腸穿孔護(hù)理查房

1、,時(shí) 間：2015年12月27日地 址：ICU會(huì)議室主 講 人：劉棟參加人員：ICU全體護(hù)理人員,病例介紹,患者舒木英，女，76歲，12月13日無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)腹痛、呈全腹部持續(xù)性鈍痛，不向他處放射，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐等，并便秘，5-6天未解大便，伴腰痛劇烈，不能起床活動(dòng)，在家休息，未做任何治療，癥狀持續(xù)存在，12月18日因上述癥狀到婁底市中醫(yī)院就診，行相關(guān)檢查，診斷為“腸梗阻、腰椎間盤膨出”，予以“灌腸”處理

2、，已解大便，癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。,病例介紹,遂于12月20日來(lái)我院門診就診，以“1、腹痛腹脹查因：不完全性腸梗阻?2、腰椎間盤膨出”收入三病室老年內(nèi)科，此次起病以來(lái)，精神食欲差，小便可，大便結(jié)，體重?zé)o明顯變化。既往腰椎病及腦動(dòng)脈硬化病史,病例介紹,入院體查：T 36.5℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 106/64mmHg。營(yíng)養(yǎng)不良，較消瘦，慢性重面容，精神萎靡，雙肺呼吸音稍低，雙肺未聞及干濕啰音，心率76次/分，律齊，心音稍低鈍

3、，腹軟，未見(jiàn)胃腸型及異常蠕動(dòng)波，腹部壓痛，以臍周壓痛及左下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音減弱，腰4-5椎體壓痛，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力肌張力正常。,病例介紹,2015-12-20血常規(guī)報(bào)告：血小板計(jì)數(shù) 303 *10^9/L ↑。血電解質(zhì)報(bào)告及二氧化碳結(jié)合力、腎功能正常，心肌酶：肌紅蛋白 95.0 ng/ml ↑，缺血修飾蛋白 63.7 IU/ml ↓。2015-12-21 小便常規(guī)報(bào)告：細(xì)菌 40235.3

4、0 /ul ↑，亞硝酸鹽 2+ 。凝血功能報(bào)告：纖維蛋白原 4.97 g/L ↑。,病例介紹,生化檢驗(yàn)報(bào)告：風(fēng)濕免疫全套：抗鏈球菌溶血素O 516.0 IU/ml ↑，C反應(yīng)蛋白 19.30 mg/L ↑，免疫球蛋白M 3.55 g/L ↑。血沉 47 mm/h ↑。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸2.66 pmol/L ↓，抗甲狀腺過(guò)氧化酶 51.30 IU/ml ↑。,病例介紹,根據(jù)患者病史、體征及常規(guī)檢查資料，何莉萍主任考慮目前診

5、斷：“1.腹痛腹脹查因：不完全性腸梗阻？2.腰椎病3.腦動(dòng)脈硬化”。指示完善心臟彩超、頸部血管彩超、腹部CT、胸片，必要時(shí)甲胎蛋白、糖類抗原等相關(guān)檢查，予“磺卞西林”抗炎、“舒血寧”改善血循環(huán)、“法舒地爾”擴(kuò)血管、“泮托拉唑”護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，請(qǐng)外科會(huì)診協(xié)助診治。,病例介紹,2015-12-21 全腹部CT檢查報(bào)告：1.雙側(cè)少量胸腔積液。2.雙腎囊腫。3.盆腔內(nèi)局部腸管空虛，血管擁擠、密集，近端小腸擴(kuò)張,考慮腹內(nèi)疝可能,請(qǐng)結(jié)合臨床,治

6、療后復(fù)查。,病例介紹,2015-12-21 FS檢查報(bào)告：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，兩肺透亮度增高，雙肺紋理增多；結(jié)構(gòu)紊亂，右下肺可見(jiàn)片狀模糊影，左上肺可見(jiàn)點(diǎn)狀密度增高影，心影大小、形態(tài)可，主動(dòng)脈弓可見(jiàn)類圓形鈣化影，右膈面低平，雙側(cè)肋膈角變鈍，T12椎體可見(jiàn)變扁。胸片示：1、慢支合并肺氣腫，右下肺感染，建議治療后復(fù)查或CT檢查。12月23日轉(zhuǎn)普外科六病室繼續(xù)治療。,病例介紹,12月23日，13:00患者訴腹痛較前加重，體查：下腹部壓痛，反跳痛，體溫

