合理使用抗菌藥

1、,抗菌藥物的合理應(yīng)用,,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,概述《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》簡介 臨床常用抗菌藥物及其特點 抗菌藥物的合理使用 臨床用藥分析,主要內(nèi)容,,1、臨床醫(yī)師的困惑和難題由病原微生物引起的感染遍及臨床各科，用抗菌藥物治療已走過 60多年的曲折歷程。臨床醫(yī)師們依然面對諸多危重感染患者，感到困惑：怎樣才能合理應(yīng)用抗菌藥物。,抗菌藥物合理應(yīng)用是普遍而廣泛的熱門課題,一、概 述,2、中國抗菌藥物的使用量居全球之首 門診感冒

2、患者使用抗菌藥物達(dá)75%住院患者使用抗菌藥物達(dá)79%(世界平均30%) 外科手術(shù)前后抗菌藥物使用率達(dá)95%以上 抗菌藥物不合理使用率達(dá)90%以上中國抗菌藥物的使用量是美國的600倍,一、概 述,3、中國細(xì)菌耐藥增長驚人肺炎鏈球菌耐PG達(dá)20-45%，耐頭孢克洛30%，耐大環(huán)內(nèi)脂類75%；大腸埃希菌耐環(huán)丙沙星大于60%，耐氧氟沙星高于50%（美國5%）；耐甲氧西林金葡菌大于80%。,概 述,一、概 述,4、抗菌藥物資源的有限

3、性● 研發(fā)一種新的抗菌藥物需要12.24年，耗 資10億美元● 一代抗藥菌的產(chǎn)生只需要2年● 抗菌藥物的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥 菌的繁殖速度。,一、概 述,①2004-8 衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)出通知“推動合理使用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為”②2004-8 中華醫(yī)學(xué)會、醫(yī)院管理學(xué)會、中國藥學(xué)會聯(lián)合制訂“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”③2006-12 中華呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組及中國呼吸道感染

4、優(yōu)化治療協(xié)作組向全國醫(yī)生發(fā)出“優(yōu)化抗菌治療”倡議,采取一系列的控制細(xì)菌耐藥的措施,,▼ 2008年《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管 理的通知》（48號文件） ▼ 2009《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通 知》（38號文件） ▼2009年《國家基本藥物目錄》▼2010年《中國國家處方集》▼2010年衛(wèi)生部《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌 感染診療指南（試行版）》 ▼ 2011年3月衛(wèi)生

5、部 ...... ▼ 2012年2月《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,二、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 簡介 衛(wèi)生部令 第84號,,組織醫(yī)院管理、臨床、藥學(xué)、微生物檢驗、感染等方面專家起草《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年8月1日施行,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,“史上最嚴(yán)管理辦法” 在“辦法”中，抗菌藥

6、物臨床應(yīng)用分級管理是核心內(nèi)容之一。“辦法”規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用、限制使用與特殊使用級。,要求各省級衛(wèi)生行政部門制定分級管理目錄報衛(wèi)生部備案，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)實際情況實施抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理?！稗k法”的實施，進(jìn)一步規(guī)范了抗菌藥物的臨床應(yīng)用，目的在于:提高抗菌效果和用藥安全，規(guī)避細(xì)菌耐藥性，減少藥物不良反應(yīng)。,,限制使用,經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影

7、響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。,,特殊使用,1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物,第一章 總則,醫(yī)師和藥師資質(zhì),初級資格醫(yī)師--非限制使用級抗菌藥物中級以上資格醫(yī)師--限制使用級抗菌藥物高級資格醫(yī)師--特殊使用級抗菌藥物醫(yī)師、藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，獲得抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格。

8、,,抗菌藥物使用指證：,嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證；預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非 限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌 只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限 制使用級抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。且不得在 門診使用。,嚴(yán)格掌握特殊使用級用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管 理工作組認(rèn)定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有 相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用

9、級抗菌藥物會診人員:由具有抗菌藥物臨床 應(yīng)用經(jīng)驗的感染、呼吸、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物 檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級職稱的醫(yī)師、藥師或 具有高級職稱的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，并應(yīng)當(dāng)于 24h內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,臨床使用特殊使用級抗菌藥物,,,,醫(yī)療機構(gòu),省級衛(wèi)生行政部門,衛(wèi)生部,,,第三章 臨床應(yīng)用管理,第三章 臨床應(yīng)用管理,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng) 用情況

