胃十二指腸潰瘍、上消化道出血

1、胃十二指腸潰瘍的外科治療,胃解剖生理概要,(一)胃的位置和分區(qū)：胃位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連的入口部位稱賁門，距離門齒約40 cm，下端與十二指腸相連接的出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡，該切跡的粘膜面形成賁門皺璧，有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。幽門部環(huán)狀肌增厚，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標(biāo)志。將胃小彎和胃大彎各作三等份，再連接各對(duì)應(yīng)點(diǎn)可將胃分為三個(gè)區(qū)域

2、，上1/3為賁門胃底部;中1/3是胃體部，下1/3即幽門部.,解剖生理概要,(二)胃的韌帶：胃與周圍器官有韌帶相連接，包括胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃胰韌帶，胃憑借韌帶固定于上腹部。胃胰韌帶位于胃后方，自腹腔動(dòng)脈起始處向上達(dá)到胃與貴門部，其內(nèi)有胃左動(dòng)脈走行，參與組成小網(wǎng)膜囊后壁。,解剖生理概要,(三)胃的血管：胃的動(dòng)脈血供豐富，來源于腹腔動(dòng)脈。發(fā)自腹腔動(dòng)脈干的胃左動(dòng)脈和來自肝固有動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈形成胃小彎動(dòng)脈弓供血胃小彎。

3、胃大彎由來自胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和來自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈構(gòu)成胃大彎的動(dòng)脈弓。來自脾動(dòng)脈的數(shù)支胃短動(dòng)脈供應(yīng)胃底。胃后動(dòng)脈可以是一支或兩支，起自脾動(dòng)脈的中1/3段，于小網(wǎng)膜囊后壁的腹膜后面伴同名靜脈上行，分布于胃體上部與胃底的后壁。胃有豐富的粘膜下血管叢，靜脈回流匯集到門靜脈系統(tǒng)。胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流人脾靜脈;胃網(wǎng)膜右靜脈則回流人腸系膜上靜脈;胃左靜脈(即冠狀靜脈)的血液可直接注人門靜脈或匯人脾靜脈

4、;胃右靜脈直接注入門靜脈,胃的淋巴,1、胃左淋巴結(jié)群2、胃右及幽門上淋巴結(jié)群3、胰脾淋巴結(jié)群4、胃網(wǎng)膜右及幽門下淋巴結(jié)群,胃的神經(jīng),1、交感神經(jīng)：來自腹腔神經(jīng)節(jié)的分支，抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)。2、副交感神經(jīng)：來自左、右迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和蠕動(dòng)。,胃的分泌細(xì)胞,1、主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原2、壁細(xì)胞，分泌鹽酸和內(nèi)因子3、黏液細(xì)胞，分泌黏蛋白,解剖生理概要,十二指腸的解剖,解剖生理概要,十二指腸是幽門和十二指腸懸韌帶(

5、Treitz韌帶)之間的小腸，長(zhǎng)約25 cm，呈C形，是小腸最粗和最固定的部分。十二指腸分為四部分:①球部:長(zhǎng)約4-5 cm，屬腹膜間位，活動(dòng)度大，粘膜平整光滑，球部是十二指腸潰瘍好發(fā)部位。膽總管、胃十二指腸動(dòng)脈和門靜脈在球部后方通過。②降部:與球部呈銳角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，僅前外側(cè)有腹膜遮蓋，內(nèi)側(cè)與胰頭緊密相連，膽總管和胰管開口于此部中下1/3交界處內(nèi)側(cè)腸壁的十二指腸乳頭，距幽門8-v10 cm，距門齒約75 cm。從降部起

6、十二指腸粘膜呈環(huán)形皺璧。,解剖生理概要,③水平部:自降部向左走行，長(zhǎng)約10 cm，完全固定于腹后壁，屬腹膜外位，橫部末端的前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈跨越下行。④升部:先向上行，然后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)固定于后腹壁，此韌帶是十二指腸空腸分界的解剖標(biāo)志。整個(gè)十二指腸環(huán)抱在胰頭周圍。十二指腸的血供來自胰十二指腸上動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈，兩者分別起源于胃十二指腸動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈。胰十

7、二指腸上、下動(dòng)脈的分支在胰腺前后吻合成動(dòng)脈弓。,二、胃十二指腸潰瘍的外科治療,概述    定義：胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。 因潰瘍的形成與胃酸一蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍。纖維內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善、新型制酸劑和抗幽門螺桿菌藥物的應(yīng)用使得潰瘍病診斷和治療發(fā)生了很大改變。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等情

