新胃、十二指腸潰瘍及并發(fā)癥

1、,胃十二指腸疾病,血液供應(yīng) 淋巴引流 胃的神經(jīng) 粘膜與腺體 十二指腸,,,,,,第一節(jié) 生理概要,胃的位置和血液供應(yīng),,,賁門(mén),幽門(mén),食管,十二指腸,大彎,賁門(mén)胃底部,小彎,幽門(mén)部,胃體部,胃的分區(qū),,,,,,胃小彎 胃主動(dòng)脈旁 腹腔干 胸導(dǎo)管,,,,,,胃大彎 沿胃短 脾門(mén),,,胃大彎下部 幽門(mén)下 腹腔動(dòng)

2、脈干旁,,,胃的淋巴引流,胃的神經(jīng),副交感神經(jīng),迷走神經(jīng),左（腹）胃前支、 肝支,右（背）胃后支、 腹腔支,,交感系統(tǒng) 神經(jīng)纖維來(lái)自腹腔神經(jīng)節(jié),胃粘膜的腺體,胃體、底的腺體,主細(xì)胞,壁細(xì)胞,胃蛋白酶,鹽酸,抗貧血因子,胃竇粘膜產(chǎn)生 胃泌素 胃體、底的腺體 大量高酸度的胃液,,,凝血酶原,,,,,,,,,,十 二 指 腸,十二指腸呈“C”字

3、型,分球部、降部、橫部、升部四部,水平部,球部,降部,空腸起始,,,,升部,,,第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療 胃十二指腸潰瘍 (gastroduodenal ulcer) 也稱(chēng)消化性潰瘍 (peptic ulcer)。,不足10%的胃、十二指腸潰瘍病人，因藥物治療仍難收效或發(fā)生并發(fā)癥即需手術(shù)治療。,病因和發(fā)病機(jī)制 1、幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori, HP)

4、感染。 2、胃酸 3、胃粘膜屏障受損 ： 藥物 、飲酒。 4、其它因素：精神神經(jīng)因素、體質(zhì)、 某些疾?。ㄈ缥该谒亓觯┑取?,十二指腸潰瘍 胃潰瘍 高酸 低酸 無(wú)酸則無(wú)潰瘍 伴有胃排空延遲、 萎縮性胃炎、

5、 十二指腸液返流,胃十二指腸潰瘍的外科治療,胃十二指腸潰瘍的 診斷,胃腸造影 病史 胃鏡,,,,十二指腸潰瘍的臨床特點(diǎn),見(jiàn)于任何年齡，尤為30歲左右男性。 饑餓痛、夜間痛、進(jìn)食后緩解。 燒灼痛、鈍痛，常伴返酸、噯氣。 查體：壓痛點(diǎn)在臍部偏右上方。 鋇餐、內(nèi)鏡檢查多可明確。,,,,

6、,,,,十二指腸潰瘍的外科治療,手術(shù)適應(yīng)癥： 發(fā)生急性穿孔、大出血或反復(fù)出血。 瘢痕性幽門(mén)梗阻。 屢次復(fù)發(fā)，癥狀較重，影響正常生活和工作，對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的慢性頑固性潰瘍。,,,,十二指腸潰瘍的外科治療,手術(shù)目的：減少胃酸作用及切除潰瘍 和容易發(fā)生潰瘍的部位。 術(shù)式選擇： 1、胃大部切除術(shù)（胃遠(yuǎn)端2/3－3/4） 畢Ⅰ式：殘胃與十二指腸

7、吻合 畢Ⅱ式：殘胃與近端空腸吻合 2、迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷、選 擇性及高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。,,,,,,,,,,胃潰瘍的臨床特點(diǎn),發(fā)病年齡在40-50歲之間，男性較多。 胃痛無(wú)規(guī)律，多為進(jìn)食后疼痛。 查體：壓痛點(diǎn)在臍部偏左。 體重減輕、貧血、癥狀加重應(yīng)注意惡變。 鋇餐、胃鏡檢查可明確診斷。,,,,,,,,

8、胃潰瘍的外科治療,手術(shù)適應(yīng)癥： 內(nèi)科治療（8～12周）經(jīng)久不愈或愈后復(fù)發(fā)。 巨大潰瘍（直徑>2.5cm）或高位潰瘍。 發(fā)生并發(fā)癥：梗阻、出血、穿孔等。 復(fù)合性潰瘍。 不能除外潰瘍惡變或已經(jīng)惡變者。,,,,,,胃潰瘍的外科術(shù)式選擇,首選 Billroth Ⅰ式胃大部切除術(shù)。高位潰瘍者可作曠置式胃大部切除術(shù)或近端胃切除術(shù)。如癌變按胃癌根治術(shù)治療。,急性胃十二指腸潰瘍穿孔,病因病理： 多為幽門(mén)附近的胃或十二

