胃十二指腸潰瘍外科

1、消化性潰瘍病人的護(hù)理,孫煥杰,胃十二指腸潰瘍,定義?（指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍）胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。 因潰瘍的形成與胃酸一蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍。纖維內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善、新型制酸劑和抗幽門螺桿菌藥物的應(yīng)用使得潰瘍病診斷和治療發(fā)生了很大改變。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等情,胃的解剖,,,解剖生理概要,(一)胃

2、的位置和分區(qū)：胃位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連的入口部位稱賁門，距離門齒約40 cm，下端與十二指腸相連接的出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡，該切跡的粘膜面形成賁門皺璧，有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。幽門部環(huán)狀肌增厚，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標(biāo)志。將胃小彎和胃大彎各作三等份，再連接各對(duì)應(yīng)點(diǎn)可將胃分為三個(gè)區(qū)域，上1/3為賁門胃底部;中1/3是胃體部，下1/3

3、即幽門部.,解剖生理概要,(二)胃的韌帶：胃與周圍器官有韌帶相連接，包括胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃胰韌帶，胃憑借韌帶固定于上腹部。胃胰韌帶位于胃后方，自腹腔動(dòng)脈起始處向上達(dá)到胃與貴門部，其內(nèi)有胃左動(dòng)脈走行，參與組成小網(wǎng)膜囊后壁。,胃的血管,解剖生理概要,(三)胃的血管：胃的動(dòng)脈血供豐富，來源于腹腔動(dòng)脈。發(fā)自腹腔動(dòng)脈干的胃左動(dòng)脈和來自肝固有動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈形成胃小彎動(dòng)脈弓供血胃小彎。胃大彎由來自胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈

4、和來自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈構(gòu)成胃大彎的動(dòng)脈弓。來自脾動(dòng)脈的數(shù)支胃短動(dòng)脈供應(yīng)胃底。胃后動(dòng)脈可以是一支或兩支，起自脾動(dòng)脈的中1/3段，于小網(wǎng)膜囊后壁的腹膜后面伴同名靜脈上行，分布于胃體上部與胃底的后壁。胃有豐富的粘膜下血管叢，靜脈回流匯集到門靜脈系統(tǒng)。胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流人脾靜脈;胃網(wǎng)膜右靜脈則回流人腸系膜上靜脈;胃左靜脈(即冠狀靜脈)的血液可直接注人門靜脈或匯人脾靜脈;胃右靜脈直接注入門靜脈,胃的淋巴引流,

5、腹腔淋巴結(jié)群—胃小彎上部幽門上淋巴結(jié)群—胃小彎下部幽門下淋巴結(jié)群—胃大彎右側(cè)胰脾淋巴結(jié)群—胃大彎左側(cè),,,胃的神經(jīng),胃受自主神經(jīng)支配，支配胃運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)—來自腹腔神經(jīng)叢的節(jié)后纖維，與動(dòng)脈分支伴行進(jìn)入胃，主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)并傳出痛覺。副交感神經(jīng)—來自迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)。,胃壁的結(jié)構(gòu),漿膜層肌層粘膜下層粘膜層,,,,,小彎,解剖生理概要,十二指腸的解剖,十二指腸的解剖和生理

6、,解剖生理概要,十二指腸是幽門和十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)之間的小腸，長約25 cm，呈C形，是小腸最粗和最固定的部分。十二指腸分為四部分:①球部:長約4-5 cm，屬腹膜間位，活動(dòng)度大，粘膜平整光滑，球部是十二指腸潰瘍好發(fā)部位。膽總管、胃十二指腸動(dòng)脈和門靜脈在球部后方通過。②降部:與球部呈銳角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，僅前外側(cè)有腹膜遮蓋，內(nèi)側(cè)與胰頭緊密相連，膽總管和胰管開口于此部中下1/3交界處內(nèi)側(cè)腸壁的十二指腸乳頭，距幽

7、門8-v10 cm，距門齒約75 cm。從降部起十二指腸粘膜呈環(huán)形皺璧。,解剖生理概要,③水平部:自降部向左走行，長約10 cm，完全固定于腹后壁，屬腹膜外位，橫部末端的前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈跨越下行。④升部:先向上行，然后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)固定于后腹壁，此韌帶是十二指腸空腸分界的解剖標(biāo)志。整個(gè)十二指腸環(huán)抱在胰頭周圍。十二指腸的血供來自胰十二指腸上動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈，

8、兩者分別起源于胃十二指腸動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈。胰十二指腸上、下動(dòng)脈的分支在胰腺前后吻合成動(dòng)脈弓。,十二指腸的生理,十二指腸接受胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液。十二指腸粘膜內(nèi)有Brunner腺，分泌的十二指腸液含有多種消化酶，如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麥芽糖酶等。十二指腸粘膜內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞能夠分泌胃泌素、胰胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激素。,二、胃十二指腸潰瘍的外科治療,概述    定義?（指發(fā)生于胃和十二指腸黏

