心臟查體

1、心臟檢查,哈醫(yī)大二院心內(nèi)科 2018-10-26,望 聞 問(wèn) 切,心臟檢查,第五章 第五節(jié),心臟解剖,體 位：平臥位 檢查者站在病人右側(cè) 坐位 檢查者坐在病人對(duì)面環(huán) 境 安靜舒適、光線充足病 人 坦露胸部檢查者 表情親切、手及聽(tīng)診器等溫暖,心臟檢查注意事項(xiàng),視 觸 叩 聽(tīng),一、視診（ inspection ）,（一）胸廓畸形（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)搏動(dòng),（一）

2、胸廓畸形1、心前區(qū)隆起 多為先天性心臟病造成心臟肥大，常見(jiàn)胸骨下段及胸骨左緣3,4,5肋間的局部隆起2、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 可能使心臟位置受到影響，提示某種心臟疾病,法洛氏四聯(lián)癥肺動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心包炎升主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤,（二）心尖搏動(dòng)（apical impulse） 由于心室收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位而形成。,正常成人心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖骨中

3、線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm,搏動(dòng)范圍直徑2.0-2.5cm,,,心尖搏動(dòng)變化及意義,位置變化,強(qiáng)度和范圍變化,生理性,病理性,,,生理性,病理性,負(fù)性心尖搏動(dòng)（inward impulse）:心臟收縮時(shí)，心尖部胸壁搏動(dòng)內(nèi)陷—粘連、轉(zhuǎn)位,(1)生理性體型：超力型—橫位、無(wú)力型—懸垂位年齡：小兒—橫位體位：右側(cè)臥位—心尖搏動(dòng)右移1.0-2.5cm 左側(cè)臥位—心尖搏動(dòng)左移2.0-3.0cm呼吸：深吸氣—下移；深呼氣—上

4、移妊娠：橫位,1、心尖搏動(dòng)移位,(2)病理性,1、心尖搏動(dòng)移位,心臟以外的因素,心臟因素,(1)生理性體型：肥胖者—減弱、消瘦者—增強(qiáng)年齡：小兒—增強(qiáng)劇烈活動(dòng)：增強(qiáng)情緒激動(dòng)：增強(qiáng) (1)病理性搏動(dòng)增強(qiáng)、范圍變大：左室肥大、甲亢、發(fā)熱、貧血搏動(dòng)減弱、范圍變?。盒募〔∽?、心包積液、肺部疾病（左側(cè)胸腔積液或氣胸等）,2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍變化,（三）心前區(qū)搏動(dòng),1、胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng) 持續(xù)至第2心音開(kāi)始，右心室肥

5、 厚征象，見(jiàn)于先心病如房間隔缺損2、劍突下搏動(dòng) 可能是右心室或者腹主動(dòng)脈搏動(dòng)3、心底部搏動(dòng) 胸骨左緣2肋間收縮期搏動(dòng)-肺動(dòng)脈擴(kuò)張 胸骨右緣第2肋間-主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張,右室大,,,,,,指腹,,,,腹主動(dòng)脈瘤,掌握內(nèi)容：視診的方法及心尖搏動(dòng)的正常位置和范圍 了解內(nèi)容：心前區(qū)隆起的臨床意義,小結(jié),注意,視診獲取的信息量較其他方法小一

6、旦有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，提示患者患有重大心血管疾病的可能性大視診所得的信息需要與其他方法相印證,,,,心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)震顫心包摩擦感,二、觸診（palpation),右手全手掌；示指和中指并攏用指腹確定,手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）,意義：與視診相互印證，確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)或示指，中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，必要時(shí)也可單指指腹觸診,（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖區(qū)抬舉性搏