9、指腸前壁穿孔 化學(xué)性腹膜炎 細(xì)菌性腹膜炎（大腸桿菌多見(jiàn)） 感染中毒性休克,,,,急性胃十二指腸潰瘍穿孔,臨床特點(diǎn)： 長(zhǎng)時(shí)間潰瘍病史，穿孔前癥狀加重。 誘發(fā)因素：空腹、飽食、刺激性食物、勞累。 突發(fā)上腹劇痛，迅速向全腹擴(kuò)散，面色蒼白、出冷汗、肢體發(fā)冷、脈搏細(xì)速。

10、 查體：板狀腹、全腹壓痛、反跳痛、肝濁音界消失、移動(dòng)性濁音（+）。 輔助檢查：氣腹（80%）、WBC↑、腹穿可抽到滲出液，胃腸碘水造影可診斷。,,,,,,,,急性胃十二指腸潰瘍穿孔,非手術(shù)治療適應(yīng)證 ?一般情況好、癥狀體征輕的空腹小穿孔。 ?穿孔后腹膜炎局限，癥狀體征逐步好轉(zhuǎn)。 手術(shù)治療 單純穿孔修補(bǔ)術(shù) 胃大部分切除術(shù),,,,,胃十二指腸潰瘍

11、大出血,臨床表現(xiàn) 有潰瘍病史 黑便及嘔血 失血表現(xiàn)：頭暈、心慌、乏力、暈厥 休克表現(xiàn) 輔助檢查：急性失血表現(xiàn)、急診胃鏡,,,,,,,胃十二指腸潰瘍大出血,鑒別診斷 食道胃底靜脈曲張破裂出血 膽道出血 胃癌出血 應(yīng)激性潰瘍 賁門(mén)粘膜撕裂癥,,,,,,,,,胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)適應(yīng)證 出血量大、速度快、短期內(nèi)出現(xiàn)休克。 短期（6-8h內(nèi)）輸血＞800

12、ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。 短期內(nèi)反復(fù)出血。 正在進(jìn)行潰瘍藥物治療。 年齡 > 60歲。 出血同時(shí)存在梗阻、穿孔。 胃潰瘍出血應(yīng)及早手術(shù)。,,,,,,,,,胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)方式 胃大部切除術(shù)。 潰瘍血管貫穿縫扎及周?chē)芙Y(jié)扎。 迷走神經(jīng)切斷 + 引流術(shù) / 胃竇切除術(shù)。,,,,胃十二指腸瘢痕性幽門(mén)梗阻,臨床表現(xiàn) 嘔吐宿夜食。 查體：上腹隆起、胃型、胃蠕動(dòng)波、振

13、水音。 X線鋇餐：6h尚有25%存留。,,,,胃十二指腸瘢痕性幽門(mén)梗阻,處理原則 糾正代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良。 禁食、胃腸減壓及溫鹽水洗胃。 術(shù)式：胃大部切除、胃空腸吻合＋迷走神經(jīng)切斷術(shù)（老年人）。 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1w胃腸減壓、溫鹽水洗胃、糾正水、電解質(zhì)紊亂。,,,,,胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,早期并發(fā)癥?術(shù)后胃出血 ?胃排空障礙,原因：發(fā)生時(shí)間治療：禁食、止血、補(bǔ)液。 保守?zé)o效、失血性休克

14、 再次手術(shù),,24h內(nèi)：止血不徹底4-6天：吻合口粘膜脫落壞死10-20天：吻合口縫線處感染,,,癥狀：上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛， 嘔吐帶有食物和膽汁的胃液。治療：禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、胃動(dòng)力藥等。,,胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,早期并發(fā)癥?胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 迷走神經(jīng)切斷術(shù) 切斷小彎側(cè)血供 缺血壞死 胃穿孔 貧血、低蛋白血癥、水腫 縫合

15、技術(shù)差、吻合口張力大?十二指腸殘端破裂,吻合口破裂或瘺,,,,,,,殘端處理不當(dāng)梗阻致腸腔內(nèi)壓力過(guò)高,,,臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜炎。治療：急診手術(shù)、抗感染,,胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,早期并發(fā)癥 輸入襻梗阻? 術(shù)后梗阻 輸出襻梗阻 吻合口梗阻,,,,,胃大部切除術(shù)術(shù)后并

16、發(fā)癥,遠(yuǎn)期并發(fā)癥： ?堿性反流性胃炎,臨床表現(xiàn)：上腹或胸骨后燒灼痛 嘔吐膽汁樣液、消瘦。治療：口服藥物，嚴(yán)重者行手術(shù)治療。,,?傾倒綜合征,早期傾倒綜合征：進(jìn)食半小時(shí)內(nèi)。晚期傾倒綜合征：也稱(chēng)低血糖綜合征， 發(fā)生進(jìn)食2~4小時(shí)內(nèi)。,,胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,遠(yuǎn)期并發(fā)癥： ?潰瘍復(fù)發(fā) ?營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥,表現(xiàn)：體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血