第節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

1、,約5%－10%消化性潰瘍可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多見，冬季多發(fā)，穿孔死亡率約10%，DU游離穿孔多發(fā)生于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛，持續(xù)性加重伴壓痛，反跳痛，腹肌緊張，約10%穿孔伴出血。慢性穿孔多發(fā)生于十二指腸后壁，后壁穿孔多并發(fā)出血或穿透入胰腺與之粘連，腹痛頑固、持續(xù)，可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。,病因與病理,潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結(jié)果。絕大多數(shù)穿孔只是一處。多為幽門附近的胃或十二指腸

2、前壁穿孔，穿孔的直徑一般在0．5厘米左右。位于后壁的潰瘍在侵蝕漿膜層前多與鄰近器官發(fā)生愈著，形成慢性穿透性的潰瘍。因而很少出現(xiàn)急性穿孔。,,潰瘍急性穿孔后，胃十二指腸內(nèi)容物流溢腹腔內(nèi)，由于高度酸性或堿性液體引起化學(xué)性腹膜炎。以劇烈腹痛、休克為主的一系列癥狀。經(jīng)6～8小時(shí)后，由于病原菌的滋長轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌多見。,臨床表現(xiàn),在潰瘍病急性穿孔的病人中，約70％有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病癥狀加重；約10％病人沒有潰瘍

3、病史，而突然發(fā)生穿孔。穿孔前常有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發(fā)因素，主要癥狀體征如下,,腹痛　 突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。病人因劇烈疼痛，精神恐懼，自覺如大禍臨身。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。這種劇烈疼痛初期是由強(qiáng)的化學(xué)性刺激所致。由

4、腹膜大量滲出液將消化液稀釋，疼痛可以減輕。,,休克癥狀　 穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，待腹膜反應(yīng)性大量滲出中和消化液，休克癥狀往往自行好轉(zhuǎn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。,,惡心、嘔吐 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，在早期為反射性，并不劇烈，嘔吐物可能有血，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。腹部觸痛　 穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時(shí)右下腹

5、觸痛也相當(dāng)明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個(gè)腹部。腹壁的反跳痛也常是陽性。,,腹肌緊張 　由于腹膜受刺激，腹肌有明顯緊張強(qiáng)直現(xiàn)象，常呈所謂“板樣強(qiáng)直”，腹肌強(qiáng)直在穿孔初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有相應(yīng)的減輕。 腹腔游離氣體　 潰瘍穿孔后，胃十二指腸內(nèi)的氣體將進(jìn)入腹腔內(nèi)，因此如能證實(shí)腹腔有游離氣體存在，是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。體檢時(shí)約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。,,X線檢查 　在站立位X線檢查約有80～

6、90%病人膈下見到半月狀的游離氣體影，對診斷幫助很大。其他癥狀 　發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時(shí)，可叩出移動性濁音。,診斷和鑒別診斷,有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個(gè)腹部,同時(shí)出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮是否有穿孔的可能。檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經(jīng)X線檢查證實(shí)腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷即可確

7、定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。在少數(shù)病例還需與下列疾病相鑒別。,,急性膽囊炎　 急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。一般鑒別并不困難。,,急性胰腺炎 　相似之處為突然發(fā)生上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐，也有腹膜炎癥狀，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激癥一般不明顯。發(fā)病前多有高脂餐史。檢查時(shí)沒氣腹癥。血清淀粉酶測定

8、升高。超聲檢查85％以上的急性胰腺炎病人可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。,,急性闌尾炎　 潰瘍病穿孔時(shí)，內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍病穿孔那么嚴(yán)重。起病時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。,治 療,潰瘍病急性穿孔，根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)及手術(shù)治療方法。,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：單純潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好。就診時(shí)腹膜炎已有局限趨勢，無嚴(yán)重