10、排名、內(nèi)部公示和報告制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌 藥物使用量、使用率和使用強度等情況進(jìn) 行排名并予以內(nèi)部公示；對排名后或者 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況 嚴(yán)重的予以通報。,臨床應(yīng)用管理,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求對臨床科室和醫(yī) 師抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并 向衛(wèi)生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物應(yīng)用情況，每年 報告1次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用 情況，每半年報告1

11、次。,第三章 臨床應(yīng)用管理,第三章 臨床應(yīng)用管理,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異 常情況開展調(diào)查，根據(jù)不同情況作出處理：使用量異常增長的；半年內(nèi)使用量始終居于前列的；經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的；企業(yè)違規(guī)銷售的；頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的。,第四章 監(jiān)督管理,加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況,建立抗菌藥物應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談 話制度衛(wèi)生行政部門應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng) 用情況納入醫(yī)

12、療機構(gòu)負(fù)責(zé)人任用考核指標(biāo)體 系，并作為醫(yī)療機構(gòu)定級、評審、評價的重 要指標(biāo)，考核不合格，視情對醫(yī)療機構(gòu)做出 降級、降等、評價不合格處理。,抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一：1.抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2.限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；3.未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；4.未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；5.開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的；,

13、限制其特殊使用級和限制使用級處方權(quán),取消其處方權(quán),,,藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)且無正當(dāng)理由的,取消抗菌藥物調(diào)劑資格,,第四章 監(jiān)督管理,三、合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素,（一）了解臨床微生物學(xué)（二）了解抗菌藥物（三）了解機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài),1．常見致病菌的分類,革蘭陽性菌 球菌 無芽胞桿菌 產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌 球菌 球桿菌

14、 桿菌,,,,,,細(xì)菌為什么會對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性？,細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì) 人類提取這種抗生 物質(zhì)制成抗生素 細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo) 產(chǎn)生滅火酶或改變 代謝途徑以求生存 人類開發(fā)新抗生素細(xì) 菌不斷受到選擇壓力 抗生素與細(xì)菌不斷 在新基礎(chǔ)上相互作用,細(xì)菌自我保護(hù)自然界抗生現(xiàn)象,抗生素治療細(xì)菌感染 發(fā)揮抗菌作用

15、 細(xì)菌對所接觸 抗生素產(chǎn)生耐藥性 細(xì)菌不斷發(fā)生基因 突變發(fā)展耐藥性 細(xì)菌發(fā)展為高耐 藥菌與多重耐藥菌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全球關(guān)注的高耐藥多重耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 VRSA 耐萬古霉素腸球菌

16、 VRE 耐青霉素肺炎鏈球菌 PRSP 耐三代頭孢菌素的腸桿菌科細(xì)菌 KPC,重視病原學(xué)診斷,,,1. 及時進(jìn)行細(xì)菌涂片、培養(yǎng)2. 標(biāo)本合格3. 多次送檢4. 分離菌鑒定到種5. 進(jìn)行藥敏實驗,關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀,,,1. 據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥2. 及時了解科室、醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況3.關(guān)注細(xì)菌耐藥動態(tài)4.了解細(xì)菌天然耐藥,天然耐藥菌,,支原/衣原/立克次體

17、: 作用于細(xì)胞壁藥物耐藥 腸桿菌科細(xì)菌： 青霉素G 肺炎鏈球菌: 丁氨卡那 耐藥 腸球菌屬: 頭孢菌素類耐藥 產(chǎn)單核李斯特菌: 頭孢菌素類 耐藥 沙門菌、志賀菌： 氨基糖苷類、1，2代頭 孢耐藥 嗜麥芽窄食單胞菌： 碳青霉烯類,三、合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素,（一）了解臨床微生物學(xué)（二）

18、了解抗菌藥物的（三）了解機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài),共性中有個性！,β–內(nèi)酰胺類,1、青霉素類分類,青霉素類特點,繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布較廣 毒性低 對敏感菌療效肯定 價廉,一代頭孢菌素頭孢唑啉/替唑/拉定/氨芐 二代頭孢菌素頭孢呋辛/替安/克洛/西丁三代頭孢菌素頭孢噻肟/哌酮/曲松/他啶/克肟四代頭孢菌素頭孢吡肟/匹羅,,2、頭孢菌素類 抗G+球菌,抗G-桿菌,酶穩(wěn)定性,,,臨床常見頭孢菌素的半衰期,