7、動(dòng)：當(dāng)左室肥大時(shí)，觸診的手指被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起。是左室肥厚的可靠體征。胸骨左下緣抬舉性搏動(dòng)：右心室肥厚的可靠體征,（二）震顫（Thrill）,定義：為觸診時(shí)手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或手指指腹感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又叫貓喘。是器質(zhì)性心臟病的可靠體征。 產(chǎn)生機(jī)制: 血液流經(jīng)狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口或經(jīng)異常通道時(shí)產(chǎn)生渦流，使瓣膜、心壁或血管壁發(fā)生振動(dòng)傳遞至胸壁所致，被手觸及。,心前區(qū)震顫的臨床意義,有震顫一定

8、能夠聽(tīng)到雜音能聽(tīng)到雜音一定能夠觸到震顫震顫越強(qiáng)雜音越響器質(zhì)性心臟病一定能夠觸及震顫能夠觸及震顫一定是器質(zhì)性心臟病,×,√,√,√,×,（三）心包摩擦感---粗糙的摩擦機(jī)制：炎癥時(shí)纖維蛋白滲出，心包臟層和壁層因炎性滲出表面粗糙，心臟收縮和舒張時(shí)，兩層心包膜互相摩擦產(chǎn)生振動(dòng)。部位 心前區(qū)以胸骨左緣第4肋間為主時(shí)相 雙期（收縮期和舒張期）前傾坐位或呼氣末明顯,小結(jié),掌握：觸診的方法及具體內(nèi)容

9、心前區(qū)震顫的臨床意義 心包摩擦感觸診特點(diǎn)及產(chǎn)生機(jī)制,注意,與視診及聽(tīng)診相互印證與聽(tīng)診優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)分析震顫的關(guān)鍵點(diǎn)是位置和時(shí)相,三、叩診（percussion）,確定心界大小及其形狀心界：心臟相對(duì)濁音界 為心臟在前胸壁的投影，反映心臟的實(shí)際大小。,（一）叩診方法,間接叩診法 檢查者左手中指第二指節(jié)緊貼于被叩診部位平放，其他手指稍微抬起脫離與體表；接觸右手中指自然彎曲，以中指指端垂直叩擊左手中指第二指節(jié)的

10、前端。 叩診方向與被叩診部位垂直,29,坐位－板指與心外緣平行 臥位－板指與肋間平行,（二）叩診順序,方法：病人取 坐位時(shí)叩診扳指與肋間垂直 平臥位時(shí)扳指與肋間平行 判定：聲音由 清 濁 心臟相對(duì)濁音界順序：先左后右、由下而上、由外向內(nèi) 左界：從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm開(kāi)始，對(duì)各肋間叩得 的濁音界逐一作出標(biāo)記右界：先叩出肝上界，在于其上一肋間

11、由外向內(nèi)叩。 測(cè)量標(biāo)記處與胸骨中線間的垂直距離,,(左鎖中線距前正中線8-10cm),（三）正常成人心相對(duì)濁界,（四）心濁界各部組成,,（四）心濁界各部組成,（五）心濁音界的變化及臨床意義,1、心臟本身病變左室增大：向左下擴(kuò)大、心腰部凹陷，心底部濁音區(qū)增寬 主動(dòng)脈型心、靴型心，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高心病。,左房增大伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張---胸骨左緣第2、3肋間心界向外擴(kuò)大，心腰部膨出 ，呈梨形。梨型心、二尖瓣型心

12、,1、心臟本身病變,右室增大---向左右水平擴(kuò)大，見(jiàn)于肺心病、單純MS雙心室增大---向右和左下擴(kuò)大,普大型心 DCM、克山病、重癥心肌炎、CHF主動(dòng)脈擴(kuò)張、升主動(dòng)脈瘤---第1、2肋間增寬左房擴(kuò)大---胸骨左緣第3肋間增寬,1、心臟本身病變,心包積液：向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟呈燒瓶形，燒瓶心心濁音界隨體位變化而變化,1、心臟本身病變,心包積液的心臟濁音界,特征：心濁音界隨體位改變而變化,1、心臟本身病變