9、感染及休克者。,手術(shù)治療,凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔病例，或經(jīng)非手術(shù)治療無效者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩種：,,（1）單純穿孔縫合術(shù)　 優(yōu)點(diǎn)是操作簡便易行，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性小。尤其是邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村，即便設(shè)備簡陋情況也可以施行。其缺點(diǎn)遠(yuǎn)期效果差，五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)70％，而需施行第二次徹底手術(shù)。,,(2)胃大部切除術(shù)　 優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)既解決了穿孔問題，又解決了潰瘍病的治療問題。遠(yuǎn)期效果滿意者可達(dá)95％以上，但操作較復(fù)雜，危險(xiǎn)性大。需

10、要一定的手術(shù)設(shè)備及技術(shù)條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術(shù)還是選擇胃大部切除術(shù)，視病人的具體情況，當(dāng)?shù)厥中g(shù)條件和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。一般認(rèn)為病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，腹腔污染較輕，可進(jìn)行胃大部切除術(shù)，否則應(yīng)作穿孔單純縫合術(shù)。,,對十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)，或縫合穿孔后作高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。,五、胃十二指腸潰瘍大出

11、血,定義病因與病理臨床表現(xiàn)　取決于出血量和速度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　嘔血、黑便診斷和鑒別診斷　急性纖維胃鏡治療：補(bǔ)充血容量　明確出血部位　有效止血　手術(shù)指證　手術(shù)方法,,胃十二指腸潰瘍大出血為消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率15%－25%，約有10%－25%以出血為首發(fā)癥狀，出血量與被侵蝕血管大小有關(guān)，毛細(xì)血管破裂只引起滲血，潰破動脈則出血急而多。輕者出現(xiàn)黑便，重者出現(xiàn)嘔血出血超過1000ml,

12、可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭,胃 潰 瘍 出 血 及 修 復(fù),男，51歲。十二指腸球部前壁可見一大小約1.2cm×1.4cm的紅褐色出血痂，周邊仍有鮮紅色血液溢出，球后環(huán)形皺襞清晰可見，未見病變及出血。,,,十 二 指 腸潰 瘍 合 并出 血,病因和病理,潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果，大多為中等動脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來自胃右、左動脈的分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動

13、脈或胃十二指腸動脈及其分支。血管的側(cè)壁破裂較之?dāng)喽顺鲅灰鬃孕兄寡Ｓ袝r(shí)由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。,臨床表現(xiàn),柏油樣便與嘔血　 多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時(shí)發(fā)生。 嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如

14、突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。,,休克　 當(dāng)失血量在400毫升時(shí)，出現(xiàn)休克代償期, 面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正常或稍高。當(dāng)失血在800毫升時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)快，呼吸淺促、血壓下降。,,貧血 大量出血，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。在早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反復(fù)測定，反復(fù)測定可以顯示出血的嚴(yán)重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續(xù)或已

15、停止，并能得知治療的效果是否良好。其他癥狀　 潰瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激癥，可能同時(shí)伴有潰瘍穿孔。,診斷和鑒別診斷,有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時(shí)伴有腹痛的病人, 應(yīng)考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血

16、、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別,治 療,補(bǔ)充血容量留置鼻胃管胃鏡檢查、治療藥物：止血、制酸藥急癥手術(shù)止血 （1）胃大部切除術(shù) （2）縫扎出血加根治性手術(shù) （3）單純縫扎（重癥病人）,六、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,定義病因與病理臨床表現(xiàn)　腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐、嘔吐物含大量宿食不含膽汁診斷和鑒別診斷　x-ray鋇餐檢查?。?4h治療：鹽水負(fù)荷試驗(yàn)　　　　手術(shù)治療　胃大部切除,,約2%－4%

17、消化性潰瘍患者發(fā)生幽門梗阻，多發(fā)生于幽門附近，（十二指腸球部，幽門管，幽門前區(qū)）潰瘍，其中80%為DU所致。潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解。慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。由于胃潴留常感上腹飽脹，進(jìn)食及傍晚時(shí)加重，嘔吐為其主要癥狀，多在餐后30－60分鐘，1－2天一次，量可超過一升，內(nèi)含發(fā)酵食物，不含膽汁，嚴(yán)重嘔吐可致失水和低鉀低氯性堿中毒，常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕，腹部檢查可及胃型、胃

