兒科病史查體

1、兒科疾病診治原則,,兒科的病史采集、體格檢查和記錄在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點，與成人有一定差別。 熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。,兒科病史采集和體格檢查,醫(yī)學(xué)的進(jìn)展、整體診療水平的提高， 對醫(yī)生運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識、臨床基本技 能及正確的臨床系統(tǒng)思維提出了更高的 要求、熟練而規(guī)范地

2、采集病史和進(jìn)行體 格檢查并正規(guī)書寫病歷，對培養(yǎng)臨床綜 合能力和確立疾病的診斷十分重要。,臨床實驗室的發(fā)展和醫(yī)療診斷設(shè)備的更新，為疾病的診斷提供了更多、更精確的手段，但準(zhǔn)確的病史資料采集和體格檢查永遠(yuǎn)是正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)。 病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。,病史采集和記錄,病史采集要準(zhǔn)確 要點：認(rèn)真聽,重點問 關(guān)鍵：從家長或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診有用的線索。

3、 態(tài)度要和藹親切， 語言要通俗易懂， 注重與家長的溝通， 醫(yī)護(hù)人員對孩子的關(guān)愛， 取得家長和孩子的信任， 尊重家長和孩子的隱私， 不用暗示得語言; 不用誘導(dǎo)的語氣;,病史采集內(nèi)容,1．一般內(nèi)容 正確記錄： 姓名 性別 年齡(采用實際年齡）： 新生兒記錄小時、天數(shù)， 嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個月

4、 種族 父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式(如電話) 病史敘述者與病兒的關(guān)系 病史的可靠程度。,2．主訴,病史提供者的語言概括： （1） 癥狀、體征 （2）時間 例如：“間歇腹痛3天” “持續(xù)發(fā)熱5天” “發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”,3．

5、現(xiàn)病史,現(xiàn)病史病歷的主要部分 詳細(xì)描述此次患病的情況， 包括： 圍繞主訴，對主要癥狀描述； 輕重程度； 病情發(fā)展； 診治經(jīng)過； 起病后全身情況的改變等,① 起病的原因或誘因； ②主要癥狀： 緊扣主訴，仔細(xì)詢問， 問出癥狀的特征；

6、 咳嗽：持續(xù)性、間斷性 劇烈還是輕咳、 單聲或連續(xù)性、 陣發(fā)性咳嗽、 雞鳴樣吼聲、 有無痰及其性狀， 有無伴隨癥狀等；,③ 有鑒別意義的陰性癥狀， 大便稀，無膿血；

7、 嘔吐，非噴射性； ④ 已經(jīng)做過的檢查和結(jié)果； 血球分析、肝臟,⑤ 治療效果（已經(jīng)進(jìn)行治療的病人） 詢問用藥的情況： 藥物名稱 劑量 給藥方法 時間 治療的效果 有無不良反應(yīng)等。,⑥ 病后小兒的一般情況： 精神狀態(tài)； 吃奶或食欲情況； 大

8、小便； 睡眠 其他系統(tǒng)的癥狀；,兒科應(yīng)注意以下特點,（1）起病時間往往不易問準(zhǔn)確，尤為緩慢起病、癥狀不明顯者，低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內(nèi)腫物等，不易及時發(fā)現(xiàn)，而難以肯定起病日期，故家長陳述的起病時間可能和實際情況出入很大， 需加以注意。,（2） 嬰幼兒不會訴說自覺癥狀，須問家長患兒 有無相應(yīng)的客觀表現(xiàn)。 如要了解有無頭痛，可問“是否用手打頭或搖頭”；

9、 如要了解有無劇烈腹痛，可問“有無喜俯臥位、陣 發(fā)性屈腿哭鬧打滾”等表現(xiàn)。,（3）小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)， 一個系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個系統(tǒng)的癥狀。 詢問時要善于分清主次， 把主要癥狀問清， 把伴隨癥狀問全。 一般根據(jù)主訴先問清一個系統(tǒng)的癥狀， 再問其他有關(guān)系統(tǒng)的癥狀。,如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系癥狀，同時也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系癥狀，重癥病例