13、,①胸腔積液、氣胸--患側(cè)叩不出，心界向健側(cè)移動(dòng)②肺氣腫--心濁音界變?、圻^(guò)度肥胖、大量腹腔積液--心臟呈橫位，心濁音界左側(cè)擴(kuò)大 ④肺實(shí)變 、腫瘤如覆蓋在心界上，影響叩診,2、心臟以外因素,小結(jié),掌握：叩診的方法、順序 正常心臟濁音界的范圍及組成熟悉：濁音界改變及臨床意義 梨形心、靴型心、普大型心、燒瓶心,練習(xí),四、聽(tīng)診（auscultation）,,,,瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診順序聽(tīng)診內(nèi)容,重點(diǎn),（一）

14、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū),心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳到體表最易聽(tīng)清的部位。聽(tīng)診區(qū)與瓣膜的解剖位置不完全一致。,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：,4個(gè)瓣膜、5個(gè)聽(tīng)診區(qū),1、二尖瓣區(qū)(心尖區(qū)):心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),2、肺動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨左緣第2肋間,3、主動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨右緣第2肋間,,4、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū):胸骨左緣第3肋間,5、三尖瓣區(qū):胸骨體下端,胸骨左緣第4，5肋間,（二）聽(tīng)診順序,肺動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū),三尖瓣區(qū),二尖瓣區(qū),,,,,

15、注意,聽(tīng)診區(qū)的位置是相對(duì)的，不同疾病需做調(diào)整任意聽(tīng)診區(qū)都可能聞及其他瓣膜的異常，具體是哪個(gè)瓣膜出的問(wèn)題需要對(duì)比不同瓣膜聽(tīng)診區(qū)以確定，哪里最響亮哪里有問(wèn)題,心率 heart rate心律 cardiac rhythm心音 heart sound額外心音 extra cardiac sound雜音 cardiac murmurs心包摩擦音 pericardial friction sound聽(tīng)診順序：M--P--A1--A2

16、--T,（三）聽(tīng)診內(nèi)容,1、心率(heart rate): 每分鐘的心跳次數(shù) 正常(成人):60-100次/分 心動(dòng)過(guò)速:成人＞100次/分； 嬰幼兒＞150次/分 心動(dòng)過(guò)緩：＜60次/分 影響因素:生理、病理或藥物因素,2、心律（cardiac rhythm):心臟跳動(dòng)的節(jié)律竇性心律不齊(sinus arrhythmia)年輕人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減

17、慢，屬于正?，F(xiàn)象。期前收縮（premature beat）心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）,期前收縮(早博，premature beat)：在規(guī)律心搏中突然提前出現(xiàn)一次心搏，后有一長(zhǎng)間歇?？尚纬陕?lián)律,如二聯(lián)律、三聯(lián)律。根據(jù)來(lái)源分為房性、交界區(qū)性和室性，聽(tīng)診不能區(qū)分。 心房顫動(dòng)：（房顫,atrial fibrillation）:心律絕對(duì)不規(guī)則;第一心音強(qiáng)弱不等;脈率少于心率(脈搏短

18、絀pulse deficit),3、心音（cardiac sound）,Ⅰ,Ⅳ,Ⅲ,Ⅱ,根據(jù)出現(xiàn)順序命名正?？陕?tīng)到S1和S2S4為病理性,(1) 第一心音(S1):產(chǎn)生機(jī)制：等容收縮期二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，瓣葉緊張所 產(chǎn)生的振動(dòng)意 義: 心室收縮的開(kāi)始,聽(tīng)診特點(diǎn):音調(diào)較低、強(qiáng)度較響、歷時(shí)較長(zhǎng)（約0.1秒） 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)聽(tīng)診最響部位：心尖區(qū),(2) 第二心音(S2

