心臟查體 ppt課件

1、心臟查體,,1,心臟查體,視診觸診 叩診 聽診,,上午3時5分,2,檢查,檢驗方法胸廓的切線位平視Tangential lighting,胸部正位觀察Eutopic View,上午3時5分,3,胸廓畸形心前區(qū)隆起：多為先天性心臟病造成心臟肥大（常見胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間的局部隆起，如法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄等的右心室肥大。 漏斗胸心前區(qū)扁平：即扁平胸，可使心臟受壓，直背綜合征雞胸,視診,上午3時5分,4,概

2、念正常心尖搏動位置（第五肋間、左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm），范圍直徑(2-2.5cm) 生理性因素：Transverse position heart:心臟橫位（矮胖體形、妊娠、小兒等）可使心尖搏動向上外移位Vertical position heart:心臟垂位（體形瘦長）可使心尖搏動移向內(nèi)下Body position,心尖搏動----,上午3時5分,5,病理性因素心臟病右心室擴大（風(fēng)濕性心臟病的二尖瓣狹窄)，心

3、尖搏動向左移位左心室擴大（風(fēng)濕性心臟病的主動脈瓣關(guān)閉不全），心尖搏動向左、向下移位左右心室均增大，心尖搏動向左下移位先天性右位心，心尖搏動在右側(cè)相應(yīng)位置,心臟查體,上午3時5分,6,心外因素縱隔位置一側(cè)胸膜增厚或肺不張，可使縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動也移位；一側(cè)胸腔積液或氣胸可使心臟移向健側(cè)橫膈位置大量腹水、巨大腹腔腫瘤可使心臟橫位肺氣腫使橫隔下降,視診,上午3時5分,7,心尖搏動強度與范圍的改變：生理因素:瘦的的

4、胸壁、excersie、興奮病理因素:發(fā)燒,LV肥大生理因素:厚實的胸膛,毗鄰狹窄空間病理因素:DCM,AMI、心包積液、肺氣腫等,視診,上午3時5分,8,inward impulse （負(fù)性心尖搏動)：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。嚴(yán)重右心室肥大,視診,上午3時5分,9,Abnormal Precordial pulsation,心前區(qū)異常搏動,heart base(心底）,3/4

5、th intercostal space in left parasterm胸骨左緣3/4肋間,subxiphoid area劍突下,上午3時5分,10,CARDIOVASCULAR PALPATION,觸診,上午3時5分,11,觸診,心尖搏動和心前區(qū)異常搏動Thrill 震顫Pericaridal friction sense 心包摩擦感,上午3時5分,12,Gist of Cardiac Palpation,上午3時5分,1

6、3,依據(jù)切心臟,上午3時5分,14,心尖搏動比檢查更精確的,檢查結(jié)果有所幫助開始心尖搏動顯示心室收縮,有助于確定S1Sustained apex beat 心尖部抬舉性沖動　中度或嚴(yán)重的左心室同心肥大、外在的收縮推力堅持始終射血,經(jīng)常持續(xù)到S2一個特征LV肥大的跡象,這體現(xiàn)在主動脈狹窄、主動脈瓣返流等,心臟觸診,上午3時5分,15,概念觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感。,Cardiac Palpation----Thril

7、l,上午3時5分,16,震顫的臨床價值,,,,,,上午3時5分,17,心包膜摩擦感,概念：多在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及。多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾位或呼氣末更明顯。心包膜磨擦感是由于急性心包炎時心包膜纖維素滲出至表面粗糙，心臟收縮時臟層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。他們可能變得小,或者甚至消失。在存在大量存在心包積液，心包臟層和壁層分離。,上午3時5分,18,Cardiac Percussion

8、,心臟叩診,上午3時5分,19,叩診,叩診方法叩診順序正常心濁音界心濁音界各部分的組成心濁音界的改變及其意義,上午3時5分,20,叩診被用來確定心的大小、形狀和位置方法相對邊界反映心的實際的形狀和大小,所以相對邊界被用于心臟檢查,叩診價值,上午3時5分,21,Overlap of heart and lung心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖,上午3時5分,22,Method of percussion 心臟叩診方法,通常,患者

9、仰臥位或坐的位置上用一手正直的方法。Finger-finger間接打擊用于心臟叩診,上午3時5分,23,Sequence of percussion,Left border ,then right border Down , then upOutside , then inside,上午3時5分,24,Normal border of cardiac dullness正常的心臟濁音界,記錄時應(yīng)注明鎖骨中線距前正中線的cm數(shù),上午