8、況。,胃十二指腸潰瘍的外科治療,病理：典型潰瘍呈圓形或橢圓形，粘膜缺損深達(dá)粘膜肌層。潰瘍深而壁硬，呈漏斗狀或打洞樣，邊緣增厚或是充血水腫，基底光滑，表面可覆蓋有纖維或膿性呈灰白或灰黃色苔膜。胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，以胃角最多見，胃竇部與胃體也可見，大彎胃底少見。十二指腸潰瘍主要在球部，發(fā)生在球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。球部前后壁或是大小彎側(cè)同時(shí)見到的潰瘍稱對(duì)吻潰瘍。,適宜手術(shù)治療的潰瘍類型,潰瘍病急性穿孔潰瘍病急性大出血瘢痕性幽門梗阻

9、潰瘍惡變或可疑惡變經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無效的頑固性潰瘍,潰瘍病急性穿孔,急性穿孔(acute perforation)是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。近來潰瘍穿孔的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡漸趨高齡化。十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女。,潰瘍病急性穿孔,病因與病理：90%的十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，而胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎，40

10、%分布于胃竇及其他各部。急性穿孔后，有強(qiáng)烈刺激性的胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。導(dǎo)致劇烈的腹痛和大量腹腔滲出液，約6-8小時(shí)后細(xì)菌開始繁殖并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?。病原菌以大腸桿菌、鏈球菌為多見。由于強(qiáng)烈的化學(xué)刺激、細(xì)胞外液的丟失以及細(xì)菌毒素吸收等因素，病人可出現(xiàn)休克。胃十二指腸后壁潰瘍，可穿透全層并與周圍組織包裹，形成慢性穿透性潰瘍。,潰瘍病急性穿孔,臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加

11、劇。情緒波動(dòng)、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等常為誘發(fā)因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。常伴惡心、嘔吐。,潰瘍病急性穿孔,當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。當(dāng)腹腔有大量滲出液稀釋漏出的消化液時(shí)，腹痛可略有減輕。由于繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)化膿性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶爾可見潰瘍穿孔和潰瘍出

12、血同時(shí)發(fā)生。潰瘍穿孔后病情的嚴(yán)重程度與病人的年齡、全身情況、穿孔部位、穿孔大小和時(shí)間以及是否空腹穿孔密切有關(guān)。,潰瘍病急性穿孔,體查：體檢時(shí)病人表情痛苦，仰臥微屈膝，不愿移動(dòng)，腹式呼吸減弱或消失;全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，尤以右上腹最明顯。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音;聽診腸鳴音消失或明顯減弱。病人有發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高。在站立位X線檢查時(shí)，80%的病人可見隔下新月狀游離氣體影。

13、,潰瘍病急性穿孔,診斷和鑒別診斷：既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?，不難作出正確診斷。在既往無典型潰瘍病史者，位于十二指腸及幽門后壁的潰瘍小穿孔，胃后壁潰瘍向小網(wǎng)膜腔內(nèi)穿孔，老年體弱反應(yīng)性差者的潰瘍穿孔，空腹時(shí)發(fā)生的小穿孔等情況下，癥狀、體征不太典型，較難診斷。 尚需與急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾

14、炎相鑒別。,潰瘍病急性穿孔,治療：1.非手術(shù)治療：適用于一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎己局限者;或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。非手術(shù)治療不適用于伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的穿孔病人。,潰瘍病急性穿孔,非手術(shù)治療：治療措施主要包括:①持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏;②輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營(yíng)養(yǎng)支持;③全身應(yīng)用抗生素控制感染;④經(jīng)靜脈給予H:受體阻斷劑

15、或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。非手術(shù)治療6-8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。非手術(shù)治療少數(shù)病人可出現(xiàn)隔下或腹腔膿腫。痊愈的病人應(yīng)胃鏡檢查排除胃癌，根治幽門螺桿菌感染并采用制酸劑治療。,潰瘍病急性穿孔,2.手術(shù)治療    (1)單純穿孔縫合術(shù)：?jiǎn)渭兇┛仔扪a(bǔ)縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，安全性高。一般認(rèn)為:穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液;以往無潰瘍病史或有潰瘍病史