19、):產(chǎn)生機(jī)制:主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉所產(chǎn)生的振動(dòng)意 義:標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始,聽(tīng)診特點(diǎn):音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、歷時(shí)較短（0.08秒）聽(tīng)診最響部位:心底部,A2: S2的主動(dòng)脈瓣成分;主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚P2: S2的肺動(dòng)脈瓣成分;肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚,第一心音與第二心音的鑒別,(3) 第三心音(S3):產(chǎn)生機(jī)制：心室舒張?jiān)缙?，快速充盈期末，血流沖擊心室壁，房室瓣、腱索和乳頭肌緊張和振動(dòng)所致,聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低鈍重濁、強(qiáng)度弱、歷時(shí)短

20、（0.04秒）聽(tīng)診最響部位：心尖部及其內(nèi)上方、臥位時(shí)清楚意 義：僅出現(xiàn)在兒童和青少年,(4) 第四心音(S4):產(chǎn)生機(jī)制：心室舒張末期，心房收縮使房室瓣及相關(guān)結(jié) 構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┱駝?dòng)。,聽(tīng)診特點(diǎn)：低調(diào)、沉濁、極弱；在S1前0.1s部 位：心尖部及其內(nèi)側(cè)意 義：正常人聽(tīng)不到 病理情況下才可聽(tīng)到,,,,4、心音的改變及其臨床意義,心音強(qiáng)度改變: S1和S2,

21、心音性質(zhì)改變,心音分裂,影響心音強(qiáng)弱的因素:,心外因素：胸壁厚度，肺含氣量，心包積液等,心臟因素：,心肌收縮力與心排血量,瓣膜位置的高低,瓣膜的完整性與活動(dòng)性,(1) 心音強(qiáng)度改變,S1,S2,肺循環(huán)阻力的大小血壓的高低瓣膜的完整性,,,,,,S1受心肌收縮力、心室充盈度、房室瓣彈性影響,,心肌收縮力↑,,,S1,,S1,,心肌收縮力↓,,心室充盈↑、瓣膜位置高,,,心室充盈↓、瓣膜位置低,,,,,心室內(nèi)壓增加的速率,S1增強(qiáng)

22、 心室充盈減少減慢，心室收縮時(shí)二尖瓣低垂，且心室收縮時(shí)間縮短，心室收縮時(shí)左室內(nèi)壓迅速上升，瓣膜振動(dòng)幅度大。 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、P-R間期縮短、心動(dòng)過(guò)速、心室收縮力加強(qiáng)（運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢）,1）第一心音強(qiáng)度的改變,S1減弱 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，心室充盈過(guò)度，二尖瓣位置高，關(guān)閉時(shí)振幅小。 心肌收縮力減弱（心肌病、心肌梗塞、心衰）,S1強(qiáng)弱不等 心房顫動(dòng)、 III度房室傳導(dǎo)阻滯大炮音 （ cannon sound

23、 ）心房與心室同時(shí)收縮，心實(shí)在相對(duì)未完全舒張和未被血液充分充盈的情況下，二尖瓣位置較低，急速的心室收縮時(shí)二尖瓣迅速和有力的關(guān)閉使S1增強(qiáng),P2,A2,A2/P2,,,,體循環(huán)阻力/壓力↑ 血流增加↑,肺循環(huán)阻力/壓力↑、肺動(dòng)脈壓力↑,主或肺動(dòng)脈阻力，血流半月瓣鈣化、纖維化,正常青少年肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音較主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音為響，老年人則相反,S2受主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力和半月瓣的解剖情況影響,,,,A2增強(qiáng)：高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化A2