7、：39.3℃，患者有腹膜炎表現(xiàn)，有全身感染癥狀，有急診手術(shù)指征，將患者病情，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥告知患者家屬，患者家屬要求手術(shù)治療并簽字。,病例介紹,12月23日，18:30在全麻下行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)下段直腸（腹膜返折下方）一約0.3×0.5㎝大小穿孔，腹膜后膿腫形成，腹腔內(nèi)有淡黃色膿液約500ml，術(shù)中告知患者家屬后行膿腫清除，乙狀結(jié)腸造瘺，盆腔引流術(shù)，手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)后送入PACU。,病例介紹,12月23日20:50送入

8、ICU監(jiān)護(hù)治療。查體：神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏T36.8℃，P 90次/分，R 21次/分（呼吸機(jī)狀態(tài)），BP 129/93mmHgSPO2 92%。血常規(guī)報(bào)告：白細(xì)胞2.94 *10^9/L ↓，血紅蛋白79g/L ↓ ，中性粒細(xì)胞比率81.3% ↑；生化報(bào)告：降鈣素原11.1ng/L ↑，白細(xì)胞14.8g/L ↓ ，總蛋白27.7g/L ↓ 。,病例介紹,劉劍君副主任指示患者腹部感染嚴(yán)重，目前血壓不穩(wěn)及指脈氧低，

9、隨時(shí)可能出現(xiàn)感染性休克及呼吸心跳驟停等危及生命，予以告病危以美羅培南抗感染，環(huán)磷腺苷葡胺護(hù)心，奧美拉唑護(hù)胃，復(fù)方二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝，羥乙基淀粉、人血白蛋白注射液擴(kuò)容，多巴胺維持血壓，混合糖電解質(zhì)注射液補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。,病例介紹,12-27日查體：T 36.8℃，P 89次/分，R 26次/分（呼吸機(jī)狀態(tài)），BP 120/56mmHg，SPO2 100%，神志清楚，雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。現(xiàn)血壓仍以多巴胺維持，昨晚已

10、輸血漿250ml，白蛋白100ml，今晨又輸注白蛋白100ml。,1.清理呼吸道低效：與痰液粘稠不易吸出有關(guān)2.腹腔感染：與直腸穿孔后腸內(nèi)容無(wú)流入腹腔有關(guān)3.腹脹、腹痛： 與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān) 4.排泄形態(tài)異常：與回腸造瘺術(shù)有關(guān)5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),護(hù)理診斷：,護(hù)理措施：,1.體位：病人取半臥位，床頭抬高45度，促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，以減少毒素吸收和減輕中毒癥狀，利于引流和局限感染，同時(shí)避免腹脹所致的膈

11、肌抬高，減輕腹脹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。2.禁食、胃腸減壓：留置胃管持續(xù)胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸壁的血液循環(huán)和減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，以減輕腹痛、腹脹。,護(hù)理措施：,3.及時(shí)清空糞袋，做好局部清潔和護(hù)理，以防感染。密切觀察糞便的顏色、性狀、量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，痰液粘稠時(shí)可先濕化再抽吸。遵醫(yī)囑予霧化吸入，鼓勵(lì)患者咳嗽。,護(hù)理措施：,5.注意心理護(hù)理，及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)，耐心開(kāi)

12、導(dǎo)、安慰，并與其親人合作，消除不良因素，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其主動(dòng)配合治療、護(hù)理，促進(jìn)身體的康復(fù)。 6.觀察和記錄引流液的量、顏色、性狀，經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞，保持引流通暢，以預(yù)防腹腔內(nèi)感染。,護(hù)理措施：,7、嚴(yán)密觀察病情變化，密切注意血壓、脈搏、呼吸、尿量及精神意識(shí)狀況，尤其注意其循環(huán)、呼吸及腎功能監(jiān)測(cè)。觀察腹部癥狀和體征，尤其注意壓痛、腹脹有無(wú)加劇，了解腸蠕動(dòng)的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告和協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)處理

13、。,相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí),直腸的解剖直腸為大腸的未段，長(zhǎng)約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過(guò)盆膈，下端以肛門而終。直腸與小骨盆腔臟器的毗鄰關(guān)系男女不同，男性直腸的前面有直腸膀胱凹，精囊，輸精管壺腹，前列腺，輸尿管盆部；女性則有子宮和陰道，陰道后穹，直腸子宮凹，子宮陰道隔。因此，臨床指診時(shí)，經(jīng)肛門可觸查前列腺和精囊腺或子宮和陰道等。,直腸穿孔的定義,指直腸由于不同的誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