16、未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人;有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)，為單純穿孔縫合術(shù)的適應(yīng)證。,潰瘍病急性穿孔,穿孔修補(bǔ)通常采用經(jīng)腹手術(shù)，穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋，或以網(wǎng)膜補(bǔ)片修補(bǔ);也可經(jīng)腹腔鏡行穿孔縫合大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)。對(duì)于所有的胃潰瘍穿孔病人，需作活檢或術(shù)中快速病理檢查除外胃癌，若為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。單純穿孔縫合術(shù)術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，HP感染陽性者需要抗HP治療，部分

17、病人因潰瘍未愈仍需行徹底性潰瘍手術(shù)。,潰瘍病急性穿孔,(2)徹底性潰瘍手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問題，如果病人一般情況良好，穿孔在8小時(shí)內(nèi)或超過8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。手術(shù)方法包括胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。,

18、潰瘍病急性大出血,胃十二指腸潰瘍病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)為休克前期癥狀或休克狀態(tài)，稱為潰瘍大出血。胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%以上。,潰瘍病急性大出血,病因與病理：潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血，大多數(shù)為動(dòng)脈出血。引起大出血的十二指腸潰瘍通常位于球部后壁，可侵蝕胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈及其分支引起大出血。胃潰瘍大出血多數(shù)

19、發(fā)生在胃小彎，出血源自胃左、右動(dòng)脈及其分支。十二指腸前壁附近無大血管，故此處的潰瘍常無大出血。潰瘍基底部的血管側(cè)壁破裂出血不易自行停止，可引發(fā)致命的動(dòng)脈性出血。大出血后血容量減少、血壓降低血流變緩，可在血管破裂處形成血凝塊而暫時(shí)止血。由于胃腸的蠕動(dòng)和胃十二指腸內(nèi)容物與潰瘍病灶的接觸，暫時(shí)停止的出血有可能再次活動(dòng)出血，應(yīng)予高度重視。,潰瘍病急性大出血,臨床表現(xiàn):胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度。病人的主要癥狀是嘔血和

20、解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無嘔血，迅猛的出血?jiǎng)t為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。病人過去多有典型潰瘍病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID藥物等情況。如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯。短期內(nèi)失血量超過800 ml，可出現(xiàn)休克癥狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降。,潰瘍病急性大出血,如血細(xì)胞比容在30%以下，出血量已超過1000 ml。大出血通常

21、指的是每分鐘出血量超過1 ml且速度較快的出血。病人可呈貧血貌、面色蒼白，脈搏增快;腹部體征不明顯，腹部稍脹，上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重的病人應(yīng)注意有無伴發(fā)潰瘍穿孔。大量出血早期，由于血液濃縮，血象變化不大，以后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。,潰瘍病急性大出血,診斷與鑒別診斷:有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便，診斷并不困難。無潰瘍病史時(shí)，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、責(zé)門粘膜

22、撕裂綜合征和膽道出血鑒別。大出血時(shí)不宜行上消化道鋇餐檢查，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因，出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽性率可達(dá)70%-80%，超過48小時(shí)則陽性率下降。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要積極治療。,潰瘍病急性大出血,診斷與鑒別診斷:經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影也可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的活動(dòng)性出血病人，可明確病因與出血部位，指導(dǎo)治療，并可采取栓塞治療或動(dòng)脈內(nèi)注射垂體加壓素等介人性止血

23、措施,潰瘍病急性大出血,治療原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。    1.補(bǔ)充血容量建立可靠暢通的靜脈通道，快速滴注平衡鹽液，作輸血配型試驗(yàn)。同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，并判斷失血量指導(dǎo)補(bǔ)液。失血量達(dá)全身總血量的20%時(shí)，應(yīng)輸注經(jīng)乙基淀粉、右旋糖配或其他血漿代用品，用量在1000 ml左右。出血量較大時(shí)可輸注濃縮紅細(xì)胞，也可輸全血，并維持血細(xì)胞比容不低于3

24、00o。輸人液體中晶體與膠體之比以3，1為宜。監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)定中心靜脈壓、尿量，維持循環(huán)功能穩(wěn)定和良好呼吸、腎功能十分重要。,潰瘍病急性大出血,治療原則：2.留置鼻胃管，用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊，直至胃液變清，持續(xù)低負(fù)壓吸引，動(dòng)態(tài)觀察出血情況?？山?jīng)胃管注人200 ml含8 mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4-6小時(shí)一次。,潰瘍病急性大出血,治療原則：3.急診纖維胃鏡檢查可明確出血病灶，還可同時(shí)施行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝、注射