24、減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全,P2增強(qiáng)：肺動(dòng)脈高壓（二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，先心?。㏄2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全,S1、S2同時(shí)增強(qiáng)：勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血S1、S2同時(shí)減弱：心肌嚴(yán)重受損、循環(huán)衰竭、心包積液,2) 第二心音強(qiáng)度的改變,(2)心音性質(zhì)的改變 單音律、鐘擺律（胎心律),聽(tīng)診特點(diǎn) S1失去原有特征而與S2性質(zhì)相似，同時(shí)因心動(dòng)過(guò)速使收縮期與舒張期的時(shí)間幾乎相等，極似鐘擺聲，又稱鐘擺律或胎心律意義 見(jiàn)于心肌

25、發(fā)生嚴(yán)重病變時(shí) 大面積心肌梗死、重癥心肌炎等,(3) 心音分裂(splitting of heart sound) 生理?xiàng)l件下 TV較MV延遲關(guān)閉 遲于AV約0.03s （人耳不能辨別）,心音分裂產(chǎn)生的機(jī)制:,S1 : 房室瓣關(guān)閉的時(shí)距＞0.03S,S2 : 半月瓣關(guān)閉的時(shí)距＞0.035S,1)、S1分裂,機(jī) 制: 心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲 MV和TV關(guān)閉時(shí)間差距加大（&

26、gt;0.03s）意 義：見(jiàn)于右心負(fù)荷增加的疾病電活動(dòng)延遲 RBBB機(jī)械活動(dòng)延遲 肺動(dòng)脈高壓,2）、S2分裂,機(jī)制：AV與PV關(guān)閉時(shí)間差距加大（> 0.03s）特點(diǎn)：S2分裂一般于深吸氣末聽(tīng)診更清晰，呼氣時(shí)不明 顯（深吸氣末胸腔負(fù)壓增加，右心回心血量增 加，右心室排血時(shí)間延長(zhǎng)，PV關(guān)閉明顯延遲）,生理性分裂:正常人(吸氣)通常分裂:器質(zhì)性心臟病(吸氣)固定性分裂:不受呼吸影響反常性分裂

27、(逆分裂)：呼氣,2）、S2分裂,生理性分裂(physiologic splitting) 見(jiàn)于正常的兒童和青少年 深吸氣末，胸腔負(fù)壓增加，右心回心血量增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，P2關(guān)閉延遲；同時(shí)從肺組織回到左心的血流量減少，A2關(guān)閉提前。呼氣末可消失。,2）、S2分裂,通常分裂(general splitting):最常見(jiàn) ①右室射血時(shí)間延長(zhǎng)，PV關(guān)閉明顯遲于AV (CRBBB、PS、MS)

28、 ②左室射血時(shí)間縮短,AV關(guān)閉提前 (MR、VSD),固定分裂(fixed splitting)： S2分裂不受呼氣、吸氣時(shí)相的影響——房缺 左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血時(shí)間延長(zhǎng)，PV關(guān)閉明顯延遲，致 S2分裂；吸氣時(shí)，回心血量增加，但右房壓力暫時(shí)性增高以致左房向右房的血液分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，因此其S2分裂的時(shí)距固定,S2反常分裂/逆分裂(paradoxica

29、l splitting),LBBB，AV關(guān)閉遲于PV關(guān)閉，S2分裂在呼氣時(shí)明顯，吸氣時(shí)變窄嚴(yán)重的AS、高血壓時(shí)左心排血受阻，排血時(shí)間延長(zhǎng)使AV的關(guān)閉延遲也可出現(xiàn)S2逆分裂,82,（1）舒張期額外心音,1）奔馬律（gallop rhythm）：系一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)常存在的心率增快，額外心音與原有的S1，S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，稱為奔馬律2）開(kāi)瓣音(opening snap):二尖瓣開(kāi)放拍擊音，見(jiàn)于二尖瓣狹

30、窄而瓣膜尚柔軟時(shí)3）心包叩擊音(pericardial knock)：見(jiàn)于縮窄性心包炎4）腫瘤撲落音（tumor plop）:見(jiàn)于心房粘液瘤患者，位于心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3,4肋間,5、額外心音,83,1）奔馬律(gallop rhythm),①舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolic gallop）亦稱第三心音奔馬律。機(jī)制：舒張?jiān)缙谟捎谛姆垦嚎焖僮⑷霃埩晚槕?yīng)性較差的心室，引起心室壁振動(dòng)增強(qiáng)常見(jiàn)于：嚴(yán)重心肌損害心室壁

