以個人為中心的照顧2014

1、以人為中心的照顧,以人為中心的衛(wèi)生服務授課內容,醫(yī)學模式的轉變以個人為中心照顧的基本原則以個人為中心的應診過程及及其主要任務以患者為中心的服務提供,第一節(jié) 醫(yī)學模式的轉變,,從一個病例看關注病人更重要,,案例：患者，男性，45歲，糖尿病5年一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內分泌科門診進行治療。由于數種口服降糖藥物同時合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生建議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接受，

2、而且極為不高興，并出現焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。本例患者為什么對用胰島素治療不能接受？,,經人介紹他結識了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意?？漆t(yī)生的意見，認為患者應當使用胰島素治療。 全科醫(yī)生是如何開展工作的?但同時全科醫(yī)生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法。,,,全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對患

3、者生活和工作可能產生的影響，經過數次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復了患者的自信。,,兩種不同的服務方式:同一個的病人，同樣的診斷，同樣的處理共識； 但不一樣的處理方式，給病人的是不同的感受和不同的效果。,醫(yī)學模式的轉變 醫(yī)學模式是指醫(yī)學整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學問題的方式

4、 醫(yī)生關注點 神靈主義醫(yī)學模式 自然哲學醫(yī)學模式 機械論醫(yī)學模式 生物醫(yī)學模式 生物 -心理 -社會醫(yī)學模式,病人 疾病,— 醫(yī)生面對的兩個重要范疇,古人了解“人”比了解“病”容易,古代：,側重于“病人”,,生物醫(yī)學模式——以疾病為中心生物醫(yī)學模式：從生物學角度出發(fā)來處理醫(yī)學問題。其

5、哲學基礎：還原論、解剖分析方法； 目前大部分?？漆t(yī)師采用的生物醫(yī)學模式，把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應的生物學治療方法。,疾病是這一模式的中心,,,近代：側重于“疾病”,研究疾病 興趣??,研究病人 興趣??,生物醫(yī)學輝煌進展,,心臟——水泵，啟動血液循環(huán)四肢活動是杠桿運動

6、 機械論飲食是補充燃料大腦如操縱盤 人是化學反應的容器醫(yī)化學派： 藥物 化學反應,,,,以疾病為中心的思維特點,優(yōu) 勢 1. 以生物醫(yī)學為基礎，具有客觀性和科學性 2. 理論和方法簡單、直觀，易于掌握 3. 資料可以得到科學方法確認 4. 可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治

7、愈的疾患,生物醫(yī)學模式的優(yōu)缺點,生物醫(yī)學模式的弊端,過分強調尋找疾病忽視患者需要3. 醫(yī)患關系疏遠，患者遵醫(yī)性下降 4. 醫(yī)師思維局限、封閉,生物醫(yī)學模式,只注重人體的生物屬性 忽視了人的社會屬性只注重人的生理功能 忽視了人的心理因素只注重人的生物和理化因素 忽視了人的行為因素只注重了局部病變 忽視了整體變化,大醫(yī)院——主要以生物醫(yī)學模式社 區(qū)——必須建立符合自身醫(yī)療服務特點的模式,生物-心理

8、-社會醫(yī)學模式--以人為中心,生物醫(yī)學模式確實有著不可磨滅的豐功偉績，但卻不是十分完善的醫(yī)學模式，它無法解釋沒有生理疾病的身心不適，無法解釋生物學和行為學的相關性，也無法解決慢性病人身心疾患和生活質量降低等問題。生物醫(yī)學模式已不再適應公眾對健康的需求。生物-心理-社會醫(yī)學模式是從生物學、心理學和社會學的角度來分析和處理病人的健康問題。其哲學基礎是系統(tǒng)論、整體綜合方法。,生物-心理-社會醫(yī)學模式的優(yōu)點： 第一，這種模式是生

9、物醫(yī)學模式的延續(xù)，而不僅僅是它的替代，這種新的模式是建立在生物醫(yī)學成功的基礎上。 第二，這種模式還強調了健康與疾病的關系，重視研究疾病對病人生活的影響，心理社會問題對病人的健康以及對健康的影響。 第三，這種模式對于健康和疾病的理解不再絕對，不再認為疾病純基于生物醫(yī)學功能的混亂。,,第二節(jié) 以個人為中心照顧的基本原則,以個人為中心的照顧：從人文關懷的要求出發(fā)，應了解、理解病人，尊重病人和病人的權利，教育并充分調動病人及