9、膜的慢性潰瘍）胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。 因潰瘍的形成與胃酸一蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍。纖維內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善、新型制酸劑和抗幽門螺桿菌藥物的應(yīng)用使得潰瘍病診斷和治療發(fā)生了很大改變。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等情況。,胃十二指腸潰瘍的外科治療,病理：典型潰瘍呈圓形或橢圓形，粘膜缺損深達(dá)粘膜肌層。潰瘍深而壁硬，呈漏斗狀或打洞樣

10、，邊緣增厚或是充血水腫，基底光滑，表面可覆蓋有纖維或膿性呈灰白或灰黃色苔膜。胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，以胃角最多見，胃竇部與胃體也可見，大彎胃底少見。十二指腸潰瘍主要在球部，發(fā)生在球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。球部前后壁或是大小彎側(cè)同時(shí)見到的潰瘍稱對(duì)吻潰瘍。,發(fā)病機(jī)理,、幽門螺桿菌感染 95%以上的十二指腸潰瘍與近80%的胃潰瘍病人中檢出幽門螺桿菌感染。胃酸分泌過多 與遺傳因素有關(guān)。非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害其它致病因

11、素,潰瘍病的診斷,病史——周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛體檢上消化道造影：可見典型的潰瘍龕影纖維胃鏡及黏膜活檢幽門螺桿菌檢測(cè)糞潛血試驗(yàn)：治療1-2周轉(zhuǎn)陰，持續(xù)陽性，應(yīng)懷疑癌變可能,適宜手術(shù)治療的潰瘍類型,急性穿孔潰瘍病急性大出血（上消化道出血）幽門梗阻潰瘍惡變,,重點(diǎn)講解潰瘍病的護(hù)理評(píng)估，包括健康史、身體狀況、心理與社會(huì)狀況、輔助檢查及治療要點(diǎn)，特別是需要外科治療的三種并發(fā)癥（急性穿孔、急性出血和瘢痕性幽門梗阻）的身體狀況，考

12、試常以選擇題的形式出現(xiàn)，要求學(xué)生能夠從病人的臨床表現(xiàn)中判斷這些并發(fā)癥 。,潰瘍病急性穿孔,急性穿孔(acute perforation)是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。近來潰瘍穿孔的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡漸趨高齡化。十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女。,?病理生理： 潰瘍穿孔胃腸內(nèi)容物（食物、胃酸、膽汁、胰液等)?腹腔?化學(xué)性腹

13、膜炎?劇烈的持續(xù)性腹痛 8-12小時(shí)后細(xì)菌生長和繁殖?細(xì)菌性腹膜炎?腸麻痹、敗血癥、中毒性休克 空腹、穿孔小?病情較輕，腹膜炎局限 GU穿孔病情常較DU穿孔嚴(yán)重,消化性潰瘍的外科治療,?診斷 ?臨床表現(xiàn)： 多有潰瘍病史，近期加重 第一階段（初期）： 主要癥狀：驟發(fā)劇烈腹痛，刀割樣、持續(xù)性，位于右上腹部或中上腹（初始）?很快波及全腹（仍以上腹部為重） 消化液沿右結(jié)腸旁溝?右下腹?右下腹痛 常伴惡心、嘔吐；

14、翻身、咳嗽時(shí)腹痛加劇?靜臥呈卷曲體位,消化性潰瘍的外科治療,劇烈腹痛,惡心嘔吐,消化性潰瘍的外科治療,體格檢查：腹肌緊張、板狀腹，全腹壓痛、反跳痛—腹膜炎體征，肝濁音界縮小或消失—?dú)飧拐?，腸鳴音減弱或消失—安靜腹 ，腹穿可抽出胃腸內(nèi)容物,第二階段（反應(yīng)期）： 穿孔后1-5小時(shí)腹腔滲液??腹腔胃腸內(nèi)容物被稀釋?腹痛減輕（暫時(shí)） 第三階段（腹膜炎期）： 穿孔8-12小時(shí)后為細(xì)菌性腹膜炎。發(fā)熱、口干、乏力、腹脹、呼吸脈搏加

15、快、移動(dòng)性濁音陽性。腹腔穿刺抽出白色或黃色混濁液體。嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻、膿毒血癥、感染中毒性休克，甚至死亡,消化性潰瘍的外科治療,消化性潰瘍的外科治療,?輔助檢查： X線檢查：立位或坐位膈下有游離氣（75%-80%） 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑，中性粒細(xì)胞↑，Hb和HCT↑,潰瘍病急性穿孔,病因與病理：90%的十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，而胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎，40%分布于胃竇及其他各部。急性穿孔后，有強(qiáng)烈刺激性的胃酸、膽

16、汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。導(dǎo)致劇烈的腹痛和大量腹腔滲出液，約6-8小時(shí)后細(xì)菌開始繁殖并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?。病原菌以大腸桿菌、鏈球菌為多見。由于強(qiáng)烈的化學(xué)刺激、細(xì)胞外液的丟失以及細(xì)菌毒素吸收等因素，病人可出現(xiàn)休克。胃十二指腸后壁潰瘍，可穿透全層并與周圍組織包裹，形成慢性穿透性潰瘍。,潰瘍病急性穿孔,臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。情緒波動(dòng)、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等常為