18、蠕動波、震水音。,,由于幽門管潰瘍反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致幽門口斑痕攣縮而狹窄，加上十二指腸球部潰瘍活動期，更使使幽門口腫脹封閉，形成幽門梗阻。,病因病理,潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種：　　1．痙攣性梗阻　 幽門附近潰瘍，刺激幽門括約肌反射性痙攣所致?！　?．炎癥水腫性梗阻 　幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫?！　?．瘢痕性梗阻　 潰瘍胼胝硬結(jié)，潰瘍愈后瘢痕攣縮?！　?．粘連性梗阻　 潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉?！　∏岸N梗阻是暫時(shí)性或是反復(fù)發(fā)作

19、，后二種梗阻是永久性，必須施手術(shù)治療。,,梗阻初期，為了克服梗阻，胃蠕動加強(qiáng)，胃壁肌肉呈相對地肥厚，胃輕度擴(kuò)張。到梗阻晚期代償功能減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。因而胃擴(kuò)張明顯。長期有大量胃內(nèi)容物潴留，粘膜受到刺激，而發(fā)生慢性炎癥，又將加重梗阻，因而形成惡性循環(huán)。由于長期不能進(jìn)食，反而經(jīng)常發(fā)生嘔吐，造成水電解質(zhì)失調(diào)和嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。大量氫離子和氯離子隨胃液吐出，血液中氯離子降低；碳酸氫離子增加，造成代謝性鹼中毒。鉀除嘔吐丟失外，隨尿大量排出

20、，可以出現(xiàn)低血鉀。因此，低鉀低氯性鹼中毒是幽門梗阻患者中較為多見。,臨床表現(xiàn),嘔吐　 嘔吐是幽門梗阻的突出癥狀，其特點(diǎn)是：嘔吐多發(fā)生在下午或晚上，嘔吐量大，一次可達(dá)一升以上，嘔吐物為郁積的食物，伴有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺腹部舒服，因此病人常自己誘發(fā)嘔吐，以緩解癥狀。胃蠕動波　 上腹可隆起的胃型，有時(shí)見到胃蠕動波，蠕動起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。,,震水音　 胃擴(kuò)張內(nèi)容物多，用手叩擊上腹時(shí)，可聞及水震蕩聲。其他　

21、 尿少、便秘、脫水、消瘦，嚴(yán)重時(shí)呈現(xiàn)惡液質(zhì)?？诜^劑后，鋇劑難以通過幽門。胃擴(kuò)張、蠕動弱、有大量空腹潴留液，鋇劑 下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層現(xiàn)象。,診斷和鑒別診斷,有長期潰瘍病史的患者和典型的胃潴留及嘔吐癥狀，必要時(shí)進(jìn)行X線或胃鏡檢查，診斷不致困難。需要與下列疾病相鑒別。活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫　 有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴(kuò)張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。,,胃癌所致的幽門梗

22、阻　　病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。十二指腸球部以下的梗阻性病變　 如十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺檢查可確定硬阻性質(zhì)和部位。,治療,非手術(shù)療法　 由幽門痙攣或炎癥水腫所致梗阻，應(yīng)以非手術(shù)治療，方法是：胃腸減壓，保持水電解質(zhì)平衡及全身支持治療。,,手術(shù)療法　 瘢痕所致幽門

23、梗阻和非手術(shù)治療無效的幽門梗阻應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)的目的是解除梗阻，使食物和胃液能進(jìn)入小腸，從而改善全身狀況。常用的手術(shù)方法有：,,胃空腸吻合術(shù)　 方法簡單，近期效果好，死亡率低，但由于術(shù)后吻合潰瘍發(fā)生率很高，故現(xiàn)在很少采用。對于老年體弱，低胃酸及全身情況極差的患者仍可考慮選用。胃大部切除術(shù)　 如患者一般情況好，在我國為最常用的術(shù)式。,,迷走神經(jīng)切斷術(shù) 　迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)，對青年患者較適宜。高選擇