10、還可出現(xiàn)昏迷、抽風(fēng)等神經(jīng)系癥狀。 詢問內(nèi)容既要有重點，又要全面， 凡具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢問和記錄。,(4) 小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況 (食欲、睡眠、精神狀況、體力活動等)， 而全身情況的改變常能反映病情的輕重。 對任何疾病都應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄這些情況。,（5）小兒常同時患有幾種疾病，且互相影響， 需同時或先后加以治療。

11、 如患感染性疾病(肺炎)的嬰幼兒可同時伴有營養(yǎng) 缺乏癥(佝僂病、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血等)，而這些 慢性疾病常被家長忽視，因此在發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥 狀或體征時，還應(yīng)追問有關(guān)病史。,（6）與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病應(yīng)注意詢問。 如血小板減少性紫癜患兒問出發(fā)病前1～3周有前驅(qū)病毒性感染史，則有助于急性原發(fā)性血小板減 少性紫癜的診斷。 如對癲癇患兒問出過

12、去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。,（7）小兒時期易患各種急性傳染病，應(yīng)問清近期內(nèi)何時、何地接觸過何種傳染病人，以及接觸的密切程度。這有助于及時診斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒，以便早期做好隔離，避免交叉感染。,4．個人史,（1）出生史 （2）喂養(yǎng)史 （3）生長發(fā)育史 根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問 時各有側(cè)重詳略。,4．個人史,（1）出生史

13、 胎次、產(chǎn)次、是否足月順產(chǎn)、初生體重、生后情況(如有無窒息、青紫)等。 新生兒可記錄在現(xiàn)病史中。 必要時應(yīng)詳細(xì)詢問母親妊娠、分娩時的情況。,（1）出生史,新生兒或小嬰兒應(yīng)重點詢問。 母孕期的情況：病毒感染等； 孕產(chǎn)史：G1P1 出生體重： 低體重、極低體重等； 孕周足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)； 生產(chǎn)方式：陰道產(chǎn)、剖宮產(chǎn)； 出生時情況：窒息、產(chǎn)傷

14、； Apgar評分情況等。 如顱內(nèi)出血常有產(chǎn)傷或窒息史； 新生兒破傷風(fēng)則有不消毒結(jié)扎臍帶等情況。 新生兒和小嬰兒疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全 或智能發(fā)育遲緩等患兒，更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期 有關(guān)情況。,（2）喂養(yǎng)史,了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病小兒尤為重要。 母乳喂養(yǎng)：喂哺次數(shù)及量； 人工喂養(yǎng)：乳品、配制方法；

15、 混合喂養(yǎng)：斷奶時間，添加輔食的時間、 品種及數(shù)量；進(jìn)食及大、小便情況； 年長兒：挑食、偏食及貪吃零食的習(xí)慣；,（3） 生長發(fā)育史,生長發(fā)育史重點詢問有關(guān)體格及精神神經(jīng)發(fā)育的幾項重要指標(biāo)， 常用的生長發(fā)育指標(biāo)有： 會笑、抬頭、認(rèn)人、獨(dú)坐、爬、站、走、說話、控制大小便等 體重 身高 前囟 乳牙萌出

16、 體格發(fā)育：抬頭、會笑、獨(dú)坐、站立和走路； 精神神經(jīng)發(fā)育：叫爸爸、媽媽 學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問在校學(xué)習(xí)成績和行為表現(xiàn)等。,5．既往史,（1）既往患病史 （2）預(yù)防接種史,（1）既往患病史,詳細(xì)詢問： 既往患過的疾?。?患病時間； 治療結(jié)果； 應(yīng)著重了

17、解傳染病史，發(fā)熱、高熱驚厥史 皮疹，考慮出疹性疾??； 藥物或食物過敏史，并詳細(xì)記錄，以供治療時參考。 年長兒或病程較長的疑難病例，應(yīng)對各系統(tǒng)進(jìn)行系 統(tǒng)回顧。,（2）預(yù)防接種史,對常規(guī)接種的疫苗均應(yīng)逐一詢問。 何時接受過何種預(yù)防接種， 具體次數(shù)，有無反應(yīng)。