17、誘發(fā)因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。常伴惡心、嘔吐。,潰瘍病急性穿孔,當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。當(dāng)腹腔有大量滲出液稀釋漏出的消化液時(shí)，腹痛可略有減輕。由于繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)化膿性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶爾可見潰瘍穿孔和潰瘍出血同時(shí)發(fā)生。潰瘍穿孔后病情的嚴(yán)重程度與病人的年齡、全身情況

18、、穿孔部位、穿孔大小和時(shí)間以及是否空腹穿孔密切有關(guān)。,潰瘍病急性穿孔,查體：體檢時(shí)病人表情痛苦，仰臥微屈膝，不愿移動(dòng)，腹式呼吸減弱或消失;全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，尤以右上腹最明顯。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音;聽診腸鳴音消失或明顯減弱。病人有發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高。在站立位X線檢查時(shí)，80%的病人可見隔下新月狀游離氣體影。,潰瘍病急性穿孔,診斷和鑒別診斷：既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹

19、部劇烈疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?，不難作出正確診斷。在既往無典型潰瘍病史者，位于十二指腸及幽門后壁的潰瘍小穿孔，胃后壁潰瘍向小網(wǎng)膜腔內(nèi)穿孔，老年體弱反應(yīng)性差者的潰瘍穿孔，空腹時(shí)發(fā)生的小穿孔等情況下，癥狀、體征不太典型，較難診斷。,潰瘍病急性穿孔,治療：1.非手術(shù)治療：適用于一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24

20、小時(shí)，腹膜炎己局限者;或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。非手術(shù)治療不適用于伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的穿孔病人。,潰瘍病急性穿孔,非手術(shù)治療：治療措施主要包括:①持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏;②輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營養(yǎng)支持;③全身應(yīng)用抗生素控制感染;④經(jīng)靜脈給予H:受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。非手術(shù)治療6-8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。非手術(shù)治療少數(shù)病人可出現(xiàn)

21、隔下或腹腔膿腫。痊愈的病人應(yīng)胃鏡檢查排除胃癌，根治幽門螺桿菌感染并采用制酸劑治療。,潰瘍病急性穿孔,2.手術(shù)治療    (1)單純穿孔縫合術(shù)：單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，安全性高。一般認(rèn)為:穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液;以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人;有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)

22、，為單純穿孔縫合術(shù)的適應(yīng)證。,潰瘍病急性穿孔,穿孔修補(bǔ)通常采用經(jīng)腹手術(shù)，穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋，或以網(wǎng)膜補(bǔ)片修補(bǔ);也可經(jīng)腹腔鏡行穿孔縫合大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)。對(duì)于所有的胃潰瘍穿孔病人，需作活檢或術(shù)中快速病理檢查除外胃癌，若為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。單純穿孔縫合術(shù)術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，HP感染陽性者需要抗HP治療，部分病人因潰瘍未愈仍需行徹底性潰瘍手術(shù)。,潰瘍病急性穿孔,(2)徹底性潰瘍手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰

23、瘍兩個(gè)問題，如果病人一般情況良好，穿孔在8小時(shí)內(nèi)或超過8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。手術(shù)方法包括胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。,外科治療潰瘍病的理論根據(jù)（一）,1．外科切除潰瘍病灶后，根本上解決了慢性穿透性或胼胝性潰瘍不易愈合問題，同時(shí)

24、消除了病灶對(duì)大腦皮層的不良刺激，有助于消除癥狀，防止復(fù)發(fā)?！?．切除潰瘍病好發(fā)部位，絕大多數(shù)好發(fā)于十二指腸球部、胃小彎附近幽門竇部等，這些部位在胃大部切除時(shí)均被切除，潰瘍?cè)侔l(fā)的機(jī)會(huì)自然就很小。,外科治療潰瘍病的理論根據(jù)（二）,3．減少胃酸的分泌，由于胃體部在手術(shù)時(shí)大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺體大為減少，手術(shù)后的胃液分泌中僅有低度游離酸，這也可減少潰瘍?cè)侔l(fā)的可能?！?．增加了胃酸被中和的程度，手術(shù)后堿性十二指腸內(nèi)含物進(jìn)入胃內(nèi)的機(jī)

25、會(huì)增多，可使胃液的酸度進(jìn)一步中和而降低。,外科治療潰瘍病的理論根據(jù)（三）,5．縮短食物在胃內(nèi)停留時(shí)間，胃粘膜被刺激機(jī)會(huì)減少，也可以減少潰瘍發(fā)生的可能?！?．胃迷走神經(jīng)切斷后，胃液分泌量和酸度明顯降低，基礎(chǔ)胃酸分泌量可減少80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就從根本上消除了導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的主要原因。　7．迷走神經(jīng)切斷后，游離酸完全消失，基礎(chǔ)酸中不出現(xiàn)游離酸，消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌，達(dá)到治愈潰瘍病的目的。