10、其家庭主動參與疾病防治與臨床決策，以滿足病人的健康需求為導向，重在維護健康、預防疾病、防治結合、提高生命質量，圍繞全人照顧的要求協(xié)調各個服務環(huán)節(jié)和各種學科力量，提供個體化的連續(xù)的整體性服務。,一、既關注疾病也關注患者,（一）、患者的宏觀世界和微觀世界,,關注病人勝于關注疾病,了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。 -- Hippocrates,治病、救人、濟世,,生態(tài)環(huán)境,國家、

11、社會,社區(qū)、文化,家庭,個人,系統(tǒng),器官,組織,細胞,分子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病人情境 (context ),,(模糊、個體化、情緒化） (綜合性系統(tǒng)性思維),,疾病定位,（精確、標準化、科學化),(分析性還原性思維),,向下,向上,,人類學心理學社會學,……,生物醫(yī)學,病人的宏觀和微觀世界,（二）全科醫(yī)生的“患者”范疇 Disease“疾病”——可以判明的人體生物學上的異常情況，可以從體格檢查、化驗或其他

12、特殊檢查加以確定，是醫(yī)學術語。 Illness“病患”(有病的感覺)，指一個人的自我感覺和判斷，認為自己有病，可能確實有病，也可僅僅是一種心理或社會方面的失調。 Sickness“患病”，指一種社會地位，即他人(社會)知道此人現處于不健康狀態(tài)。,病 例,一位早期肝癌患者，可以說是有嚴重的“疾病”，但他自己并無明顯不適，無“病患”；因而未就醫(yī)，別人也不知情，就沒有人知道他“患病”，他也不被視為“病人”。一旦癌癥進展，

13、出現癥狀（病患）而就醫(yī)，確診為肝癌（疾?。敲此汀盎疾　绷?。,醫(yī)生的三種眼光,用肉眼審視的病人，了解其患病的體驗； 用顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶； 用望遠鏡觀察病人的身后，了解其社會情境（背景）情況。,,,病人,disease （疾病 ：生物學定位） illness （病患 ：有不適癥狀） sickness （患病 ：社會承認） ,就醫(yī)目的、期望、情感,醫(yī)生,（服務者）,（消費者）,顯微鏡

14、 — 細胞 …… disease 肉 眼 — 人 …… illness望遠鏡 — 情境 …… sickness,,,,,,,,科學 + 藝術,滿意,勝任,,,二、理解患者的角色和行為,（一）理解患者角色患者角色是指從常態(tài)的社會人群中分離出來的、處于患病狀態(tài)中、有求醫(yī)行為和治療行為的社會角色。1、暫時免除或減輕日常責任2、患者對其陷入患病狀態(tài)是沒有責任的3、患者有使自己盡快康復的義務4、患者應尋求有效的幫助幷在治療過

15、程中與醫(yī)務人員合作,（二）理解患者的患病體驗 指病人經歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功能障礙等，特別是患重病后有力不從心、孤獨依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺。 以病人為中心的方法的基本點是，醫(yī)生要進入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，而不是試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生的世界中來，并以他們的病理學參照框架去解釋病人的疾患。包括：軀體與精神上的感受， 心理與社會方面的感受。,,拒絕接受癥狀

16、 精神與軀體的分離 與世界逐漸隔離1.一般的患病體驗 恐懼與焦慮 對健康的羨慕 容易被激惹 失去時間變化的感覺 拒絕接受癥狀，極度緊張,,2.疼痛與痛苦,疼痛是疾病引起的痛苦卻是多因素的，個體化的

17、痛苦常有肉體、精神、和道德三個方面的,（三）患者患病行為疾病行為(illness behavior)：個體從感知到自身有病到疾病康復全過程所表現出來的一系列行為。 就（求）醫(yī)行為（生理性、心理性、社會性） （主動性、被動性、強制性） 遵醫(yī)行為（依從性,compliance）,三、提供個體化的服務,（一）了解患者的個性化傾向1、了解患者的背景2、了解患者就診的主要原因： 軀體不

18、適難以忍受 心理焦慮達到極限 出現信號行為 出于管理上的原因：定期體檢 機會性就醫(yī) 周期性健康檢查或預防、保健目的，并無任何不適 隨訪,,3、了解患者對醫(yī)生的期望：共性的期望：對醫(yī)生品德的期望 對醫(yī)生醫(yī)療技術的期望 對醫(yī)生服務技巧的期望 患者對就診結果的期望個性的期望,（二）人性化環(huán)境的設置,圓桌角：,

