兒科病史收集和體格檢查

1、,,,,兒科病歷和體格檢查要點(diǎn),目的要求： 通過本章節(jié)的講授，使學(xué)生掌握中西醫(yī)結(jié)合兒科病歷的書寫及體格檢查方法與要點(diǎn)；熟悉體檢順序及四診資料的采集記錄；按要求采集病史，書寫病案。,重點(diǎn)：中西醫(yī)結(jié)合兒科病歷書寫及體格檢查方法與要點(diǎn)。 難點(diǎn)：四診資料采集的方法及分析。,是患者在醫(yī)院中住院的檔案，是記載病人住院期間的中西醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐的案卷，它直接反映出醫(yī)護(hù)質(zhì)量水平。是臨床工作者必須掌握的基本功。,,1.病

2、案定義：,（1）規(guī)范：格式，文字，術(shù)語(yǔ)（2）按時(shí)（3）閱改,,2.病案書寫通則：,一般項(xiàng)目，主訴，現(xiàn)病史，既往史，過敏史，其他情況，體格檢查，輔助檢查，四診摘要，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，西醫(yī)診斷依據(jù)，入院診斷，診療計(jì)劃，簽名。,3.病案書寫內(nèi)容：,,問診（應(yīng)仔細(xì)、耐心）,一般項(xiàng)目：18項(xiàng)主訴：來院的最主要原因、發(fā)病情況及持續(xù)時(shí)間。文字應(yīng)簡(jiǎn)明，盡量不超過20個(gè)字。例——“發(fā)熱咳嗽三天”、“腹痛1天”。,1.主要癥狀應(yīng)仔細(xì)詢問，并注意其特征

3、，如“咳嗽”； 2.有鑒別意義的癥狀； 3.病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等； 4.做過哪些檢查，結(jié)果如何； 5.接受過治療的病兒，要詢問診療經(jīng)過。,現(xiàn) 病 史,* 個(gè)人史：包括出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史，詢問時(shí)根據(jù)不同年齡和不同疾病各有側(cè)重。* 既往史：以往疾病史、過敏史、預(yù)防接種史。* 家族史：家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病。,* 神色形

4、態(tài)：神志、精神、體態(tài)、氣色。*聲息氣味：呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴及各種氣味。*皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布，肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、瘰疬、腫塊、浮腫等。,望、聞、切診,*舌象：舌體(形、態(tài))，舌質(zhì)(色、瘀點(diǎn)、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脈絡(luò)(顏色、形態(tài))。*頭面五官、頸項(xiàng)、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二陰及排泄物。*脈象：寸口脈、3周歲以下小兒察指紋。,望、聞、切診,問診時(shí)注意與患兒建立良

5、好關(guān)系：表情、語(yǔ)言、動(dòng)作、玩耍，觀察精神、反應(yīng)及智力；不要求患兒處于一定體位；檢查順序可根據(jù)患兒情況靈活掌握；,體格檢查,注意檢查技巧：表情、動(dòng)作、保暖、自尊心等；注意急危重癥患兒的體檢順序：先主要體征后全面，或邊搶救邊檢查；防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、洗手等。,體格檢查,包括體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍以及體溫、呼吸、脈搏和血壓的測(cè)量。 體溫的測(cè)量：方法有口表、腋表、肛表及半導(dǎo)體體溫計(jì)。 脈搏、

6、呼吸的測(cè)定。 血壓的測(cè)量：收縮壓(mmHg)＝80十(年齡×2)；舒張壓＝收縮壓×2／3。,,一般測(cè)量,* 一般外表： 營(yíng)養(yǎng)狀況、病容、表情、體位、哭鬧、發(fā)熱及發(fā)紺等 * 皮膚：應(yīng)在明亮自然光線下檢查。皮膚顏色，黃染、皮疹、紫癜、色素沉著等，彈性和皮下脂肪的厚薄，皮下有無結(jié)節(jié)及水腫等。,* 淋巴結(jié)：觸診淺表淋巴結(jié)(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)，注意其大小、硬度、活動(dòng)性、有無壓痛。* 頭部：

7、注意頭顱大小、形態(tài)、囟門及骨縫是否閉合，五官情況。* 頸部：注意有無頸強(qiáng)直、畸形及頸靜脈充盈等。,注意胸廓形態(tài)有無異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻等以及心肺征象。,,胸 廓,注意觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律及有無呼吸困難及三凹征； 觸診注意雙側(cè)語(yǔ)顫有無增強(qiáng)、減弱及摩擦感； 叩診是否為清音，有無濁音及實(shí)音； 聽診呼吸音增強(qiáng)或減弱，有無干、濕性羅音及摩擦音。,,肺 部,有無心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)是否彌散，心臟

8、搏動(dòng)的性質(zhì)及位置。 叩診可粗略估計(jì)心界的大小。叩診時(shí)應(yīng)注意：①用力要輕。小兒一般只叩左右界；②在判斷結(jié)果時(shí)需結(jié)合年齡特點(diǎn)。 聽診注意心音的強(qiáng)弱，心率的快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時(shí)，注意雜音的性質(zhì)、響度、部位及傳導(dǎo)方向等。,心 臟,除一般內(nèi)科要求的項(xiàng)目外，新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察有無出血、炎癥、滲出物或臍疝等。注意檢查技巧。表情、肝臟、脾臟。 注意有無畸形及軀干、四肢

9、比例失調(diào)，有無佝僂病的體征。,腹部、脊柱及四肢,有無隱睪及鞘膜積液、包皮過緊，尿道有無分泌物，有無畸形及疝等。 檢查各種生理及病理反射，如腹壁反射、提睪反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。嬰幼兒巴氏征可對(duì)稱性自發(fā)陽(yáng)性。,肛門及外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)：,記錄入院時(shí)已取得的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果。,實(shí)驗(yàn)室檢查,將四診所得資料進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。包括起因、病程、癥狀概述及有關(guān)陽(yáng)性體征。,四診摘要,以四診摘要為依據(jù)，要求

10、從四診、病因病機(jī)、癥侯分析、病證鑒別、病勢(shì)演變等方面進(jìn)行書寫。,辨證分析,指主要疾病的診斷依據(jù)。一般應(yīng)包括病史、癥狀和體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果。,西醫(yī)診斷依據(jù),,中醫(yī)診斷：病名、證候診斷。西醫(yī)診斷：寫在中醫(yī)診斷下方，按主次順序排列。,入院診斷,治則治法方藥 治則是指導(dǎo)原則，治法是具體的方法；方藥：寫出方名及加減。處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，寫明煎法與服法。西醫(yī)治療

11、 治療目的，具體藥物、劑量、用法。,診療計(jì)劃：,各級(jí)醫(yī)師簽全名： 實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師,簽 名,首次病程記錄病程記錄會(huì)診記錄搶救記錄出院記錄體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)單首頁(yè),其他部分的病歷,一、初診記錄：1.一般項(xiàng)目2.主訴3.病史4.體格檢查5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷7.處理,4.門診病案書寫,二、復(fù)診記錄：1.前次診療后的變化2.診療措施更改3.必要時(shí)