26、,胃大部切除術(shù),胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的原理：切除了大部分胃 壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少；切除了胃竇部 減少G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；切除了潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位,潰瘍病急性大出血,胃十二指腸潰瘍病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)為休克前期癥狀或休克狀態(tài)，稱為潰瘍大出血。胃十二指腸潰瘍出血，是上消

27、化道大出血中最常見的原因，約占50%以上。,潰瘍病急性大出血,病因與病理：潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血，大多數(shù)為動(dòng)脈出血。引起大出血的十二指腸潰瘍通常位于球部后壁，可侵蝕胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈及其分支引起大出血。胃潰瘍大出血多數(shù)發(fā)生在胃小彎，出血源自胃左、右動(dòng)脈及其分支。十二指腸前壁附近無大血管，故此處的潰瘍常無大出血。潰瘍基底部的血管側(cè)壁破裂出血不易自行停止，可引發(fā)致命的動(dòng)脈性出血。大出血后血容量減少、血壓降低血流變

28、緩，可在血管破裂處形成血凝塊而暫時(shí)止血。由于胃腸的蠕動(dòng)和胃十二指腸內(nèi)容物與潰瘍病灶的接觸，暫時(shí)停止的出血有可能再次活動(dòng)出血，應(yīng)予高度重視。,潰瘍病急性大出血,臨床表現(xiàn):胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度。病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無嘔血，迅猛的出血?jiǎng)t為大量嘔血與黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。病人過去多有典型潰瘍病史，近期可有服用阿司匹林或

29、NSAID藥物等情況。如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯。出血50-100ml出現(xiàn)黑糞，失血量超過1000 ml，可引起周圍循環(huán)障礙。病人焦慮不安、眩暈、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降。,潰瘍病急性大出血,如血細(xì)胞比容在30%以下，出血量已超過1000 ml。大出血通常指的是每分鐘出血量超過1 ml且速度較快的出血。病人可呈貧血貌、面色蒼白，脈搏增快;腹部體征不明顯，腹部稍脹，上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重的病人應(yīng)注

30、意有無伴發(fā)潰瘍穿孔。大量出血早期，由于血液濃縮，血象變化不大，以后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。,畢羅（Billroth）氏Ⅰ式胃大部切除術(shù),是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式。此法的優(yōu)點(diǎn)是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時(shí)，采用這種術(shù)式常有困難，有時(shí)為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大

31、，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。,畢羅（Billroth）氏Ⅰ式胃大部切除術(shù),畢羅（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除術(shù),是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。此法優(yōu)點(diǎn)是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入

32、空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。,畢羅（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除術(shù),臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。,畢羅（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除術(shù),潰瘍病急性大出血,診斷與鑒別診斷:有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便，診斷并不困難。無潰瘍病史時(shí)，

33、應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、責(zé)門粘膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。大出血時(shí)不宜行上消化道鋇餐檢查，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因，出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽性率可達(dá)70%-80%，超過48小時(shí)則陽性率下降。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要積極治療。,潰瘍病急性大出血,診斷與鑒別診斷:經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影也可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的活動(dòng)性出血病人，可明確病因與出

34、血部位，指導(dǎo)治療，并可采取栓塞治療或動(dòng)脈內(nèi)注射垂體加壓素等介人性止血措施,潰瘍病急性大出血,治療原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。    1.補(bǔ)充血容量建立可靠暢通的靜脈通道，快速滴注平衡鹽液，作輸血配型試驗(yàn)。同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，并判斷失血量指導(dǎo)補(bǔ)液。失血量達(dá)全身總血量的20%時(shí)，應(yīng)輸注經(jīng)乙基淀粉、右旋糖配或其他血漿代用品，用量在1000 ml左右

35、。出血量較大時(shí)可輸注濃縮紅細(xì)胞，也可輸全血，并維持血細(xì)胞比容不低于300o。輸人液體中晶體與膠體之比以3，1為宜。監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)定中心靜脈壓、尿量，維持循環(huán)功能穩(wěn)定和良好呼吸、腎功能十分重要。,潰瘍病急性大出血,治療原則：2.留置鼻胃管，用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊，直至胃液變清，持續(xù)低負(fù)壓吸引，動(dòng)態(tài)觀察出血情況?？山?jīng)胃管注人200 ml含8 mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4-6小時(shí)一次。,潰瘍病急性大出血,治療原則：3.急

36、診纖維胃鏡檢查可明確出血病灶，還可同時(shí)施行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等局部止血措施。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。 4.止血、制酸、生長抑素等藥物的應(yīng)用經(jīng)靜脈或肌注立止血;靜脈給予HZ受體拮抗劑(西咪替丁等)或質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉IVI等);靜脈應(yīng)用生長抑素(善寧、施他寧等)。,潰瘍病急性大出血,治療原則：5.急癥手術(shù)止血：多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，可經(jīng)非手術(shù)治療止血，約10%的病人需急癥手術(shù)止血。手術(shù)指征為