18、接種非常規(guī)的疫苗也應(yīng)記錄。,6．家族史,家族中有無遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病患者；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況。 父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡)。 必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、父母的職業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境和條件，密切接觸者、父母對患兒的關(guān)愛程度和對患兒所患疾病的認(rèn)識等。、,7．傳染病接觸史,疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解

19、可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該 患者的治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸、患兒與該患者的接觸方 式和時間等。 了解父母對傳染病的認(rèn)識和基本知識也有助于 診斷。,二、體格檢查,（一）體格檢查的注意事項 1、詢問病史 建立良好的關(guān)系； 微笑、呼患兒的名字或小名、乳名， 用表揚(yáng)語言鼓勵患兒；

20、消除緊張心理； 消除或減少恐懼， 取得患兒的信任和合作； 觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應(yīng)及智能情況。,2、增加患兒的安全感 檢查時應(yīng)盡量讓患兒與親人在一起， 嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查， 檢查者順應(yīng)患兒的體位。,3．檢查的順序,靈活掌握 要點： （1）容易觀察的部位隨時查：

21、 四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等； （2）安靜時：檢查心、肺 聽診、心率、呼吸次數(shù) （3）腹部 觸診等易受哭鬧影響的項目，一般在患兒開始接受檢查時進(jìn)行； （4）對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查，口腔、咽部等， （5）疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。,（二）檢查方法,1、一般狀況： 小兒的營養(yǎng)發(fā)育情況 神志 表

22、情 對周圍事物的反應(yīng) 皮膚顏色 體位 行走姿勢 語言能力等，,2．一般測量,體溫 呼吸 脈搏 血壓

23、 身長 體重 頭圍 胸圍,（1）體溫,①腋下測溫法：常用，安全、方便，保持5～10分鐘，36～37℃為正

24、常。②口腔測溫法：準(zhǔn)確、方便，保持3分鐘，37℃為正常，用于神志清楚且配合的6歲以上小兒。③肛門內(nèi)測溫法：測溫時間短，準(zhǔn)確。36.5～37.5℃為正常，1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒 童以及昏迷、休克患兒可采用此方法。,小兒安靜時進(jìn)行。小兒呼吸：頻率可通過聽診或觀察腹部起伏， 觀察呼吸的節(jié)律和深淺。小兒脈搏：年長兒選擇較淺的動脈，如橈動脈來檢查， 嬰幼兒檢查

25、股動脈或通過心臟聽診來對比 檢測。 要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。,（2）呼吸、脈搏,年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏 新生兒 40～45 120～140 1：3

26、 <1歲 30～40 110～130 1：3～1：4 1～3歲 25～30 100～120 1：3～1：4 4～7歲 20～25 80 ～ 100 1：4

27、 8～14歲 18～20 70～ 90 1：4,（3）血壓,不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓：(mmHg)一80十(年齡×2)；舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2／3。mmHg與kPa的換算為：mmHg測定值÷7．5=kPa值。,3．皮膚和皮下組織,自然光線、保暖 皮膚的顏色，有無蒼白、黃染、發(fā)紺、 潮紅、皮疹、瘀點(斑)、脫屑、色

28、素沉著，毛發(fā)有無異常，觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度，有無水腫及水腫的性質(zhì)。,4．淋巴結(jié),淋巴結(jié) 大小 數(shù)目 活動 質(zhì)地 有無粘連 壓痛 頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認(rèn)真檢查，正常情況下在這些

29、部位可觸及單個質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié)，活動，無壓痛。,5．頭部,(1)頭顱： 大小、形狀，頭圍；前囟大小及緊張度、有無凹 陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。 (2)面部：有無特殊面容，眼距寬窄，鼻梁高低，注 意雙耳位置和形狀等。,眼 有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對光反射。 耳 雙外耳道有無分泌物、局

