，導(dǎo)致蟲體代謝、吸收功能障礙，直至死亡。 目前認為，無論感染輕重，20～25mg/kg,3次/d，連服2天，總劑量120～ 150mg/kg，療效滿意，蟲卵轉(zhuǎn)陰率達90%以上。主要副作用為消化道和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，劑量越大，副作用發(fā)生率也越高，對有心、肝、腎功能損害及有精神病史者，應(yīng)酌情減量，哺乳期服用期間及停藥后72h內(nèi)不宜喂乳。 (2)左旋吡喹酮(Levopra

21、ziquantel)： 吡喹酮為左旋和右旋吡喹酮各半組成的消旋化合物，研究認為對病蟲的殺滅作用主要是左旋吡喹酮，右旋吡喹酮作用不大。,治療,本藥具有高效、低毒、劑量小的優(yōu)點，作用優(yōu)于吡喹酮。劑量為12.5mg/kg， 3次/d，連服2天。蟲卵轉(zhuǎn)陰率達92%。 (3) 阿苯達唑(阿苯唑)(Albendazole)： 廣譜驅(qū)蟲藥，可選擇性與不可逆性抑制蟲體攝取葡萄糖，使蟲體內(nèi)糖原耗竭而逐漸死亡。近年來研究認為本

22、藥對華支睪吸蟲病的治療效果良好，副作用少，費用低，對流行區(qū)居民因單種或多種其他腸道寄生蟲感染，為最佳首選藥，但2歲以下兒童慎用。劑量為10mg/kg， 2次/d口服，連服7天，治愈率達100%。,治療,(4) 左旋咪唑(驅(qū)蟲糖)： 1993年廣東省寄生蟲病研究所研制的廣譜驅(qū)蟲藥，采用阿苯噠唑與白砂糖、奶粉、牛油、麥芽糊精等制成，每粒糖含藥量200mg，本藥口感好，服用方便，嚼碎口服，當糖果吃，深受少年兒童以及其他群眾歡迎，適合群

23、眾性防治寄生蟲病。劑量為每次1粒， 2次/d。連服7天，有效率91%。 2.外科治療 (1)內(nèi)鏡 ERCP及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EPT)對華支睪吸蟲引起的梗阻有良好療效，伴有膽總管下端結(jié)石、乳頭狹窄、年齡及體質(zhì)屬風(fēng)險大的病人可以采用內(nèi)鏡下治療。,治療,ERCP直接插管困難時，可先置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲行乳頭括約肌預(yù)切開，完成造影后，再完全切開，切口直徑不超過2cm，對直徑小于1.0cm結(jié)石直接網(wǎng)籃取石，大于1.0cm結(jié)石

24、用機械碎石后再取石，當膽道通暢后，用氣囊管沖洗清理膽道，膽汁黏稠有較多吸蟲成蟲時放置鼻膽管引流3～5天。14例華支睪吸蟲引起的膽道梗阻采用EPT方法治療，均獲成功，與外科手術(shù)相比具有不開腹、創(chuàng)傷小的優(yōu)點。 (2)手術(shù) 針對華支睪吸蟲引起的原發(fā)、繼發(fā)膽道結(jié)石、梗阻，有相當一部分病人需手術(shù)治療，治療原則是：,治療,通暢引流、解除狹窄、繼發(fā)病治療、服藥排蟲。常采用的術(shù)式是膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術(shù)。不論采用何種術(shù)式，

25、在膽管內(nèi)置T管、支架管或U型管，術(shù)后不僅可以觀察膽汁引流情況，而且可觀察驅(qū)蟲效果，決定是否需要反復(fù)排蟲治療。外科手術(shù)不能替代藥物治療，在術(shù)后患者一般情況好轉(zhuǎn)后，大約術(shù)后1周左右開始口服驅(qū)蟲藥，常可見大量吸蟲由引流管排出，待吸蟲接近排凈后再拔T管或支架管。值得注意的是，治療后的肝內(nèi)膽管擴張不會在短時間內(nèi)恢復(fù)正常(圖3)，與膽管腺瘤樣增生、膽管壁變硬、纖維化有關(guān)，這些改變不容易因驅(qū)蟲治療而逆轉(zhuǎn)，而且蟲尸的毒素仍在一段時間內(nèi)存在，膽管仍對致癌