消化道穿孔護(hù)理查房定稿

1、消化道穿孔護(hù)理查房,,,,,,內(nèi)容簡介,,,主要內(nèi)容,1,2,3,4,概述,臨床表現(xiàn),輔助檢查,病因,病例資料,護(hù)理診斷及措施,6,概述,消化道穿孔： 消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎。,病因,消化道穿孔的病因1.消化性潰瘍。有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史2. 酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食。3.劇烈的咳嗽，腹壓增高后。4.服用某些藥物：如利血平、激素、阿司匹林等5.情緒波動(dòng)，過度勞累,臨

2、床表現(xiàn),消化道穿孔按病理演變過程可分為3個(gè)階段：1.初期：穿孔后即感到驟然腹痛，性質(zhì)極為劇烈，有如刀割樣或燒灼樣，一般為持續(xù)性疼痛。查體表現(xiàn)為全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，可呈板腹?fàn)睿陨细共繛橹亍?.中期：穿孔后8~10小時(shí)，隨著滲液的吸收或繼發(fā)感染的出現(xiàn)而表現(xiàn)為體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞升高等感染的現(xiàn)象。3.后期：中期病理改變有兩種不同的轉(zhuǎn)歸。局部有炎癥或膿腫體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克，以至死亡。,臨床表現(xiàn),1、腹痛，穿孔后即感

3、到驟然腹痛，性質(zhì)極為劇烈，有如刀割樣或燒灼樣，一般為持續(xù)性疼痛。但也有陣發(fā)生性加重，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺2、惡心、嘔吐，半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。3、其他癥狀，發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn),病例資料,24床 男性，55歲，3.30，00:37 由急診平車入院主訴：腹痛伴肛門停止排便7小時(shí)余?，F(xiàn)病史：7小時(shí)前無誘因突發(fā)腹痛，以

4、上腹部為主。呈陣發(fā)性，難忍，無放射痛，肛門有排氣，無排便，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀，無咖啡樣物，無心慌胸悶及畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急，今日于我院急診就診，急診檢查如下： 1.腹部平片立位檢查:腹部腸管擴(kuò)張、積氣，考慮腸梗阻。2.腹部B超：未見明顯異常。3.血常規(guī)：WBC10.91×10*9/L，N84.61%。4.心電圖：竇性心律 非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，輕度ST段壓低，非特異性ST-T異常。為進(jìn)一步治療擬“腸梗阻”

5、收入我科 ?；颊甙l(fā)病以來精神食欲睡眠差，無血便黑便，小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：既往有消化道穿孔手術(shù)史，有十二指腸潰瘍病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。無傳染病史。無輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人及家族史：出生生長于原籍，無長期外地居住史。否認(rèn)有家族傳染病及遺傳病史。,輔助檢查,1.腹部平片立位檢查:腹部腸管擴(kuò)張、積氣，考慮腸梗阻。2.腹部B超：未見明顯異常。3.血常規(guī)：WBC10.91×10*9/L，N84

6、.61%。4.心電圖：竇性心律 非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，輕度ST段壓低，非特異性ST-T異常。,患者于3.30 06:00留置胃管 引出咖啡色液體，于13：30接到放射科危急值報(bào)告：患者腹部立位平片：消化道穿孔。于:15:30送手術(shù)室在全麻下行胃竇部穿孔修補(bǔ)＋闌尾切除術(shù)＋腸粘連松解術(shù)。術(shù)中確定是胃竇小彎有0.5cm的穿孔。術(shù)后 返回病房。術(shù)后留置胃管、導(dǎo)尿管、盆腔引流管。術(shù)后觀察重點(diǎn)：各留置管引流情況如下表,,病例資料,,,病例資料

7、,,病例資料,術(shù)后處理措施：監(jiān)測生命體征，持續(xù)胃腸減壓，頭孢米諾、甲硝唑抗炎、奧美拉唑抑酸及支持對癥治療。術(shù)后2016.03.31-2016.04.04 予氯化鈉注射液20ml Q8h 沖洗胃管 （均未見沖出異常物質(zhì)）術(shù)后2016.03.31-2016.04.07予氯化鈉注射液500ml Bid 灌腸,,護(hù)理診斷及措施,1.疼痛：與穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：幫助患者減輕疼痛護(hù)理措施：密切觀察患者

8、生命體征，疼痛性質(zhì)、部位、程度，耐心聽取患者主訴，向患者解釋術(shù)后創(chuàng)傷本身及麻醉消退后，存在一定程度疼痛，讓患者取舒適臥位，減少外界刺激，分散注意力，多體貼關(guān)心，如疼痛人不能緩解，遵醫(yī)囑予止痛藥處理。,護(hù)理診斷及措施,2.體液不足：與消化道穿孔消化液大量丟失以及禁食水有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：靜脈輸液及維持體液平衡護(hù)理措施：維持體液平衡：a.觀察病情變化，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。b.靜脈輸液

9、：合理安排輸液種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。,護(hù)理診斷及措施,3.焦慮：擔(dān)心住院診療手術(shù)費(fèi)用，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：改善病人狀態(tài)護(hù)理措施：理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識，解答病人的各種疑問，同時(shí)護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。,護(hù)理診斷及措施,4. 舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：讓病人舒適護(hù)理措施：給予舒適體位與環(huán)境。指導(dǎo)

10、病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。,護(hù)理診斷及措施,5.潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：無并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：a.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。b.保持引流管通暢。 c.觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)：如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,問題？,1、何為胃腸減壓？胃腸減壓：胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出。 適用范圍很廣，常用

11、于急性胃擴(kuò)張，腸梗阻，胃腸穿孔修補(bǔ)或部分切除術(shù)，以及膽道或胰腺手術(shù)后。,2、胃腸減壓的護(hù)理？,（1）禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.5～1小時(shí)。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，注意胃管外露長度，防止移位或脫出。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔2～4小時(shí)用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃

12、內(nèi)有無出血情況，引流裝置每日應(yīng)更換一次。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。,,3、盆腔引流的目的？ 引流出盆腔內(nèi)積血、積液、滲出物，防止繼發(fā)感染,,4、盆腔引流管護(hù)理要點(diǎn)？（1）妥善固定：防止?fàn)坷乐姑摮觯?）保持引流管通暢：經(jīng)常擠捏引流管，防止管道堵塞，反折、

13、受壓。（3）防止感染：引流袋應(yīng)低于引流口，每日更換引流袋。注意無菌操作（4）觀察引流液：量、顏色、性狀，如引流液為鮮紅色且流速快，提示活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（5）拔管：引流液較少或無引流液時(shí)，病人無其他不適時(shí)可考慮拔管。,,5、正常腸鳴音，每分鐘多少次？每分鐘4~5次,護(hù)理評價(jià),1.病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善。3.病人焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定。4.病人舒適度得到改善。5.潛在并發(fā)癥未