10、3時5分,25,上午3時5分,26,Clinical value of cardiac dullness border心濁音界的改變及其意義,Displacement of heart 心臟位置移位的因素濁音界向病側(cè)移位 如肺不張、肺組織纖維化及胸膜粘連增厚等心濁音界向健側(cè)移位 如一側(cè)胸腔積液、氣胸心濁音界向左上移位 當(dāng)腹內(nèi)壓力升高時，因橫膈位置抬高可將心臟推向左上方，如腹水、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠,上午3時5分,27,Heart d

11、isease心臟本身病變心濁音界向左下增大 左心室增大時，心左濁音界常向左下增大，使心濁音界呈靴形，稱為主動脈型，可見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，高血壓病等,Clinical value of cardiac dullness border心濁音界的改變及其意義,上午3時5分,28,Heart disease 心臟本身病變心濁音界向左增大 右室增大時，除心濁音界可增大外，由于心臟沿長軸作順鐘向轉(zhuǎn)動，故左側(cè)心濁音界增大更為顯著雙側(cè)

12、心濁音界增大 常見于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病心底部濁音界增大 主動脈擴張、主動脈瘤、縱膈腫瘤及心包大量積液時，心底部濁音區(qū)增寬,Clinical value of cardiac dullness border心濁音界的改變及其意義,上午3時5分,29,心包積液坐位時心臟外形如燒瓶——燒瓶心,上午3時5分,30,Heart disease 心臟本身病變 心腰部濁音界向左增大 左心房顯著擴大時，胸骨左縫第三肋間心濁音界

13、增大，可見于較重的二尖瓣狹窄。本病除在左心房擴大外常伴有肺動脈擴張及右心室肥厚，心濁音界外形呈梨形，稱二尖瓣型,Clinical value of cardiac dullness border心濁音界的改變及其意義,上午3時5分,31,Shrink of cardiac dullness 心臟濁音界縮小 Pneumopericardium (心包積氣)、left pneumothorax(左側(cè)氣胸)、emphysema(肺氣腫)

14、can reduce the cardiac dullness,Clinical value of cardiac dullness border心濁音界的改變及其意義,上午3時5分,32,Cardiac Auscultation,心臟聽診,上午3時5分,33,一個安靜的房間的病人舒適及胸部完全暴露適當(dāng)?shù)穆犜\器雙胸部件——隔膜是否高頻,分貝低或更低的頻率三個位通常使用:左側(cè)臥位應(yīng)便于(假設(shè)二尖瓣狹窄的心臟),仰臥位,坐,心臟聽診

15、,上午3時5分,34,心臟聽診的臨床價值聽診是很有價值的和最重要的診斷工具在心臟檢查改變當(dāng)初的聲音,節(jié)奏,最早的心臟病的跡象例如,在二尖瓣狹窄、舒張性雜音頂端區(qū)域出現(xiàn)在心電圖和x射線變化,確定女士舒張期雜音引起的,心臟聽診,上午3時5分,35,Concept二尖瓣聽診區(qū)主動脈區(qū)主動脈2地區(qū)肺動脈區(qū)三尖瓣地區(qū)Others,Auscultation area of valve心臟瓣膜聽診區(qū),上午3時5分,36

16、,Auscultation area of valve,上午3時5分,37,三個體位通常使用:左側(cè)的體位應(yīng)便于(風(fēng)濕性心臟病心臟中),仰臥位,坐。告訴病人呼吸靜靜地,必要的話,讓病人握著他的呼吸,聽清楚區(qū)域是心臟聽診頂尖,左和右胸骨邊界等,Method and sequence of auscultation心臟瓣膜聽診方法與順序,上午3時5分,38,Contents of cardiac auscultation心臟聽診的內(nèi)容

17、,心率 (Heart Rate)心律 (Cardiac Rhythm)心音 (Cardiac Sound)雜音 (Cardiac Murmurs)心包摩擦音 (pericardial friction sound),上午3時5分,39,Concept: heart beat per minuteNormal HR range:60～100bpm(adult)Tachycardia：HR> 100bpm

18、 children>150bpmBradycardia：HR< 60bpm,Auscultation1—Heart Rate,上午3時5分,40,概念：心臟跳動的節(jié)律。正常的刺激來自竇房節(jié)點與常規(guī)的節(jié)奏常見的心律失常：期前收縮和心房顫動竇性心律失常：竇性心律不齊,心律,上午3時5分,41,Premature beatbigeminy（二聯(lián)律）trigeminy（三聯(lián)律）臨