25、或噴灑藥物等局部止血措施。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。 4.止血、制酸、生長(zhǎng)抑素等藥物的應(yīng)用經(jīng)靜脈或肌注立止血;靜脈給予HZ受體拮抗劑(西咪替丁等)或質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉IVI等);靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素(善寧、施他寧等)。,潰瘍病急性大出血,治療原則：5.急癥手術(shù)止血：多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，可經(jīng)非手術(shù)治療止血，約10%的病人需急癥手術(shù)止血。手術(shù)指征為:①短時(shí)大量出血，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時(shí)間內(nèi)((6^-8小時(shí))需要

26、輸人較大量血液(X800 ml)方能維持血壓和血細(xì)胞比容者;②年齡在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)較小，對(duì)再出血耐受性差，應(yīng)及早手術(shù);③近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻;,潰瘍病急性大出血,治療原則： 采取積極的復(fù)蘇措施，力爭(zhēng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下手術(shù)止血。手術(shù)方法有:①包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如術(shù)前未經(jīng)內(nèi)鏡定位，術(shù)中可切開胃前壁，明確出血潰瘍的部位，縫扎止血同時(shí)檢查是否有其他出血性病灶。,潰瘍病急性大出血,②

27、對(duì)十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門成形術(shù)，一或作曠置潰瘍的畢n式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈結(jié)扎。③重癥病人難以耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者，可采用潰瘍底部貫穿縫扎止血方法。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,胃、十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫可以造成幽門梗阻,,病因和病理：瘢痕性幽門梗阻常

28、見于十二指腸球部潰瘍與II , Il型胃潰瘍。潰瘍引起幽門梗阻的機(jī)制有痙攣、炎癥水腫和瘢痕三種，前兩種情況是暫時(shí)的、可逆性的，在炎癥消退、痙攣緩解后幽門恢復(fù)通暢，瘢痕造成的梗阻是永久性的，需要手術(shù)方能解除。瘢痕性幽門梗阻是由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致，最初是部分性梗阻，由于同時(shí)存在痙攣或是水腫使部分性梗阻漸趨完全性。初期，為克服幽門狹窄，胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃壁肌層肥厚，胃輕度擴(kuò)大。后期，胃代償功能減退，失去張力，胃高度擴(kuò)大，蠕動(dòng)消失。胃內(nèi)容

29、物滯留，使胃泌素分泌增加，使胃酸分泌亢進(jìn)，胃粘膜呈糜爛、充血、水腫和潰瘍。由于胃內(nèi)容物不能進(jìn)入十二指腸，因吸收不良病人有貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙;嘔吐引起水電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致脫水、低鉀低氯性堿中毒。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,臨床表現(xiàn)：幽門梗阻的主要表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐。病人最初有上腹膨脹不適并出現(xiàn)陣發(fā)性胃收縮痛，伴暖氣、惡心與嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，一次可達(dá)1000-2000 ml，嘔吐物含大量宿食有腐敗酸臭味，但不含膽

30、汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改善，故病人常自行誘發(fā)嘔吐以期緩解癥狀。常有少尿、便秘、貧血等慢性消耗表現(xiàn)。體檢時(shí)見病人有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥，彈性消失，上腹隆起可見胃型，有時(shí)有自左向右的胃蠕動(dòng)波，晃動(dòng)上腹部可聞及振水音。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,診斷和鑒別診斷：根據(jù)長(zhǎng)期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征，即可診斷幽門梗阻。診斷步驟:清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物殘?jiān)?X線鋇餐檢查，見胃擴(kuò)大，張力減低，鋇劑人胃后有下沉現(xiàn)象。正常人胃內(nèi)

31、鋇劑4小時(shí)即排空，如6小時(shí)尚有1/4鋇劑存留者，提示有胃儲(chǔ)留。24小時(shí)后仍有鋇劑存留者，提示有癱痕性幽門梗阻。纖維胃鏡檢查可確定梗阻，并明確梗阻原因。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,幽門梗阻應(yīng)與下列情況鑒別:①痙攣水腫性幽門梗阻，系活動(dòng)潰瘍所致，有潰瘍疼痛癥狀，梗阻癥狀為間歇性，經(jīng)胃腸減壓和應(yīng)用解痙制酸藥，疼痛和梗阻癥狀可緩解。②十二指腸球部以下的梗阻性病變，十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸淤滯癥也可以引起上消化道梗阻，據(jù)其嘔吐物含膽汁，