19、營造溫馨、安全的就醫(yī)環(huán)境,（三）體現以人為中心的醫(yī)患交流,1．不要忽略“客套”，這不是所謂“面子”上的事，你所做的每一個努力都是關照病人的重要部分。2、在交流中保持目光接觸。目光接觸是融洽的情感交流的一部分，你的目光中會流露出你的同情，你的關心和你的理解。3．要善于傾聽。 4．不要在患者面前表現出著急,（四）尊重患者的權利,病人享有人格和尊嚴得到尊重的權利 病人享有基本的醫(yī)療和護理權利 病人有了解醫(yī)療費用、參與醫(yī)療和對疾病認知

20、的權利 病人享有自主決定與知情同意的權利病人享有拒絕治療和實驗的權利,,病人享有醫(yī)療保密權和隱私權 病人享有監(jiān)督自己醫(yī)療權利實現的權利 病人對醫(yī)療機構造成的影響自身的工作差錯、事故有要求賠償的權利 病人享有免除一定社會責任的權利充分尊重患者的權利需要做到：1、讓患者參與到醫(yī)療實踐中2、作出決策應符合患者的利益,（五）發(fā)展穩(wěn)定的患者參與式醫(yī)患關系,1、發(fā)揮患者的主觀能動性2、建立積極穩(wěn)定合作式醫(yī)患關系強化建立長期、連

21、續(xù)、穩(wěn)定的合作伙伴式的醫(yī)患關系（全科醫(yī)學的核心問題）,（六）以患者需求為導向，注重患者安全，強調健康結局,1、以患者需求為導向2、注重患者安全，強調服務的健康結局,全人照顧的基本要求： 照顧完整的人 整體的家庭保健 連續(xù)性服務，追求整體的健康結局 多學科的團隊服務：在生物醫(yī)學方面考慮疾病與全身及其 他器官系統(tǒng)的相互影響關系，跨學科全面綜合考慮；生物-心 理-社會-環(huán)境多維服務,第三節(jié) 以個人為中心的

22、應診過程及主要任務,一、應診過程（一）、全面收集患者資料首先應全面了解、理解病人，進入病人的世界----medical anthropology 醫(yī)學人類學以人為中心的基本點----進入病人的世界,,1、病人背景 個人背景:個人背景包括成長歷程、經歷的重大生活事件、應付方式和個性心理特征等 家庭背景:家庭結構與功能、家庭生活周期、家庭角色、家庭資源、家庭環(huán)境、家庭關系、家庭交往方式、價值觀、生活目的和發(fā)展計劃等,,社區(qū)背景

23、:在社區(qū)中的影響、團體關系、社區(qū)網絡、社區(qū)意識、社區(qū)資源、社區(qū)環(huán)境、社區(qū)服務、社區(qū)管理機制等 社會背景:政治地位、經濟狀況、職業(yè)狀況、文化修養(yǎng)、受教育水平、宗教信仰、社會支持網絡、人際關系、社會適應狀況等,2、病人的患病體驗 指病人經歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功能障礙等，特別是患重病后有力不從心、孤獨依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺。 以病人為中心的方法的基本點是，醫(yī)生要進入病人的世界，并用病人的眼光看待其

24、疾患，而不是試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生的世界中來，并以他們的病理學參照框架去解釋病人的疾患。包括：軀體與精神上的感受， 心理與社會方面的感受。,3、了解患者對醫(yī)生的期望 4、了解患者的健康信念模式,,健康信念模式：人們對自己健康的價值觀念，反映了人們對自身健康的關心程度，主要涉及就醫(yī)/遵醫(yī)行為的價值和可能性。該模型提出影響病人采取相應措施的因素? 對該疾病的嚴重程度的認識?針對疾病采取相應措施的利弊得失，采取行動所存在的障礙

25、?病人采取行動的可能性?將思想轉化為實際行動的觸發(fā)因素,修正因素 行動的可能性人口學變量（年齡、性別、種族等） 預防保健行動帶社會心理學變量（人格、社會階層、同輩/參考群體的壓力） 來的利益減去預結構變

26、量（有關疾病的知識、以前與疾病接觸的經驗等） 防行動的障礙個體 對疾病X的易感性 受到疾病X 采取相應預防保認知 疾病X的嚴重性 的威脅 健行動的可能性 他人行動