19、床價值:偶爾早搏沒有重要價值,如果bigeminy或trigeminy頻發(fā)、結(jié)構(gòu)性心臟病不應(yīng)該排除。早搏CAD中可以看出,風(fēng)濕性心臟病、心肌炎和藥物中毒等,Auscultation2—Rhythm,上午3時5分,42,心房顫動，第二常見的心律失常概念聽診特點1）Grossly irregular (心室律絕對不齊)2）Variable S1 (S1心音強弱不等)3）pulse dificit (脈搏短絀現(xiàn)象)臨床應(yīng)用價值

20、:心房顫動是常見的風(fēng)濕性心臟病、冠心病(CAD),高血壓和甲狀腺機能亢進癥,等一些不可能發(fā)生房顫的結(jié)構(gòu)心臟病。(特發(fā)性房顫）,Auscultation2—Rhythm,上午3時5分,43,正常的心跳的聲音基本心音是S1,S2，S3,S4。心音其特點是使用強度(聲音),頻率，質(zhì)量(音質(zhì))S1心室開始收縮期,S2心室舒張開始,S3心室舒張早期，S4心室舒張末期標(biāo)識。,心音,上午3時5分,44,區(qū)別S1和S2S1:低調(diào)及時間長,心

21、尖區(qū)最響;S2:短時間、心底部最響。S2 S1和之間的間隔短于S2之間和下個S1S1發(fā)生與心尖搏動或頸動搏動同步,Mechanism of Heat Sound,上午3時5分,45,異常的心聲音,異常強度的心的聲音異常質(zhì)量的心的聲音心音分裂額外的心臟的聲音,上午3時5分,46,Factors affecting intensity 影響心音強度的因素,異常強度的心的聲音,心外因素:例如,厚胸壁、疾病和胸壁(水腫、h嚴(yán)

22、重肺氣腫)能削弱S1和S2。鍛煉可以提高自己的心的聲音心臟的因素:心肌收縮力量,心臟充盈程度，瓣膜位置的高低、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動性等。,上午3時5分,47,Intensity of S1 is mainly affected 由心肌收縮力,左二尖瓣的位置 S1增強：通常出現(xiàn)在二尖瓣狹窄;也在高熱、貧血疾病。S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全; also in myocarditis,AMI,etc (weak contraction fo

23、rce)Variable S1(強弱不等)： seen in Af,complete AVB在完全性AV阻滯，心房心室?guī)缀跬瑫r收縮時S1增強，導(dǎo)致的聲音“大炮”。,異常強度的心音,上午3時5分,48,Intensity of S2 is mainly affected by 血壓和半月瓣結(jié)構(gòu)，S2包括A2、P2。P2↑：一些疾病引起的肺動脈高壓,例如,風(fēng)濕性心臟病(MS) , 肺心臟病、某些先天性心臟病,此外室間隔缺損,PDA)

24、P2↓:出現(xiàn)在嚴(yán)重的肺動脈瓣狹窄(低肺血壓)、肺返流(損壞的肺動脈瓣),異常心音,上午3時5分,49,強度S2：A2 ↑ ：顯示主動脈高血壓,出現(xiàn)在高血壓、動脈硬化A2↓ :低血壓,嚴(yán)重的主動脈狹窄和肺動脈瓣壞主動脈瓣返流),異常心音,上午3時5分,50,Monotony rhythm 單音律（S1,S2極相似）Embryocardia 鐘擺律/胎心律(心率增快時，收縮期與舒張期時限幾乎相等時，聽診類似鐘擺律或胎心律）Seen

25、in severe myocarditis（重癥心肌炎）and AMI.,心音性質(zhì)的改變,上午3時5分,51,Concept 三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉延遲0.02- 0.03s分類splitting of S1心室電或機械活動延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣。電活動延遲見于CRBBB，機械活動延遲見于肺動脈高壓。splitting of S2生理分裂：由于深吸氣時胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右心排血時間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯

26、遲于主動脈瓣關(guān)閉。通常分裂:見于某些使肺動脈關(guān)閉明顯延遲的情況，如CRBBB 固定分裂：S2不受吸氣、呼氣的影響，見于ASD。反分裂：主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬。,心音分裂,,上午3時5分,52,Concept accessional heart sound besides the S1 and S2. 例如,射血的聲音,奔馬節(jié)律、二尖瓣開放拍擊聲,和心包叩擊音,等。The addition of