32、X線、胃鏡、鋇餐檢查可助鑒別。③胃竇部與幽門的癌腫可引起梗阻，但病程較短，胃擴(kuò)張程度輕，鋇餐與胃鏡活檢可明確診斷。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,治療懷疑幽門梗阻病人可先行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)，空腹情況下置胃管，注人生理鹽水700 ml, 3分鐘后經(jīng)胃管回吸，回收液體超過350 ml提示幽門梗阻。經(jīng)過一周包括胃腸減壓、全腸外營(yíng)養(yǎng)以及靜脈給予制酸藥物的治療后，重復(fù)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)。如幽門痙攣水腫明顯改善，可以繼續(xù)保守治療;如無改善則應(yīng)考慮手術(shù)。,胃十

33、二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。術(shù)前需要充分準(zhǔn)備，包括禁食，留置鼻胃管以溫生理鹽水洗胃，直至洗出液澄清。糾正貧血與低蛋白血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況;維持水、電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。手術(shù)目的在于解除梗阻，消除病因。術(shù)式以胃大部切除為主，也可行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)。如老年病人、全身情況極差或合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療。,胃十二指腸潰瘍手術(shù)方法,胃潰瘍： 胃大

34、部切除術(shù)（切除1/2），必須切除病灶 十二指腸潰瘍： 1、胃大部切除術(shù)（切除2/3）； 2、 迷走神經(jīng)切斷術(shù) 。,胃大部切除術(shù),原理：1、切除了病灶，避免了穿孔、出血、梗阻、惡變等并發(fā)癥；十二指腸潰瘍未切除，但胃酸減少，能較快愈合； 2、切除了潰瘍的好發(fā)部位； 3、切除了G細(xì)胞集中的胃竇部，胃泌素引起的大量胃酸分泌被消除；

35、 4、切除了一半以上的胃體，使分泌胃酸的壁細(xì)胞數(shù)量減少，胃酸分泌相應(yīng)降低,胃大部切除術(shù),1.畢(Billroth) I式胃大部切除術(shù)：遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)是吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，食物經(jīng)吻合口進(jìn)人十二指腸，減少膽汁胰液反流人殘胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。對(duì)十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，癱痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張力，行畢I式手術(shù)比較困難，易致胃切除范圍不夠，增加

36、術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。,畢羅1式,胃大部切除術(shù),畢(Billroth) II式胃大部切除術(shù)：即切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低;十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置。但這種吻合方式改變了正常解剖生理關(guān)系，膽胰液流經(jīng)胃空腸吻合口，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢工式多,畢羅2式,畢羅2式,術(shù)后并發(fā)癥,1、術(shù)后胃出血：胃大部切除術(shù)后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃

37、管抽出，一般24小時(shí)以內(nèi)不超出300 ml，以后胃液顏色逐漸變淺變清，出血自行停止。若術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)后仍未停止，則為術(shù)后出血。發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的胃出血，多屬術(shù)中止血不確切;術(shù)后4-6天發(fā)生出血，常為吻合口粘膜壞死脫落而致;術(shù)后10-v20天發(fā)生出血，與吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管所致。部分病例可因曠置的潰瘍出血或是術(shù)中探查遺漏病變引起出血。,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后胃出血多可采用非手術(shù)療法止血，必要時(shí)可作纖維胃鏡檢

38、查或行選擇性血管造影，明確出血部位和原因，還可局部應(yīng)用血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動(dòng)脈止血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血或出血量大時(shí)，應(yīng)手術(shù)止血。,術(shù)后并發(fā)癥,2、十二指腸殘端破裂：發(fā)生在畢羅2式胃切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，原因與十二指腸殘端處理不當(dāng)以及胃空腸吻合口輸人袢梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜刺激征以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，腹腔穿刺可有膽汁樣液體。,術(shù)后并發(fā)癥,一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)中盡量妥善關(guān)閉十二指腸殘