30、部紅腫及外耳牽拉痛；耳鏡檢查鼓膜情況。 鼻觀察鼻形，注意有無鼻翼扇動、鼻腔分泌物及通氣情況。,(3) 眼、耳、鼻,（4）口腔,口唇色澤有無蒼白、發(fā)紺、干燥、口角 糜爛、皰疹。 口腔內(nèi)頰黏膜、牙齦、硬腭有無充血、 潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡，腮腺開口處有無 紅腫及分泌物，牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)， 舌質(zhì)、 舌苔顏色。,咽部扁桃體,雙側(cè)扁桃體： 是否腫大，有無充血、分泌物、膿點

31、、偽膜 咽部： 有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。,6．頸部,頸部： 是否抵抗，有無斜頸、短頸或頸蹼等 畸形； 頸椎活動情況； 甲狀腺有無腫大， 氣管位置； 頸靜脈充盈及搏動情況， 有無頸肌張力增高或弛緩等。,7．胸部

32、,(1)胸廓： 佝僂病體征： 雞胸 漏斗胸、 肋骨串珠、 肋膈溝、 肋緣外翻等佝僂病的體征； 胸廓兩側(cè)是否對稱， 心前區(qū)有無隆起， 有無桶狀胸， 肋間

33、隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。,（2）肺,視診：呼吸頻率和節(jié)律 呼吸困難 呼吸深淺改變； 吸氣性呼吸困難：“三凹征”，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下在吸氣時向內(nèi)凹陷； 呼氣性呼吸困難：呼氣延長。,觸診：在年幼兒可利用啼哭或說話時進(jìn)行。聽診：正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸 音，應(yīng)注意聽腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無

34、 異常，因肺炎時這些部位較易聽到濕性啰音。 聽診時盡量保持小兒安靜，小兒啼哭后深吸氣 時容易聞及細(xì)濕啰音。,（3）心,視診：心前區(qū)是否隆起，心尖搏動強(qiáng)弱和搏動范圍， 正常小兒心尖搏動范圍在2～3cm2之內(nèi)，觸診：主要檢查心尖搏動的位置及有無震顫，并應(yīng)注意 出現(xiàn)的部位和性質(zhì)(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：叩診心界可估計心臟大小、形狀及其在胸腔的位

35、 置，聽診：小兒心臟聽診應(yīng)在安靜環(huán)境中進(jìn)行， 小兒時期肺動脈瓣區(qū)第二心音比主動脈瓣區(qū)第二心音響 (P2>A2)，,8．腹部,視診：腸型或腸蠕動波， 新生兒應(yīng)注意臍部有無分泌物、出血、炎癥，臍 疝大小。觸診：檢查有無壓痛時主要觀察小兒表情反應(yīng)，不能完 全依靠小兒回答。

36、正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2cm處捫及，柔 軟無壓痛； 6～7歲后不應(yīng)在肋下觸及。 小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。 叩診可采用直接叩診或間接叩診法，聽診：可聞及腸鳴音亢進(jìn)，如有血管雜音時應(yīng)注意雜音 的性質(zhì)、 強(qiáng)弱及部位。,9．脊柱和四肢,畸形、軀干與四肢的比例； 佝僂病體征：“o”形或“

37、X’’形腿、手鐲、腳鐲樣變、 脊柱側(cè)彎等； 手、足指(趾)有無杵狀指、多指(趾)畸形等。 10．會陰、肛門和外生殖器： 畸形(如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形) 肛裂； 女孩有無陰道分泌物、畸形； 男孩有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液和腹股 溝疝等。 ．,11．神經(jīng)系統(tǒng),(1)一般檢查： 神志、

38、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動作 語言能力、有無異常行為等。 (2)神經(jīng)反射： 新生兒期特有的反射： 吸吮反射、擁抱反射、握持發(fā)射 神經(jīng)反射有其年齡特點： 新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或能 引出，跟腱 反射亢進(jìn)，并可出現(xiàn)踝陣攣； 2歲以下的小兒Babinski征可呈陽性，一側(cè)陽