19、,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時,T½,Knothe et al., 1984,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6-10小時平均 8小時,常用品種名稱 藥效學(xué)特點頭霉素類 頭孢西丁 抗厭氧菌

20、，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類 氨曲南 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類 美羅培南 超廣譜抗菌 （但對MRSA效果差、 亞胺培南/西司他丁 對嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥）,,,,3、其他β–內(nèi)酰胺類,β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑,常用β-內(nèi)酰胺類抑制劑:克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。品種：由替卡西

21、林、哌拉西林、頭孢哌酮、美洛西林、阿莫西林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢呋辛等與3個常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成16個復(fù)方品種。,如何使用？？,適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的細(xì)菌感染 不推薦用于對復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染 不推薦非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。,,,,喹諾酮類共同特點：,抗菌譜廣抗菌力強組織濃度高口服吸收好,喹諾酮類分類,常用品種名稱 藥效學(xué)特點鏈霉素

22、 治療結(jié)核、波浪熱慶大霉素 治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素 抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星 對耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星 抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單 胞菌略差，但耳毒性較低阿貝卡星 對MRSA，CRSA有較強抗菌作用,,,,氨基糖苷類,共同特點：1.抗菌譜窄，比PG略廣，主要作用于需氧G+ 和G-球菌、厭氧

23、菌，軍團菌、胎兒彎曲菌、 衣原體和支原體等；2.細(xì)菌對本類各藥間有不完全交叉耐藥性；3.在堿性環(huán)境中抗菌活性較強，治療尿路感染 時常需堿化尿液；4.口服后不耐酸，酯化衍生物可增加口服吸收；,大環(huán)內(nèi)酯類,,5.血藥濃度低，組織中濃度相對較高，痰、皮 下組織及膽汁中明顯超過血藥濃度；6.主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)；7.毒性低，口服副作用為胃腸道反應(yīng)，靜脈注 射易起血栓性靜脈炎；8.不易透過血腦屏障 。,大環(huán)內(nèi)

24、酯類抗菌藥物特點,,常用品種名稱 藥效學(xué)特點紅霉素 治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素 對金葡、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）泰利霉素 消除了誘導(dǎo)耐藥性喹紅霉素 抗金葡菌優(yōu)于

25、紅霉素、阿齊霉素,,,,大環(huán)內(nèi)酯類,藥效學(xué)特點四環(huán)素類 僅用于衣原體、立克次體、支原體等 特殊感染酰胺醇類 用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染林可霉素類 葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類 萬古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌 首選藥物 去甲萬古霉素、壁霉素抗菌活性強于萬 古霉素磷霉素 抗菌譜廣、安全性好

26、硝基咪唑類 用于厭氧菌感染,抗菌藥物作用機制,,,,,,,抗菌藥物的藥動學(xué)特點,★ 吸收 — 口服、肌內(nèi)注射★ 分布 （1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷 霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★ 代謝 — 肝酶,抗菌藥物的藥動學(xué)特點,★ 排泄 ● 大部分經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多 數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿 中濃度高 ● 經(jīng)

27、肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉 素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等 在膽汁中濃度高,進(jìn)入血腦屏障抗菌藥物,進(jìn)入血腦屏障抗菌藥物,抗菌藥物藥代/藥效動力學(xué)的臨床意義 Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時間而變化的組織和體液中的藥物濃度。 Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度

28、與抗菌作用的關(guān)系。 PK/PD的結(jié)合：可以反映隨時間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分三類,濃度依賴型,時間依賴型,與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長,對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān),,時間依賴且PAE或T1/2較長,,氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B 、甲硝唑,,多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶,,四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥,,濃度

29、依賴性AUC0-24/MIC(AUIC),時間依賴性T>MIC 和 AUC/MIC,時間-濃度依賴性T>MIC, PAE, T1/2 AUC/MIC,,,,,,,,,,,,,,抗菌藥物的不良反應(yīng),（1）毒性反應(yīng) ● 神經(jīng)精神系統(tǒng) 1）腦病 2）第八對腦神經(jīng)損害 3）周圍神經(jīng)病變 4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯 5）精神癥狀,抗菌藥物的不良反應(yīng),（1）毒性反應(yīng) ● 肝臟毒性