27、 either an S3 or an S4到心動周期產(chǎn)生三節(jié)奏分類收縮期額外的聲音早期收縮期聲音中、收縮期晚期點擊舒張期額外的聲音奔馬節(jié)律開瓣音心包叩擊腫瘤的撲落聲,額外心音,上午3時5分,53,舒張期額外的心臟的聲音心音奔馬節(jié)律:聽起來是一種由第三或第四心音,導(dǎo)致三個組成的聲音來心動周期相似的踏步的聲音的駿馬。這些聲音對人類是不正常的,在這樣的表現(xiàn)中,他們通常意味著存在重要的心肌疾病早期舒張(S

28、3)奔馬律:事實上是一種病理S3,應(yīng)該稱為mid-diastolic疾行,因為它發(fā)生在mid-diastole階段。,額外心音,上午3時5分,54,舒張期額外的心音：舒張早期奔馬律(S3)心音奔馬節(jié)律表明嚴(yán)重的心肌失敗或急性心室的擴張,心肌炎。急性心肌梗塞,心臟衰竭,等。,額外心音,上午3時5分,55,舒張晚期額外的心臟的聲音,額外心音,奔馬律(S4)也被稱為舒張期晚期時候疾馳或房性奔馬律,會出現(xiàn)S1前0.1秒音調(diào)低和強度弱的

29、聲音,病理S4。輕松、清楚地聽見在心尖部稍內(nèi)側(cè)的區(qū)域機制臨床價值:嚴(yán)重心臟病,高血壓心臟病、主動脈狹窄、心肌炎,肥厚型心肌病,上午3時5分,56,舒張期額外的心臟的聲音Summation gallop 重疊型奔馬律 為舒張早期和晚期奔馬律在快速性心率或房室傳導(dǎo)時間延長時在舒張中期重疊出現(xiàn)引起，使此額外音明顯增強。,額外的心音,上午3時5分,57,舒張期額外的心臟的聲音開瓣音(OS)在二尖瓣狹窄,舒張早期血液自高壓力的

30、左房迅速流入左室，導(dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。高調(diào)、短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心尖內(nèi)側(cè)較清楚的聲音,額外心音,上午3時5分,58,額外心音,但近年有人認(rèn)為可能是由于二尖瓣開放后，血液自左心房迅猛地流入左心室，導(dǎo)致二尖瓣葉兩側(cè)壓力差的改變，使瓣葉突然短暫地關(guān)閉所引起，故亦稱二尖瓣關(guān)閉拍擊音開瓣音表明二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。,上午3時5分,59,舒

31、張期額外的心臟的聲音心包叩擊音：見于縮窄性心包炎早期舒張聲音，在S2后0.09-0.12S的聲音機制：為舒張早期心室快速充盈時，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音，在胸骨左緣最易聞及。,額外心音,上午3時5分,60,腫瘤的撲落音見于心房粘液瘤患者，about 0.08～0.12s after S2 with 低調(diào)產(chǎn)生這樣的聲音。舒張期粘液瘤隨血流進入左室，碰撞心室壁和瓣膜，

32、瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致。,額外心音,上午3時5分,61,收縮期額外心音收縮早期噴射音 也叫做收縮早期喀喇音,為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接S1后0.05 ~0.07s出現(xiàn) 。S1后擴大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動，以及在主、肺動脈阻力增高的情況下半月瓣瓣葉用力開啟，或狹窄的瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動所致。,額外心音,上午3時5分,62,收縮期額外心音肺動脈收縮期噴射音:肺動脈區(qū)最響，吸氣時減弱，呼氣時增強

33、。見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈狹窄和ASD/VSD。,額外心音,上午3時5分,63,收縮期額外心音主動脈收縮期噴射音: 主動脈瓣區(qū)聽診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動脈狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄。,額外心音,上午3時5分,64,收縮期額外心音中晚期喀喇音:高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音。心尖部及稍內(nèi)側(cè)最清楚。收縮早期發(fā)生在S1后0.08s 被稱為收縮中期喀喇音,> 0