39、端，行十二指腸造痰與腹腔引流。如伴有輸人攆的不全梗阻，應(yīng)行輸人一輸出禪的側(cè)側(cè)吻合。術(shù)后給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，全身應(yīng)用抗生素。為預(yù)防該并發(fā)癥應(yīng)注意在十二指腸潰瘍切除困難時(shí)，宜行潰瘍曠置的術(shù)式，不可勉強(qiáng)切除;十二指腸殘端關(guān)閉不滿意時(shí)，可預(yù)作十二指腸置管造口。,術(shù)后并發(fā)癥,3、術(shù)后梗阻：包括吻合口梗阻和輸人袢、輸出袢梗阻 4、胃排空障礙胃 5、堿性反流性胃炎 6、傾倒綜合征 7、潰瘍復(fù)發(fā) 8、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 9、殘胃癌,迷走神經(jīng)切

40、斷術(shù),1.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)： 在食管裂孔水平切斷左、右腹腔迷 走神經(jīng)干，又稱為全腹腔迷走神經(jīng) 切斷術(shù)。,迷走神經(jīng)干切斷術(shù),迷走神經(jīng)切斷術(shù),迷走神經(jīng)切斷術(shù),2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是在迷走神經(jīng)左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再將迷走神經(jīng)予以切斷，切斷了到胃的所有迷走神經(jīng)支配，減少了胃酸的分泌。保留了肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配，避免其他內(nèi)臟功能紊亂。上述兩種迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后均可出現(xiàn)胃空腸Rouxe

41、n-Y式吻合術(shù)引起胃蠕動(dòng)減退，仍需同時(shí)加作幽門成形、胃空腸吻合術(shù)、胃竇切除等胃引流手術(shù),選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),迷走神經(jīng)切斷術(shù),3.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：手術(shù)設(shè)計(jì)切斷支配胃近端、胃底、胃體壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，消除了胃酸分泌，保留支配胃竇部與遠(yuǎn)端腸道的迷走神經(jīng)。由于幽門括約肌的功能得以保留，不需附加引流術(shù)，減少了堿性膽汁反流發(fā)生機(jī)會(huì)，而且保留了胃的正常容量，是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)。方法是自幽門上7 cm起緊貼胃壁小彎切斷迷走神經(jīng)前

42、、后支分布至胃底、體的分支，向上延伸至胃食管連接部。保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”神經(jīng)支。為減少術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)，確保迷走神經(jīng)切斷的徹底性，應(yīng)注意在食管下段切斷迷走神經(jīng)后干于較高處分出的胃支(Grassi神經(jīng))。,高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,1、下段食管穿孔2、胃小彎缺血壞死 3、吞咽困難 4、胃排空障礙5、其他如潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石等,三、胃

43、癌,我國(guó)胃癌(gastric carcinoma)在各種惡性腫瘤中居首位，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為3:1    病因胃癌的確切病因不十分明確，但以下因素與發(fā)病有關(guān):1.地域環(huán)境及飲食生活因素     2.幽門螺桿菌感染 3.癌前病變  4.遺傳和基因,胃癌,(一)大體分型    1．早期胃癌即胃癌僅限于粘膜或粘膜

44、下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌。     2．進(jìn)展期胃癌癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；病變達(dá)漿膜下層或是超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。中、晚期胃癌統(tǒng)稱進(jìn)展期胃癌。,胃癌,按國(guó)際上采用．Borrmann分型法分四型：I型(結(jié)節(jié)型)：為邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶；Ⅱ型(潰瘍限局型)：為邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶；Ⅲ型(潰瘍浸潤(rùn)型)：為邊界模糊不清的浸潤(rùn)性潰瘍狀

45、癌灶；Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型)：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤(rùn)生長(zhǎng)導(dǎo)致邊界不清。若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃，幾乎都是低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌引起，惡性度極高。胃癌好發(fā)部位以胃竇部為主，占一半，其次是胃底賁門部約占1／3，胃體較少。,胃癌,組織學(xué)分型 世界衛(wèi)生組織1979年提出的國(guó)際分類法，將胃癌組織學(xué)分為常見的普通型與少見的特殊型。普通型有：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒細(xì)胞癌。特殊型癌主要有：腺鱗癌

46、、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌等。,胃癌,胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移1、直接浸潤(rùn)2、血行轉(zhuǎn)移3、淋巴轉(zhuǎn)移4、種植轉(zhuǎn)移,胃癌,臨床表現(xiàn)：早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，無特異性。因此，早期胃癌診斷率低。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有惡心、嘔吐。,胃癌,根據(jù)腫瘤的部位不同，也