37、:①出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時(shí)間內(nèi)((6^-8小時(shí))需要輸人較大量血液(X800 ml)方能維持血壓和血細(xì)胞比容者;②年齡在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)較小，對(duì)再出血耐受性差，應(yīng)及早手術(shù);③近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻;,潰瘍病急性大出血,④正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血;⑤纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大。急診手術(shù)應(yīng)爭

38、取在出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，反復(fù)止血無效，拖延時(shí)間越長危險(xiǎn)越大。胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅獧C(jī)會(huì)高3倍，應(yīng)爭取及早手術(shù)。,潰瘍病急性大出血,治療原則： 采取積極的復(fù)蘇措施，力爭在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下手術(shù)止血。手術(shù)方法有:①包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如術(shù)前未經(jīng)內(nèi)鏡定位，術(shù)中可切開胃前壁，明確出血潰瘍的部位，縫扎止血同時(shí)檢查是否有其他出血性病灶。,潰瘍病急性大出血,②對(duì)十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)?/p>

39、脈，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門成形術(shù)，一或作曠置潰瘍的畢n式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈結(jié)扎。③重癥病人難以耐受較長時(shí)間手術(shù)者，可采用潰瘍底部貫穿縫扎止血方法。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,胃、十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫可以造成幽門梗阻,（三）胃出口梗阻 ?發(fā)病情況 占5%-10% ?病因與病理 ①痙攣性：幽門括約

40、肌反射性痙攣所致，為間歇性 ②水腫性：幽門附近潰瘍炎癥水腫所致，為暫時(shí)性 ③瘢痕性：潰瘍愈合形成過多瘢痕，造成幽門狹窄，為持續(xù)性,第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療,?診斷 ?臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)—腹脹、腹痛、反復(fù)嘔吐 腹脹腹痛：上腹脹、陣發(fā)性胃絞痛，進(jìn)食后和傍晚加重 惡心嘔吐：特點(diǎn)多發(fā)生在晚間和下午，嘔吐量大（1000-2000ML/次），嘔吐物可含隔餐隔日餐（宿食），有腐敗酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自感胃部飽脹改善，

41、常自誘吐 全身癥狀：少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、貧血，重者發(fā)生虛脫、嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒、手足抽搐 體格檢查：營養(yǎng)不良、皮膚干燥，彈性消失。上腹隆起，可見胃型或胃蠕動(dòng)波，可聞?wù)袼?第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療,?輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb↓，低蛋白血癥，代謝性低鉀、低氯性堿中毒 X線鋇餐檢查：表現(xiàn)為胃排空障礙及胃擴(kuò)張 胃鏡檢查：可明確梗阻部位和病因 胃抽吸：胃管抽吸到異常大量的胃內(nèi)容物。 鹽

42、水負(fù)荷試驗(yàn),消化性潰瘍的外科治療,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,病因和病理：瘢痕性幽門梗阻常見于十二指腸球部潰瘍與II , Il型胃潰瘍。潰瘍引起幽門梗阻的機(jī)制有痙攣、炎癥水腫和瘢痕三種，前兩種情況是暫時(shí)的、可逆性的，在炎癥消退、痙攣緩解后幽門恢復(fù)通暢，瘢痕造成的梗阻是永久性的，需要手術(shù)方能解除。瘢痕性幽門梗阻是由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致，最初是部分性梗阻，由于同時(shí)存在痙攣或是水腫使部分性梗阻漸趨完全性。初期，為克服幽門狹窄，胃蠕動(dòng)

43、增強(qiáng)，胃壁肌層肥厚，胃輕度擴(kuò)大。后期，胃代償功能減退，失去張力，胃高度擴(kuò)大，蠕動(dòng)消失。胃內(nèi)容物滯留，使胃泌素分泌增加，使胃酸分泌亢進(jìn)，胃粘膜呈糜爛、充血、水腫和潰瘍。由于胃內(nèi)容物不能進(jìn)入十二指腸，因吸收不良病人有貧血、營養(yǎng)障礙;嘔吐引起水電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致脫水、低鉀低氯性堿中毒。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,臨床表現(xiàn)：幽門梗阻的主要表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐。病人最初有上腹膨脹不適并出現(xiàn)陣發(fā)性胃收縮痛，伴暖氣、惡心與嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下

44、午或晚間，嘔吐量大，一次可達(dá)1000-2000 ml，嘔吐物含大量宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改善，故病人常自行誘發(fā)嘔吐以期緩解癥狀。常有少尿、便秘、貧血等慢性消耗表現(xiàn)。體檢時(shí)見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥，彈性消失，上腹隆起可見胃型，有時(shí)有自左向右的胃蠕動(dòng)波，晃動(dòng)上腹部可聞及振水音。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,診斷和鑒別診斷：根據(jù)長期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征，即可診斷幽門梗阻。診斷步驟:清晨空腹置胃管，可抽

