風(fēng)暴式醫(yī)學(xué)教程內(nèi)科學(xué)第2章

1、第二章第二章呼吸短促呼吸短促導(dǎo)言呼吸短促（呼吸困難）是一種無法呼吸的客觀感覺，通常無法承受任何運(yùn)動（Shtnessofbreathisthesubjectivesensationofbreathlessnesswhichisexcessivefanygivenlevelofactivity）。呼吸困難可由下列原因中的任何一種引起：肺部疾?。簹獾溃螌?shí)質(zhì)，胸膜，呼吸肌，或胸壁的病癥心臟疾病：任何病因，例如心瓣膜病，所致的左心室衰竭（LVF

2、）均可造成呼吸困難代謝疾病，例如，甲狀腺功能亢進(jìn)，酮酸中毒貧血精神性病因，例如，焦慮或過度通氣（精神性呼吸困難）呼吸困難患者的病史患者的呼吸困難嚴(yán)重程度如何？嘗試量化一下患者的運(yùn)動耐量，例如在平地或小山上能走多久，以及穿衣，爬臺階能進(jìn)行多久。端坐呼吸（thopnoea）是一種臥位時出現(xiàn)的呼吸短促。其特征是心衰，也可伴發(fā)氣道堵塞，或更為罕見的雙側(cè)膈肌麻痹。突發(fā)夜間呼吸困難能把患者從睡眠中逼醒，通常是心臟疾病的一種癥狀。呼吸短促的發(fā)作情況常

3、常能為其病因提供線索：急性發(fā)作可能是由外物，氣胸，肺栓塞，哮喘，或急性肺水腫所致亞急性發(fā)作更可能是由實(shí)質(zhì)疾病造成，例如，肺泡炎，胸腔積液；肺炎；支氣管或氣管癌慢性發(fā)作跟慢性堵塞性肺?。–OPD），隱源性纖維性肺泡炎，職業(yè)性纖維化肺病，非呼吸道病因（例如，左心室衰竭，貧血，或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）有關(guān)除上所述，在采集呼吸困難患者的病史時，也應(yīng)當(dāng)評估下列因素：呼吸困難是否伴有咳嗽？慢性持續(xù)性咳嗽可能是由吸煙，哮喘，慢性阻塞性肺病（COPD），藥物

4、（特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑），職業(yè)因素，心衰，或心理因素引起咳嗽出現(xiàn)多久了？咳嗽是否會在一天內(nèi)的某個特定時刻惡化？是否有促發(fā)因素？如果有痰，詢問痰的性狀患者是否咯血？也就是說痰中是否有血或血絲？要區(qū)別出這是嘔血還是鼻咽出血（嘔血的病因見第五章）詢問喘鳴的情況（喘鳴是湍流氣體經(jīng)過變窄的氣道所產(chǎn)生的一種刺耳聲音）。吸氣喘鳴提示有胸腔外阻塞，呼氣喘鳴提示有胸腔內(nèi)阻塞，呼吸喘鳴提示有混合阻塞患者是否喘息？喘息是湍流氣體經(jīng)過變窄的胸腔內(nèi)氣道所

5、發(fā)出的嘯聲。其最常見的病因?yàn)橄粑щy是否影響到了患者的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量？職業(yè)史，包括在粉塵或過敏原中的暴露。呼吸困難僅在工作時出現(xiàn)提示有職業(yè)性肺病呼吸困難患者的診查不要忘了觀察患者的痰：不要忘了觀察患者的痰：含膿，中等量含膿，中等量——支氣管炎或肺炎支氣管炎或肺炎含膿，大量含膿，大量——支氣管擴(kuò)張或肺炎支氣管擴(kuò)張或肺炎粉色泡沫痰粉色泡沫痰——肺水腫肺水腫含血含血——咯血的病因咯血的病因鐵銹色鐵銹色——肺炎鏈球菌所致的大葉性肺炎肺炎

6、鏈球菌所致的大葉性肺炎觸診觸診觸診惡性疾病或感染后繼發(fā)的淋巴結(jié)病變觸診氣管：氣管的移位提示可能有潛在的胸部疾病或心臟疾病檢查肋架的移動情況觸覺語音震顫情況從前面和后面比較一下兩側(cè)的觸診情況聽診聽診呼氣音：在有慢性阻塞性肺病（COPD）時，呼氣音可能延長支氣管呼吸音：肺實(shí)變，空洞形成，或者在滲出液的頂部出現(xiàn)支氣管呼吸音呼吸音：在有積液，氣胸，以及過于肥胖時，呼吸音減弱干啰音或喘鳴：特別是堵塞的支氣管處；干啰音或喘鳴可以在哮喘，支氣管炎患者

7、身上聽到，偶爾也可在左心室衰竭患者身上聽到捻發(fā)音（關(guān)閉的小氣道突然打開）：肺部充血（吸氣初期出現(xiàn)細(xì)捻發(fā)音）；纖維化肺泡炎（吸氣末期出現(xiàn)細(xì)捻發(fā)音）；支氣管分泌（粗捻發(fā)音）摩擦音：胸膜疾病要模擬支氣管呼吸的聲音，把聽診器放到你自己的氣管處聽一聽。要模擬支氣管呼吸的聲音，把聽診器放到你自己的氣管處聽一聽。呼吸困難患者的實(shí)驗(yàn)檢查對呼吸困難患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查的綱要見下圖（Fig2.3）。應(yīng)當(dāng)進(jìn)行下列檢查：全血計(jì)數(shù)：貧血會導(dǎo)致呼吸困難，肺炎患者白細(xì)胞

8、增多尿素和電解質(zhì)以及碳酸氫鈉：腎衰竭繼發(fā)脫水，膿毒，或者酸中毒，造成呼吸困難；液體過量時的低鈉血癥胸部X光檢查：見第29章心電圖（ECG）：肺栓塞時出現(xiàn)S1Q3T3（見第一章表格），慢性阻塞性肺病中，肺源性心臟病的P波（導(dǎo)聯(lián)Ⅱ中P波高過2.5mm）；心臟疾病導(dǎo)致呼吸困難，例如，心肌梗塞伴有繼發(fā)性肺水腫患者動脈血?dú)夥治觯簆H，氧和二氧化碳分壓，以及氫離子濃度（見第29章呼吸衰竭部分）肺活量測定：這是為了區(qū)別肺部病變是堵塞性還是限制性，并測