風(fēng)暴式醫(yī)學(xué)教程,病史與查體 病史 第七章

1、神經(jīng)系統(tǒng)的各種問(wèn)題神經(jīng)系統(tǒng)的各種問(wèn)題無(wú)意識(shí)患者很矛盾的是，對(duì)于無(wú)意識(shí)的患者，進(jìn)行評(píng)估時(shí)，病史顯得特別重要，甚至病史并非來(lái)自患者本人，它還是很重要。如果恰當(dāng)，可以從患者親友，救護(hù)車(chē)人員，以及警察等處獲取病史。嘗試確定下列問(wèn)題。無(wú)意識(shí)狀態(tài)的發(fā)作時(shí)間誰(shuí)發(fā)現(xiàn)患者失去意識(shí)的，是在何時(shí)？最后一次看到患者有意識(shí)是什么時(shí)候？患者是在哪里被找到的？先于無(wú)意識(shí)狀態(tài)的疾病的持續(xù)時(shí)間患者在被發(fā)現(xiàn)無(wú)意識(shí)之前，是否是健康的？患者的疾病是突發(fā)性的，亞急性的，還是慢性

2、的？先前疾病的性質(zhì)這對(duì)考慮鑒別診斷很有幫助，這樣問(wèn)題就可以更加集中，見(jiàn)下表：病史中關(guān)于無(wú)意識(shí)的潛在病因的線(xiàn)索病史中關(guān)于無(wú)意識(shí)的潛在病因的線(xiàn)索描述指征指征脈管性蛛網(wǎng)膜下出血顱內(nèi)出血嚴(yán)重梗塞腦干休克先期頭痛；突然發(fā)作；常為年輕患者；可能有‘預(yù)報(bào)性出血’腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素（高血壓，糖尿病（DM），缺血性心臟病，年齡，家族史，等等）代謝性DM藥物及毒素組織缺氧；低鈉血癥甲狀腺功能不足尿毒癥肝性腦病高滲性昏迷（Ⅱ型DM）；糖尿病酮酸中毒（Ⅰ型—

3、可能表現(xiàn)出疾病的特征）；低血糖酒精；鎮(zhèn)靜藥（阿片制劑，苯二氮，巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜劑，等等）常表現(xiàn)為非特異性膿毒癥一般膿毒癥腦膜腦炎腦膿腫常有先期病；詢(xún)問(wèn)發(fā)疹，畏光，發(fā)熱，頭痛，反胃等情況硬腦膜下硬腦膜外血腫可能有創(chuàng)傷史（常常沒(méi)有）癲癇發(fā)作后可能找到抗癲癇膠囊藥瓶顱內(nèi)組織病變?cè)儐?wèn)顱內(nèi)壓升高的特征（例如，早晨頭痛增加，反胃，進(jìn)展性灶性神經(jīng)問(wèn)題）低血糖；低血鈣精神性驚恐發(fā)作；換氣過(guò)度；人為所致藥物酒精；濫用消遣類(lèi)藥物；處方類(lèi)藥物（例如，癲癇發(fā)作閾降

4、低，鎮(zhèn)靜藥，β受體阻斷劑可導(dǎo)致深度心動(dòng)過(guò)緩）按時(shí)間先后順序檢查一下黑蒙的發(fā)作。找出患者黑蒙前一瞬間在做什么，是否有任何警告性癥狀，患者在重新恢復(fù)意識(shí)后一瞬間感覺(jué)如何，這些情況見(jiàn)下表：病史中意識(shí)喪失發(fā)作潛在病變的線(xiàn)索病史中意識(shí)喪失發(fā)作潛在病變的線(xiàn)索病史中的線(xiàn)索可能的黑蒙潛在病因你在黑蒙前一瞬間在做什么？迅速站起急速轉(zhuǎn)頭用很大的勁創(chuàng)傷完全在休息在高熱環(huán)境中體位性低血壓頸部椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬（椎動(dòng)脈閉塞）主動(dòng)脈縮窄，缺血性心臟病硬膜下血腫；硬膜外血腫

5、；挫傷心律失常；腦血管病，等等血管迷走神經(jīng)性黑蒙之前有任何警告性癥狀嗎？預(yù)感心悸，胸痛頭暈汗流浹背，饑餓癲癇發(fā)作心源性；驚恐發(fā)作血管迷走神經(jīng)性，等等低血糖有什么人見(jiàn)到患者無(wú)意識(shí)發(fā)作嗎？這可能是病史信息中最有用的一份信息。如果有人見(jiàn)到患者失去意識(shí)，特別詢(xún)問(wèn)一下：黑蒙持續(xù)了多久？（數(shù)秒，數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)）患者在黑蒙發(fā)作期間在做什么？（例如，直挺挺躺著，顫抖，出現(xiàn)意識(shí)糊涂，有明確目的的移動(dòng)）咬舌，顫抖，或大小便失禁提示為癲癇發(fā)作在黑蒙期間或發(fā)作

6、后瞬間是否有人摸過(guò)患者的脈搏？在黑蒙期間脈搏正常，可以排除心律失常。試著確定患者的發(fā)作是真性暈厥（意識(shí)及運(yùn)動(dòng)緊張性喪失），還是僅為一段時(shí)間的頭暈。很多患者訴他們有黑蒙的時(shí)候，并沒(méi)有完全喪失意識(shí)：可以這樣問(wèn)“你有沒(méi)有昏迷？”詢(xún)問(wèn)患者意識(shí)恢復(fù)后時(shí)期的情況。這一段時(shí)間內(nèi)的癥狀可能為促發(fā)因素提供線(xiàn)索，例如：立即恢復(fù)——血管迷走神經(jīng)性過(guò)后恢復(fù)——猝發(fā)性虛弱——托德癱瘓，短暫性缺血發(fā)作（TIA）過(guò)往病史過(guò)往病史詢(xún)問(wèn)一下過(guò)往黑蒙及做過(guò)的檢查?？紤]一下