45、出大量酸臭胃液和食物殘?jiān)?X線鋇餐檢查，見胃擴(kuò)大，張力減低，鋇劑人胃后有下沉現(xiàn)象。正常人胃內(nèi)鋇劑4小時(shí)即排空，如6小時(shí)尚有1/4鋇劑存留者，提示有胃儲(chǔ)留。24小時(shí)后仍有鋇劑存留者，提示有癱痕性幽門梗阻。纖維胃鏡檢查可確定梗阻，并明確梗阻原因。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,治療懷疑幽門梗阻病人可先行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)，空腹情況下置胃管，注人生理鹽水700 ml, 3分鐘后經(jīng)胃管回吸，回收液體超過350 ml提示幽門梗阻。經(jīng)過一周包括胃腸減壓、

46、全腸外營養(yǎng)以及靜脈給予制酸藥物的治療后，重復(fù)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)。如幽門痙攣水腫明顯改善，可以繼續(xù)保守治療;如無改善則應(yīng)考慮手術(shù)。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。術(shù)前需要充分準(zhǔn)備，包括禁食，留置鼻胃管以溫生理鹽水洗胃，直至洗出液澄清。糾正貧血與低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀況;維持水、電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。手術(shù)目的在于解除梗阻，消除病因。術(shù)式以胃大部切除為主，也可行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)。

47、如老年病人、全身情況極差或合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療。,胃潰瘍可疑惡變,惡變率：5% 。十二指腸潰瘍基本不惡變?cè)\斷：早期診斷比較困難，胃潰瘍癥狀不典型、疼痛持續(xù)或不規(guī)則，飲食習(xí)慣改變，消瘦乏力或貧血，鋇餐下潰瘍較大，胃壁僵硬，蠕動(dòng)波不能通過。確診：胃鏡下活檢治療：未惡變，手術(shù)治療；惡變，按胃癌處理,胃癌,潰瘍病史，年齡在45歲以上，癥狀頑固，經(jīng)正規(guī)治療無效，糞潛血試驗(yàn)持續(xù)陽性者，應(yīng)懷疑惡變,胃癌,臨床

48、表現(xiàn)：早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，無特異性。因此，早期胃癌診斷率低。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有惡心、嘔吐。,胃癌,胃癌,胃癌,胃癌,胃癌,治療：力爭早期手術(shù)根治，徹底清除腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)手術(shù)治療分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩類 ：根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌

49、灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。,胃大部切除術(shù),1.畢(Billroth) I式胃大部切除術(shù)：遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)是吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，食物經(jīng)吻合口進(jìn)人十二指腸，減少膽汁胰液反流人殘胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。對(duì)十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，癱痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張力，行畢I式手術(shù)比較困難，易致胃切除范

50、圍不夠，增加術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。,畢羅1式,胃大部切除術(shù),畢(Billroth) II式胃大部切除術(shù)：即切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低;十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置。但這種吻合方式改變了正常解剖生理關(guān)系，膽胰液流經(jīng)胃空腸吻合口，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢工式多,畢羅2式,畢羅2式,術(shù)后并發(fā)癥,1、術(shù)后胃出血：胃大部切除術(shù)后，可有少許暗紅色或咖

51、啡色胃液自胃管抽出，一般24小時(shí)以內(nèi)不超出300 ml，以后胃液顏色逐漸變淺變清，出血自行停止。若術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)后仍未停止，則為術(shù)后出血。發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的胃出血，多屬術(shù)中止血不確切;術(shù)后4-6天發(fā)生出血，常為吻合口粘膜壞死脫落而致;術(shù)后10-v20天發(fā)生出血，與吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管所致。部分病例可因曠置的潰瘍出血或是術(shù)中探查遺漏病變引起出血。,胃手術(shù)后并發(fā)癥 （一）胃手術(shù)后近期并發(fā)癥 ?胃腔內(nèi)

52、出血 表現(xiàn)：胃管持續(xù)不斷吸出大量血液 原因：最常見吻合口出血 處理：保守治療無效或大量出血及早手術(shù)止血,消化性潰瘍的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后胃出血多可采用非手術(shù)療法止血，必要時(shí)可作纖維胃鏡檢查或行選擇性血管造影，明確出血部位和原因，還可局部應(yīng)用血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動(dòng)脈止血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血或出血量大時(shí)，應(yīng)手術(shù)止血。,術(shù)后并發(fā)癥,2、十二指腸殘端破裂：發(fā)生在畢羅2式胃切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，原因與十二指腸殘端處理不當(dāng)

53、以及胃空腸吻合口輸人袢梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜刺激征以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，腹腔穿刺可有膽汁樣液體。,消化性潰瘍的外科治療,?十二指腸殘端瘺 是畢Ⅱ式胃切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一 表現(xiàn)：常發(fā)生在術(shù)后2-5天，主要癥狀腹痛，高熱、休克；腹膜炎體征；腹腔引流有含膽汁混濁液，右上腹可抽出膽汁；CT/B超膈下積液；白細(xì)胞數(shù)升高 原因：殘端封閉有張力；縫合過蜜殘端血供不佳；殘端周圍積血、積液致局部