31、張力減弱—心梗，心肌炎等各種心臟病引起的左心衰。,84,② 舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop) 收縮期前奔馬律（為增強(qiáng)的第四心音，又稱第四心音奔馬律）亦稱房性奔馬律。機(jī)制： 主要為克服心室的充盈阻力心房加強(qiáng)收縮產(chǎn) 生的異常心音,1）奔馬律(gallop rhythm),85,③ 重疊型奔馬律(summation gallop)舒張?jiān)缙诒捡R律 + 舒張晚期奔馬律-------重疊型奔馬律1.

32、見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)速、P-R間期延長(zhǎng)2.心率減慢時(shí)四音律（四個(gè)心音均可聽(tīng)到）,1）奔馬律(gallop rhythm),86,2）開(kāi)瓣音 (opening snap),又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音， S2后0.07s，音調(diào)高、歷時(shí)短、響亮，呈拍擊樣。心尖和胸骨左緣3，4肋間或者兩者之間最清楚，可傳導(dǎo)到心底部，呼氣時(shí)較響。,2）開(kāi)瓣音,見(jiàn)于二尖瓣狹窄時(shí)：左心房壓力升高，心室舒張期血液迅速左心房到左心室，有彈性的二尖瓣瓣葉振動(dòng)，迅速開(kāi)放后又突然受阻

33、停止所致的拍擊樣聲音。 注：有此聲音說(shuō)明瓣膜彈性好，作為二尖瓣分離手術(shù)適應(yīng)征。沒(méi)有，提示嚴(yán)重鈣化或伴有二尖瓣關(guān)閉不全,87,88,3）心包叩擊音,S2后約0.1s，心尖部和胸骨下端左緣易聞及。心包增厚阻礙心室舒張，在舒張過(guò)程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)見(jiàn)于縮窄性心包炎,89,4）腫瘤撲落音(tumor plop),見(jiàn)于心房粘液瘤S2后0.08~0.12s，類似開(kāi)瓣音，但音調(diào)低，隨體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，碰撞

34、室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致,90,1）收縮早期噴射音 又稱收縮早期喀喇音，高頻爆裂樣聲音； 高調(diào)、短促、清脆，S1之后，心底部清楚見(jiàn)于：主、肺動(dòng)脈阻力增加或擴(kuò)張及瓣膜狹窄時(shí)，在心室射血時(shí)半月瓣用力開(kāi)啟，或狹窄的瓣葉在開(kāi)啟時(shí)突然受限產(chǎn)生震動(dòng)所致。,（2）收縮期額外心音,91,1）收縮早期噴射音① 肺動(dòng)脈收縮期噴射音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚，見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈瓣狹窄。② 主動(dòng)

35、脈收縮期噴射音，主動(dòng)脈瓣區(qū)清楚，見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等,（2）收縮期額外心音,92,2）收縮中、晚期喀喇音 。S1后0.08s者為中期，＞0.08s者為晚期。高調(diào)、短促、清脆，像落鎖的Ka-Ta音。可隨體位改變而變化，下蹲位至立位時(shí)，喀喇音提前，下蹲、握拳時(shí)喀喇音延遲出現(xiàn)。可伴有收縮晚期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱為二尖瓣脫垂綜合征。,（2）收縮期額外心音,93