30、 四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、 酮康唑 ● 腎臟毒性 氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬 古霉素 ● 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多 頭孢哌酮,（2）過敏反應(yīng) ● 皮疹幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺 藥多見 ● 藥物熱 一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主 要診斷依據(jù)為： 1

31、）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退,（3）二重感染 二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細(xì)菌耐藥性 1）滅活或鈍化酶形

32、成 2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變） 3）細(xì)菌的抗菌藥物靶位改變 4）主動外排系統(tǒng),三、合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素,（一）了解臨床微生物學(xué)（二）了解抗菌藥物（三）了解機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài),1．老年人的生理特點及用藥注意點,（1）老年人的生理特點： ● 脂肪增多﹑水份減少 ● 血漿白蛋白水平降低 ● 心輸出量減少、肝血流量減少 ● 腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的

33、注意點： ● 選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素 ● 劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病 ● 避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素,,2．妊娠期患者抗菌藥物的選用,妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類

34、研究無足夠資料；D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。,,,,B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 （利巴韋林） 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素 萬古霉素 甲硝唑

35、 異煙肼 兩性霉素B 利福平,,,,3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用,,,通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％； 氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高， 青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在 乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。 因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、

36、喹諾酮 類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。,4．新生兒的生理特點及用藥注意點,（1）新生兒的生理特點： ● 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 ● 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 ● 細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢 ● 腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點： ● 首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔） ● 盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑

37、 萬古霉素﹑ ● 禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類 ● 不宜肌注給藥,★特殊年齡要求 1月新生兒禁用呋喃妥因（乳兒溶血性貧血） 3歲以下小兒不用奧硝唑 12歲以下患者禁用替硝唑 （對骨骼、肝腎功能有影響。 ） 妊娠期及6歲以下兒童不用氨基糖苷類 妊娠期及7歲以下兒童不用四環(huán)素 嬰幼兒及新生兒忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期婦女及18歲以

38、下骨骼未完全 發(fā)育的小兒忌用氟喹諾酮類 救命需用，知情同意 !!!,我國每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥物?。。?5．肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,（1）肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑ 頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素 （2）肝功能減退時需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林﹑

39、頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟 （3）肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑ 兩性霉素B﹑酮康唑,6．腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,（1）腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑ 利福平﹑強力霉素 （2）腎功能減退時應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑

40、 β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素 （3）腎功能減退時不宜使用： 四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶,四．如何合理應(yīng)用抗菌藥物,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(二)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 (三)各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 (四)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,,（一）預(yù)防性應(yīng)用（二）治療性應(yīng)用,抗菌藥物的應(yīng)用,預(yù)防性應(yīng)用,內(nèi)科及兒科 預(yù)防用藥,用于預(yù)防一

41、種或兩種特定病原菌入 侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如 目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往 往無效。2.預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能 有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到 目的。,3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。,4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗

42、菌藥 物的情況： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤等患者。,外科手術(shù)預(yù)防用藥,預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。,目的：,79,79,79,《指導(dǎo)原則》規(guī)定:清潔手術(shù)因“手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物”，僅對某些特定情況才考慮預(yù)防用藥，包括手術(shù)范圍大、時間長、污染機會多；重要臟器手術(shù)或異物植入術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群施

43、行手術(shù)。,外科手術(shù)預(yù)防用藥,80,80,80,清潔手術(shù)預(yù)防切口感染，主要針對葡萄球菌感染， 一般選用頭孢唑啉等一代頭孢，清潔－污染手術(shù)和污染手術(shù)預(yù)防手術(shù)部位感染及全身感染，主要針對相應(yīng)部位的正常菌群和污染菌，常選用三代頭孢或加甲硝唑。,外科手術(shù)預(yù)防用藥,81,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,82,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,83,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物,Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量

44、：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。,84,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物,對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防G-桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）可選用萬古或去甲萬古霉素預(yù)防感染。,85,85,85,嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用

45、藥,Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。 給藥方法要按照《指導(dǎo)原則》規(guī)定，術(shù)前0.5-2h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥； 手術(shù)時間超過3h或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24h。,,治療性應(yīng)用,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試 驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗

46、菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗 菌藥物特點制訂 （一）品種選擇 （二）給藥劑量 （三）給藥途徑 （四）給藥次數(shù) （五）療程 （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 單一抗菌藥物不能有效

47、控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合 聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。,聯(lián)合用藥指征及注意事項：,選擇抗菌藥物有針對性，最好用一種。無指征聯(lián)合用藥可能增加藥物過敏反

48、應(yīng)和毒性，增加致病菌的耐藥性，造成兩種藥物的拮抗，增加費用，使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生假安全感。應(yīng)具有以下指征（9條）： 1.單一藥物難以控制的嚴(yán)重感染，如敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等； 2.單一藥物難以控制的混合感染，如腹腔臟器穿孔、復(fù)雜創(chuàng)傷感染、吸人性肺炎等； 3.病因未明的嚴(yán)重感染；,抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的指征,4.感染部位抗菌藥物不易滲入，難于發(fā)揮單一藥物療效者，如化膿性腦膜炎，骨髓炎等中樞系統(tǒng)感染； 5.聯(lián)合應(yīng)用可顯著增強抗

49、菌作用，用于治療頑固菌感染者，如腸球菌感染、綠膿桿菌感染等； 6.為減少抗菌藥單用時的毒性反應(yīng)而聯(lián)合用藥; 7.需長期應(yīng)用抗菌藥物，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥可能者，如TB,慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；  8.較長時間應(yīng)用廣譜抗菌藥(如四環(huán)素)，有發(fā)生二重感染可能時，可短期聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥，如制霉菌素. 9.免疫缺陷者。,抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的指征,如何防止盲目聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物？？,I 類：繁殖期或速效殺菌劑 如:

50、β-內(nèi)酰胺類，糖肽類(萬古、去甲萬古霉素、 替考拉寧),喹喏酮類，噁唑酮類（利奈唑胺 ), 異煙肼,利福平； Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑 如：氨基糖苷,多肽類(多粘菌素B、桿菌肽)； Ⅲ類：速效抑菌劑 如：四環(huán)素類,大環(huán)內(nèi)酯類,氯霉素等,林可,克林； Ⅳ類：慢效抑菌劑 如：磺胺類、卷曲霉素、紫霉素,按抗菌藥物對微生物作用方式為：I -Ⅳ類,Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用（青＋慶） Ⅰ類引起

51、細(xì)胞壁缺損，有利于Ⅱ類藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用（青＋紅或青＋氯） Ⅲ類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的Ⅰ類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。,Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）Ⅱ＋Ⅲ→相加或增強作用（慶＋紅） Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（慶＋磺胺）Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋磺胺） 注：抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用。 作用機制（靶點）相似的藥物不聯(lián)用，如氯霉素、大

52、環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）。,五、臨床用藥分析,患者男，53歲，病案號：12051051診斷：1、結(jié)石性膽囊炎 2、高血壓病用藥：頭孢替唑鈉2g+0.9%氯化鈉100mL,bid 用藥時間：4天,患者男，28歲,病案號：12050196診斷：右側(cè)甲狀腺腺瘤，行切除術(shù)。用藥：頭孢替唑鈉+0.9%氯化鈉100mL 用藥時間：4天,患者女, 46歲,病案號:12051334 診斷:1、右腘窩

53、囊腫 2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 行腘窩囊腫切除術(shù)。用藥:頭孢呋辛2.5g+0.9%氯化鈉100mL,Bid 用藥時間:8天,,患者女，27歲，病案號:12050863 診斷:左頸部淋巴結(jié)炎 用藥:阿莫西林/克拉維酸鉀+0.9%氯化100mL,bid 用藥時長:4天,患者男，69歲 病案號:12051365診斷:雙側(cè)腹股溝直疝 行腹股溝直疝修補術(shù)用藥：頭孢西丁3g+0.9%氯化鈉100mL

54、用藥時間：一次性滴注,處方實例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,也許明天我們將這樣生活!,今天不采取行動，明天就無藥可用！,選擇抗菌藥物前應(yīng)考慮的9個問題,1、患者是否有使用抗菌藥物的臨床指征2、抗菌藥物使用前是否采集了適當(dāng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)3、最有可能是何種微生物引起的感染4、如果有幾種抗菌藥物可供選擇，何者為最佳5、是否需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物6、患者的重要因素是什么7、給藥途徑8、劑量9、治