54、感染；輸入袢梗阻 處理：右上腹充分引流，抗生素，營養(yǎng)支持,十二指腸殘端瘺手術(shù)引流,術(shù)后并發(fā)癥,一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)中盡量妥善關(guān)閉十二指腸殘端，行十二指腸造痰與腹腔引流。如伴有輸人攆的不全梗阻，應(yīng)行輸人一輸出禪的側(cè)側(cè)吻合。術(shù)后給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，全身應(yīng)用抗生素。為預(yù)防該并發(fā)癥應(yīng)注意在十二指腸潰瘍切除困難時(shí)，宜行潰瘍曠置的術(shù)式，不可勉強(qiáng)切除;十二指腸殘端關(guān)閉不滿意時(shí)，可預(yù)作十二指腸置管造口。,?吻合口梗阻： 表現(xiàn)：殘胃擴(kuò)張

55、、上腹部脹，惡心、嘔吐 原因：早期為吻合口水腫；時(shí)間長多是手術(shù)技術(shù)不當(dāng)、粘連、內(nèi)疝 處理：早期者胃腸減壓，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，糾正低蛋白血癥；時(shí)間長者需再次手術(shù),消化性潰瘍的外科治療,胃腸吻合口狹窄,消化性潰瘍的外科治療,?急性輸入襻梗阻： 表現(xiàn)：上腹部劇烈疼痛、嘔吐，嘔吐量少，多不含膽汁，上腹部壓痛，有時(shí)可捫及包塊 原因：多見畢Ⅱ式結(jié)腸前輸入袢對(duì)小彎，輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢，或輸入袢過長穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙

56、形成內(nèi)疝 處理：病情不緩解者手術(shù)解除梗阻,輸入袢穿入輸出袢與橫結(jié)腸的間隙,消化性潰瘍的外科治療,?傾倒綜合征 是最常見的并發(fā)癥之一 表現(xiàn)：餐后20分鐘內(nèi)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉出汗、頭暈、無力、心悸、面色潮紅 原因：餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道使腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)和滲透作用有關(guān) 處理：飲食調(diào)節(jié)，少食多餐，避免食用高濃度碳水化合物，食用固體食物，進(jìn)食后臥床,迷走神經(jīng)切斷術(shù),迷走神

57、經(jīng)切斷術(shù),2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是在迷走神經(jīng)左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再將迷走神經(jīng)予以切斷，切斷了到胃的所有迷走神經(jīng)支配，減少了胃酸的分泌。保留了肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配，避免其他內(nèi)臟功能紊亂。上述兩種迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后均可出現(xiàn)胃空腸Rouxen-Y式吻合術(shù)引起胃蠕動(dòng)減退，仍需同時(shí)加作幽門成形、胃空腸吻合術(shù)、胃竇切除等胃引流手術(shù),腹腔鏡下胃癌根治術(shù),護(hù)理評(píng)估,評(píng)估致病因素評(píng)估身體狀況1、癥狀

58、和體征2、常見并發(fā)癥：上消化道出血、急性穿孔、幽門梗阻、 癌變?cè)u(píng)估輔助檢查,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估心理社會(huì)狀況1、潰瘍病發(fā)生與生活方式、職業(yè)、家庭等有關(guān)（如職業(yè)壓力、情緒緊張、無法表達(dá)敵意）2知識(shí)缺乏，未能調(diào)整生活方式，病情反復(fù)，焦慮3、出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，病人及家屬恐懼,,,潰瘍病病人的護(hù)理診斷,,講授新課,胃酸作用,食物攝入不足,感染、出血等,潛在并發(fā)癥,焦慮,營養(yǎng)失調(diào),疼痛,擔(dān)憂手術(shù)效果,,,,,,非手術(shù)治療的護(hù)理,生活護(hù)理1

59、休息和活動(dòng)：疼痛劇烈或有并發(fā)癥時(shí)，臥床休息，緩解后適當(dāng)下床活動(dòng)2飲食：指導(dǎo)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，以避免消化性潰瘍的復(fù)發(fā)食物選擇（1）食物選擇：癥狀較重的以面食為主，因面試柔軟、易消化、含堿能有效中和胃酸（2）兩餐間攝取適量脫脂牛奶，不宜多飲（3）脂肪攝入要適量：脂肪引起胃排空延遲，胃竇擴(kuò)張，致胃酸分泌增多（4）忌食機(jī)械性刺激強(qiáng)的食物（5）忌食化學(xué)性刺激強(qiáng)的食物：咖啡、濃肉湯、巧克力、碳酸飲料、味精等,飲食規(guī)律,（1）