24、性迷走神經(jīng)切斷術(shù)　 近年有報(bào)道高選擇性迷走神經(jīng)切除及幽門擴(kuò)張術(shù)，取得滿意效果。幽門梗阻患者術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前2～3天行胃腸減壓，每日用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。,癌 變,少數(shù)GU可癌變，而DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，在其伴隨癌前病變基礎(chǔ)上發(fā)生，癌變率小于1%。對于長期慢性GU，年齡45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕，在胃鏡下取多點(diǎn)活檢作病理檢查，并在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完

25、全愈合，必要時(shí)定期隨診復(fù)查。,七、手術(shù)方式及注意事項(xiàng),目的：永久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力途徑切斷迷走神經(jīng)切斷胃遠(yuǎn)端的2/3-3/4結(jié)合迷走神經(jīng)切斷與胃竇切除,（一）胃切除術(shù),基本要求切除范圍：胃遠(yuǎn)端2/3-3/4 解剖標(biāo)志病灶處理：吻合口的位置與大小近端空腸的長度與走向,胃切除范圍　 胃切除太多可能影響術(shù)后進(jìn)食和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按臨床經(jīng)驗(yàn)一般切除2／3～3／4為宜。吻合

26、口大小　 吻合口太小易致狹窄，吻合口太大食物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合癥。一般3~4厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關(guān)閉。,,吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系　 胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣，只要操作正確，不會引起并發(fā)癥。近端空腸的長度　 因空腸近端粘膜抗酸能力相對比遠(yuǎn)端強(qiáng)，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式以15～20厘米為宜。結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸6～8厘米以內(nèi)。,,近端空腸與胃大小彎的關(guān)系　 近端空

27、腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術(shù)者習(xí)慣而定，但吻合口的近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，使食物不會發(fā)生淤積，如果近端空腸與胃大變吻合，必須注意將遠(yuǎn)端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術(shù)后內(nèi)疝形成。,原 理,1．外科切除潰瘍病灶后，根本上解決了慢性穿透性或胼胝性潰瘍不易愈合問題，同時(shí)消除了病灶對大腦皮層的不良刺激，有助于消除癥狀，防止復(fù)發(fā)。2．切除潰瘍病好發(fā)部位，絕大多數(shù)好發(fā)于十二指腸球部、胃小彎附近幽門竇部等，這些部位在胃大部切除時(shí)

28、均被切除，潰瘍再發(fā)的機(jī)會自然就很小。,,3．減少胃酸的分泌，由于胃體部在手術(shù)時(shí)大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺體大為減少，手術(shù)后的胃液分泌中僅有低度游離酸，這也可減少潰瘍再發(fā)的可能。4．增加了胃酸被中和的程度，手術(shù)后堿性十二指腸內(nèi)含物進(jìn)入胃內(nèi)的機(jī)會增多，可使胃液的酸度進(jìn)一步中和而降低。,,5．縮短食物在胃內(nèi)停留時(shí)間，胃粘膜被刺激機(jī)會減少，也可以減少潰瘍發(fā)生的可能。6．胃迷走神經(jīng)切斷后，胃液分泌量和酸度明顯降低，基礎(chǔ)胃酸分泌量可減少

29、80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就從根本上消除了導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的主要原因。,,7．迷走神經(jīng)切斷后，游離酸完全消失，基礎(chǔ)酸中不出現(xiàn)游離酸，消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌，達(dá)到治愈潰瘍病的目的。胃大部切除術(shù)雖不是針對潰瘍病發(fā)病機(jī)理的理想療法，但當(dāng)潰瘍病已具有外科治療的適應(yīng)證時(shí)。胃大部切除術(shù)至少在目前是較最好的治療方法。近年來手術(shù)死亡率已降至1～2％。遠(yuǎn)期療效據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，癥狀完全消失又無明顯的術(shù)后并發(fā)癥者可達(dá)