36、,指心音和額外心音之外，在收縮期和/或舒張期的異常，不同頻率，不同強(qiáng)度，時(shí)間較長(zhǎng)夾雜的聲音為雜音。雜音性質(zhì)的判斷對(duì)于心臟病診斷具有重要的參考價(jià)值。,6、心臟雜音,（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制：正常下血流呈層流，中央流速快，周邊慢，無(wú)聲音。在異常情況下層流變湍流或旋渦沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)：最響部位和傳導(dǎo)方向；心動(dòng)周期中的時(shí)期；性質(zhì)；強(qiáng)度與形態(tài)；體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響（3

37、）雜音的臨床意義：有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可以無(wú)雜音,94,6、心臟雜音,1）最響部位：各瓣膜病變→各瓣膜聽(tīng)診區(qū)，例如：胸骨左緣第3、4肋間響亮的SM→室缺，“雜音的最響部位與產(chǎn)生的部位與血流方向有關(guān)”2）傳導(dǎo)方向：雜音沿產(chǎn)生該雜音的血流方向傳導(dǎo)借周圍組織擴(kuò)散。,（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)：,97,心 臟 檢 查,二反傳導(dǎo)-左腋下左肩胛下角 二狹雜音不傳導(dǎo),98,心 臟 檢 查,主反雜音，胸骨下端、心尖

38、 主狹雜音右胸骨上窩頸部,99,（2）雜音特性與聽(tīng)診要點(diǎn)2）心動(dòng)周期中的時(shí)期：① 收縮期雜音 ( SM)：S1---S2 （早、中、晚、全期）② 舒張期雜音 ( DM)： S2---下一個(gè)心動(dòng)周期S1（早、中、晚、全期）③ 連續(xù)性雜音 ：連續(xù)出現(xiàn)在SM，DM的雜音④ 雙期雜音：雙期均有但不連續(xù)。 舒張期雜音，連續(xù)性雜音 均為病理性，收縮期雜音 很多是功能性。,100,3）性質(zhì)：① 音調(diào) 柔和、粗糙；② 音色

39、 吹風(fēng)樣—-心尖部SM，見(jiàn)于二反。隆隆樣----心尖部中晚DM，二狹。機(jī)器樣----胸骨左緣2肋間連續(xù)雜音， 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。樂(lè)音樣----感染性心內(nèi)膜炎，梅毒性主動(dòng)脈關(guān)閉不全。噴射樣、嘆氣樣器質(zhì)性粗糙，功能性柔和,4）強(qiáng)度取決于：狹窄程度血流速度狹窄口兩側(cè)壓力差胸壁厚薄,101,102,采用Levine 6級(jí)分級(jí)法,表示方法：1~6/6級(jí) 雜音強(qiáng)度分級(jí),,103,

40、5）類型①遞增型 ：二狹DM中晚期②遞減型 ：主反DM③遞增遞減型：主狹SM④連續(xù)型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉⑤一貫型：二反SM,104,6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 ① 體位： 左側(cè)臥位：二狹DM中晚期隆隆樣雜音增強(qiáng) 前傾位：易于聞及主反DM雜音 仰臥位：使肺動(dòng)脈瓣, 二尖瓣, 三尖瓣關(guān)閉不全雜音增強(qiáng) 由下蹲位迅速站立；瞬間回心血量少---二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等雜音減輕，而肥厚型梗阻性心 肌病

41、雜音增強(qiáng)。,105,5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 ② 呼吸： 深吸氣，靜脈回心血量增加，與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)。 深呼氣，肺循環(huán)血流多回流左心室，與左心相關(guān)雜音增強(qiáng)。 深吸氣后緊閉聲門 ，用力作呼氣動(dòng)作：胸腔內(nèi)壓增加，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音減輕。 ③ 運(yùn)動(dòng)：心率快，血流量及流速增加，雜音增強(qiáng)。,106,(3)雜音的臨床意義根據(jù)有無(wú)器質(zhì)性病變 ：器質(zhì)性雜音：風(fēng)濕性，退行性心瓣膜病等，粗糙，響亮，高調(diào)，