60、定時(shí)定量進(jìn)餐（2）為使胃酸分泌有規(guī)律，在潰瘍活動(dòng)期，應(yīng)少量多餐（3）為避免胃竇部擴(kuò)張?jiān)黾游敢核氐姆置?，飲食不宜過飽（4）細(xì)嚼慢咽：咀嚼增加唾液分泌，稀釋胃液和中和胃酸作用（5）癥狀控制后，應(yīng)盡快恢復(fù)正常的飲食規(guī)律,非手術(shù)治療病情觀察,疼痛發(fā)作的全過程：與進(jìn)食關(guān)系、有無規(guī)律、疼痛部位、性質(zhì)、是否伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸等消化道癥狀、有無嘔血、黑糞、頻繁嘔吐等并發(fā)癥的征象,非手術(shù)治療病人的治療護(hù)理,一、疼痛的護(hù)理二、用藥護(hù)理1、

61、降低胃酸的藥物：堿性抗酸藥飯后或睡前服、H2受體拮抗劑：粲中或后或臨睡前、質(zhì)子泵抑制劑早餐前服2、保護(hù)胃黏膜的藥物：餐前服3、抗幽門螺旋菌藥物：甲硝唑、阿莫靈等三、并發(fā)癥的護(hù)理,并發(fā)癥的護(hù)理,上消化道出血?）平臥并抬高下肢? ）保持呼吸道通暢?）病情觀察：注意嘔血和黑糞情況、神志、脈搏、血壓呼吸、皮膚黏膜、甲床色澤、頸靜脈充盈情況、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、中心靜脈壓?）建立靜脈通道補(bǔ)血補(bǔ)液?）止血措施?經(jīng)胃鏡對(duì)出血病灶采取止血措施,

62、并發(fā)癥的護(hù)理,潰瘍穿孔：禁食、胃腸減壓、床頭抬高35-45度，使腹肌松弛利于胃腸漏出液向下腹部及盆腔引流，可減輕腹痛和減少有毒物質(zhì)的、迅速建立靜脈通道，補(bǔ)液及術(shù)前準(zhǔn)備,并發(fā)癥的護(hù)理,幽門梗阻：輕進(jìn)流質(zhì)飲食、重者禁食胃腸減壓，觀察嘔吐量、性質(zhì)、氣味；準(zhǔn)確記錄出入量，注意有無水電酸堿紊亂；補(bǔ)液、臨睡前生理鹽水洗胃；不見好轉(zhuǎn)術(shù)前準(zhǔn)備,,心理護(hù)理健康教育：生活節(jié)律規(guī)律進(jìn)餐、忌煙酒、避免攝入刺激性食物按醫(yī)囑用藥定期復(fù)診，有異常及時(shí)就診,

63、術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理2、生活護(hù)理3、病情觀察4、治療護(hù)理：補(bǔ)液、洗胃、輸血、留置胃管、迷走神經(jīng)切斷術(shù)前測(cè)定胃酸便于和術(shù)后對(duì)比，了解手術(shù)效果,術(shù)后護(hù)理,1、病情觀察：生命體征、神志、尿量2、生活護(hù)理：半臥位、胃腸減壓護(hù)理、鼓勵(lì)早期活動(dòng)：1天做起輕微活動(dòng)、2天協(xié)助下床床邊活動(dòng)、3天病室內(nèi)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，個(gè)體差異3、治療護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物，改善營養(yǎng)4術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,,二、說過程,護(hù)理措施包括兩方面內(nèi)容：,,講授新課,

64、術(shù)前 護(hù)理,心理護(hù)理擇期手術(shù)護(hù)理 急性穿孔的護(hù)理急性大出血的護(hù)理瘢痕性幽門梗阻的護(hù)理,,,,,二、說過程,包括一般護(hù)理和并發(fā)癥的護(hù)理兩部分重點(diǎn)內(nèi)容：一般護(hù)理：主要是飲食護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理：1.術(shù)后出血 2.十二指腸殘端破裂 3.吻合口梗阻 4.輸入段梗阻 5.輸出段梗阻 6.傾倒綜合

65、征,,講授新課,,,,術(shù)后護(hù)理,病例題,病例題,,復(fù)習(xí)要點(diǎn)（部分）：,手術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理：（1）出血：術(shù)后短期內(nèi)胃管引出大量鮮血，甚至嘔血或黑便。（2）十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在手術(shù)后4~6日。（3）吻合口梗阻：表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐、嘔吐物不含膽汁。（4）輸入段梗阻：①急性，不含膽汁。②不完全性，嘔吐物主要為膽汁。（5）輸出段梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁,,綜合分析題,患者，男性，50歲，節(jié)律性上腹痛10年余，主要

66、以餐后疼痛為主，冬春季較重。于2小時(shí)前，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，很快蔓延至全腹，伴惡心嘔吐。入院時(shí)查體見急性痛苦病容，蜷曲體位，腹肌緊張，呈板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹部透視見膈下有游離氣體征。（10分）（1）請(qǐng)做出初步診斷。（2）該患者在術(shù)前主要的護(hù)理措施有哪些？,,內(nèi)科治療：,1．一般處理 患者應(yīng)禁煙酒和對(duì)胃腸有刺激性的食物及藥物，如咖啡、類固醇激素、NSAIDs等。治療期間應(yīng)軟食，少食多餐，生活有規(guī)律，并