47、有其特殊表現(xiàn)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難;幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn);腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴(kuò)展超出胃壁。大約10%的病人有胃癌擴(kuò)散的癥狀和體征，諸如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊等。晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。,胃癌,診斷：通過X線鋇餐檢查和纖維胃鏡加活組織檢查，診斷胃癌已不再困難。由于早期胃癌無特異性癥狀，病人的就診率低，加上缺乏有效

48、便利的普查篩選手段，目前國(guó)內(nèi)早期胃癌占胃癌住院病人的比例還不到10%。為提高早期胃癌診斷率，對(duì)有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期檢查。對(duì)40歲以上有上消化道癥狀而無膽道疾病者;原因不明的消化道慢性失血者;短期內(nèi)體重明顯減輕，食欲不振者應(yīng)作胃的相關(guān)檢查，以防漏診胃癌。,胃癌,目前臨床上用于診斷胃癌的檢查主要有以下四種。    1. X線鋇餐數(shù)字化胃腸造影技術(shù)的應(yīng)用；    2

49、.纖維胃鏡檢查直接觀察胃粘膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效方法；    3.腹部超聲在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器(特別是肝、胰)受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況；    4.螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查。,胃癌,胃癌,胃癌,胃癌,胃癌,治療：力爭(zhēng)早期手術(shù)根治，徹底清除腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)手術(shù)治療分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩類

50、：根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。,胃癌,姑息性手術(shù)姑息性胃切除術(shù)：原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。,腹腔鏡下胃癌根治術(shù),胃癌,治療：力爭(zhēng)早期手術(shù)根治，徹底清除腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)手術(shù)治療分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩類 ：根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤(rùn)胃壁在

51、內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。,上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則,上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。成年人如果一次性出血量在800ml以上，占總循環(huán)血量的20%，即可表現(xiàn)休克。唱表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅或呈棕褐色，黑糞癥并有惡臭。目前消化道出血的部位和病因仍然是一個(gè)難題，消化道大出血的死亡率任然徘徊在6%-12%。,病因,1、胃十二指腸潰瘍2、門靜脈高壓癥3、出血性胃炎4、胃癌

52、5、膽道出血,不同出血部位的特點(diǎn),1、食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，來勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)500-1000ml，常引起休克。主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的少。且在積極非手術(shù)治療的同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。2、胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上一嘔血為主，也可以便血為主，經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。3、球部以下出血（膽道出血），出

53、血量一般不多，一次為200-300ml，很少引起休克，臨床表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為1-2周。,,還應(yīng)通過病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行分析。經(jīng)過以上臨床分析，仍無法確診，在考慮一些少見外科疾病。如賁門粘膜撕裂綜合征、胃息肉、血管畸形、食管裂孔疝、胃壁動(dòng)脈瘤等的同時(shí)，仍應(yīng)在常見病因中與探討。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，在這種情況下，應(yīng)注意：,,1、臨床上沒有癥狀的潰瘍，大多是十二指腸潰瘍

54、2、門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒有肝硬化的明顯體征3、出血性胃炎4、無癥狀的早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來。在這四種病因中，最需要鑒別的仍是食管、胃底曲張靜脈的破裂出血與胃或十二指腸潰瘍的出血,輔助檢查,1、鼻胃管或三腔管檢查2、內(nèi)鏡檢查3、選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影4、X線鋇餐檢查5、核素檢查,處理原則,1、初期評(píng)估與處理：首先，都應(yīng)置鼻胃管。其次，有低血容量休克時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道、輸血等。2

55、、病因處理：胃十二指腸潰瘍大出血的處理 對(duì)門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血，應(yīng)視肝功能的情況。絕大多數(shù)出血性胃炎可由非手術(shù)治療止血膽道出血的量一般不大，多可經(jīng)非手術(shù)治療。包括抗感染、止血藥物應(yīng)用。如果不能停止，可行選擇性肝動(dòng)脈栓塞，約50%可止血成功?；蚰懙捞讲?、術(shù)中膽道造影等。,手術(shù)治療,約80%的上消化道出血病人可經(jīng)非手術(shù)療法達(dá)到止血目的。對(duì)部位不明的上消化道大出血，經(jīng)積極處理后，急性出血仍不能得到有效控制，