42、3/6以上，可傳導(dǎo)。功能性雜音：1》相對(duì)性雜音：有心臟病理意義的的相對(duì)性的關(guān)閉不全或相對(duì)性狹窄引起的雜音。2》生理性雜音，運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱，貧血，妊娠等，2/6以下吹風(fēng)樣SM雜音。局限，不傳導(dǎo)。,107,收縮期生理與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn) 功能性 器質(zhì)性心臟大小 正常 有心房或心室大

43、 年齡 兒童、青少年 不定部位 肺動(dòng)脈區(qū)、心尖區(qū) 不定任何瓣膜區(qū) 性質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣 粗糙、高調(diào),吹風(fēng)樣 持續(xù)時(shí)間 短 ， 不遮蓋S1 長(zhǎng),常為收縮期，遮

44、蓋S1強(qiáng)度 ≤2/6級(jí) ≥3/6級(jí)震顫 無(wú) 有傳導(dǎo) 局限 較廣而遠(yuǎn),,,(3)雜音的臨床意義,1）收縮期

45、雜音：二尖瓣區(qū)功能性：運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱，貧血，妊娠等，2/6以下吹風(fēng)樣SM雜音。局限，不傳導(dǎo)相對(duì)性：左心室擴(kuò)大引起的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，高心，擴(kuò)心，急性風(fēng)濕熱等。3/6以下柔和SM雜音 器質(zhì)性：風(fēng)濕性，退行性心瓣膜病等，吹風(fēng)樣，粗糙，響亮，高調(diào)，3/6以上，可傳導(dǎo),(3)雜音的臨床意義,主動(dòng)脈區(qū)： 1、 器質(zhì)性 ，各種病因的主動(dòng)脈狹窄，噴射性，響亮，粗糙，遞增—遞減型，向頸部傳導(dǎo)，有震顫。 2、 相對(duì)性 ，主動(dòng)脈粥樣硬化，高心等引起

46、的主動(dòng)脈擴(kuò)張，柔和或粗糙，有A2增強(qiáng),109,110,1）收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)：1、功能性 生理性 兒童、青少年2、相對(duì)性 二尖瓣狹窄，房間隔缺損等，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)肺動(dòng)脈狹窄，時(shí)限段，較柔和，P2亢進(jìn)。3、器質(zhì)性 肺動(dòng)脈狹窄，噴射樣，粗糙，3/6以上，遞增—遞減，SM震顫。,111,2）舒張期雜音：二尖瓣區(qū)1、器質(zhì)性 二尖瓣狹窄，心尖部隆隆樣DM2、相對(duì)性 Austin-Flint雜

47、音：主動(dòng)脈關(guān)閉不全所致二尖瓣開(kāi)放不良出現(xiàn)相對(duì)性狹窄的DM雜音。機(jī)制：主動(dòng)脈反流，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音。,2）舒張期雜音-主動(dòng)脈瓣區(qū)1、器質(zhì)性 ：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈粥樣硬化，退行性瓣膜病等，嘆氣樣，遞減型。2、相對(duì)性 高血壓，升主動(dòng)脈或左心室擴(kuò)張，雜音柔和，時(shí)限短，主動(dòng)脈瓣最清楚。,,113,2）舒張期雜音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性：Graham Steell 雜音：

48、肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。見(jiàn)于：二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓。,114,心包炎時(shí)心包臟層和壁層由于生物或理化導(dǎo)致纖維蛋白沉積而粗糙，在舒縮過(guò)程摩擦而振動(dòng)傳到胸壁。 各種原因心包炎,也可見(jiàn)于急性心梗、尿毒癥、風(fēng)濕性病變、SLＥ等。心前區(qū)或胸骨左緣第３、４肋間最響常見(jiàn)為雙期，有時(shí)僅為收縮期。高調(diào)、粗糙、搔抓、表淺，坐前傾位、呼氣末明顯。與心搏一致，屏氣時(shí)仍存在。,7.心包摩擦音,115,心