34、.08s稱為收縮期晚期的喀喇音,額外心音,上午3時5分,65,收縮期額外心音二尖瓣脫垂綜合征(巴盧綜合征)臨床價值:在二尖瓣脫垂,AMI、,額外心音,上午3時5分,66,收縮期額外心音其他:人工瓣膜音：置換人工金屬瓣膜。人工起搏音:1、起搏音：為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致。2、膈肌音：發(fā)生在S1之前，伴上腹部肌肉收縮，為電流刺激膈肌或膈神

35、經(jīng)引起膈肌收縮產(chǎn)生。,額外心音,上午3時5分,67,Cardiac Murmurs(心 臟 雜 音),上午3時5分,68,心臟雜音的概念,額外的和異常聲響除了心聲音和額外的聲音。心臟雜音來自振動的心壁和血管壁。心雜音有重要診斷罹患心臟疾病。,上午3時5分,69,Mechanism of heart murmurs雜音形成的機制,上午3時5分,70,,,,,,,,,,Velocity of flow,Vascular wall

36、,Normal blood flow-----laminar flow正常血流—層流,上午3時5分,71,Blood passes through the narrow(or relatively narrow) valve/channel, turbulent flow occurs,and heart murmur is produced,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,stenosis,Relativeste

37、nosis,II Stenosis of valve/vessel,上午3時5分,72,III valve insurfficiency,其機理類似于狹窄,,,,,,,,,,收縮期血流,,,,,,,舒張期血流,上午3時5分,73,IV 異常通道,Blood passes through the abnormal channel between cardiac cavity or great vessels，turbu

38、lent flow occurs。,上午3時5分,74,V 異?！憋w蚊”在心臟腔,漂浮物在caridac室會影響,血流量的層流流動成為紊流,上午3時5分,75,VI 擴張的血管,,,,,,,,,,上午3時5分,76,Gist of murmur auscultation雜音聽診要點,上午3時5分,77,1部位和傳導(dǎo)方向,最大的響亮雜音總是考慮到相關(guān)的瓣膜病二尖瓣狹窄:最在心尖部的區(qū)域主動脈狹窄/不全:在主動脈區(qū)域

39、室間隔缺損:胸骨左緣3、4肋間,上午3時5分,78,2心動周期中的時間,發(fā)生在舒張或收縮嗎?有四大類雜音-收縮舒張壓連續(xù)雙期雜音,上午3時5分,79,3 雜音性質(zhì),Quality of murmur,,,性質(zhì)soft/harsh,音色Describe by some common sounds,,,Soft murmurHarsh murmur,吹風(fēng)樣(blowing)雷鳴樣(rumbling)嘆氣樣

40、(Sighing)機器樣(machine)樂鳴樣(musical),上午3時5分,80,強度分級從1到6,基于最初Livine:列文在1933年。1級雜音很微弱。2級的雜音是柔軟的,也是容易被檢測到3級是很突出的雜音,但(沒有聲音刺激),4等級的強度,上午3時5分,81,4級雜音響亮的(通常會伴隨著震顫)5級雜音很強，向周圍甚至背部傳導(dǎo)，明顯震顫6級的雜音最響，足以聽診器移出接觸胸壁也能聽見，震顫強烈方法:雜音級

41、別為分子，6為分母，如2/6級雜音。,5雜音強度分級,上午3時5分,82,1、遞增型：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音2、遞減型：主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期嘆氣樣雜音3、遞增遞減型：主動脈瓣狹窄的收縮期雜音4、連續(xù)型雜音：逐漸增強，高峰在S2處，舒張期開始減低，到下一個心動的S1消失。動脈導(dǎo)管未閉5、一貫型雜音：強度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音。,6 雜音的形態(tài),上午3時5分,83,1、體位：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄

42、2、呼吸：深吸氣后緊閉聲門并用力作呼氣動作，可使三尖瓣和肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，而肥厚型梗阻性心臟病的雜音增強3、運動：心率增快,5體位、呼吸和運動對雜音的影響,上午3時5分,84,1、生理性雜音：限于收縮期，心臟無增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫2、全身性疾?。ㄈ缂卓海?、有心臟病理意義的相對關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音,雜音的臨床意義,上午3時5分,85,雜音描述舉例,Mitral stenosis：心尖部舒張中晚期隆

43、隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。Mitral insufficiency：心尖部 全收縮期3/6級 吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。主動脈狹窄。Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū) 舒張早期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強。主動脈關(guān)閉不全,上午3時5分,86,Pericardial Friction Sound（心包摩擦音),上午3時5分,87,Pericardial Fri