27、的提示 媒體的宣傳 他人的建議 醫(yī)師的提醒

28、 親友的疾病,,,,,,,案例: 一位38歲的農村進城務工人員，在酒店做廚師工作12年。吸煙史20年，30支/天。因覺反復頭暈2個月來就診，檢查結果是：血壓160/100mmHg，體重指數29kg/m2，有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6.6mmol/L。但該病人認為自己吃得下、睡得著、能工作，也沒有口渴、多尿、消瘦、乏力等情況，沒有什么大病,,例高血壓: 通過教育,干預對象意識到不

29、良生活習慣使自己易患高血壓，而高血壓危害很大，會產生心、腦、腎并發(fā)癥，如能按時服藥，采取保健措施（低鹽、控制體重、戒煙、降脂），能阻止疾病的進展，病人就會就醫(yī)/遵醫(yī),（二）、作出臨床判斷和評價1、判斷疾病的存在及性質 生理性為主的疾病 病史(56%)、體檢(17%)、實驗室檢查(5%) 心理性為主的疾病 心理焦慮過度 生活壓力過大,,2、分清疾病的輕、重、緩、急標準：*可能性最大排前面（非急、非重癥）

30、 *最嚴重，但又可治 *不進行及時治療，將產生嚴重后果 * 傳染病排前面,當疾病涉及到心理社會問題時需要以下評價方法,,BATHE法：,B---背景（background），了解病人可能的心理或社會因素；“最近你家里有什么事嗎？” “從你覺得不舒服前到現在生活有什么變化嗎？” A---情感（affect），了解病人的情緒狀態(tài)；“你對那件事的感受如何？” “你的心情怎樣？”T---煩

31、惱（trouble），了解問題對病人的影響程度；“你最擔心的是什么？” “你認為這對你意味著什么？” H---處理（handling），了解病人的自我管理能力；“你是如何處理那件事的？” “家人、同事給了你什么支持？” E---移情（empathy），對病人的不幸表示理解和同情，從而讓他感受到醫(yī)生對他的支持。“是的，那的確很難?！?“你可真不容易啊！”,,例：75歲女性高血壓病人，血壓控制不好，服藥不規(guī)則B：醫(yī)師：最近你生活中發(fā)

32、生了什么事，才導致你這樣？ 病人：我丈夫兩個月前去世，心里難過極了。A：醫(yī)師：真不幸，難怪呢。 病人：我天天夢見他，我沒小孩，我們一直相依為命T：醫(yī)師：這件事給你帶來了什么煩惱？ 病人：從今以后天各一方，太孤獨。H：醫(yī)師：你是如何應付？ 病人：只好參加社區(qū)老年活動來分散我的思念之情。E：醫(yī)師：生離死別是最難過的，我體會到你現在的心情 一定非常痛苦，我以后一定會更關心你的健

33、康， 現在來量血壓，聽聽心臟好嗎？ 病人：好，謝謝你。,（三）、病人參與臨床決策（四）、利用多方資源提供整體性服務 提供整體服務的四種基本能力 健康促進與疾病預防 常見癥狀與體征的評價與診斷 常見急性與慢性問題的處理 協(xié)調利用其它必需的衛(wèi)生服務與適當的轉診,思考下面這個案例，全科醫(yī)生如何給這個病人提供“全人” 模式的照顧？李女士, 36歲，是一個家庭主婦。她的丈夫經商，有一個9歲的

34、女兒，家里經濟條件好。全科醫(yī)生注意到李女士的臉上總是帶著一種憂愁的表情。她在最近兩年里患了較嚴重的月經異常，表現為月經周期紊亂，經量增多，經期長短不一,有時月經淋漓不斷持續(xù)半個月。此外，還有“肥胖”的問題。體格檢查（包括婦科檢查）沒有發(fā)現異常體征。結婚10年，一直采用自然避孕法，沒有肝病、血液病及甲狀腺、腎上腺或垂體疾病史?；A體溫測定呈單項，診斷性刮宮的結果是“子宮內膜簡單型增生過長”，盆腔超聲未見異常。,全人照顧模式,在全人的健康照

35、顧模式中，為病人做出生物醫(yī)學的評價并著手解決病人的軀體問題是全科醫(yī)生的一個首要任務。除了預防性訪視以外，絕大多數到全科醫(yī)生這里來的病人都是因為某種軀體問題，比如血壓高、腹瀉、發(fā)熱、咳嗽、外傷等等。全科醫(yī)生具備全面的、綜合的、更新的醫(yī)學知識和醫(yī)學技能，治愈病人的疾病或解除病人的軀體癥狀是為病人提供全人健康照顧的一個基本前提。,（一）、 生物醫(yī)學評價—解決軀體問題,全科醫(yī)生根據檢查結果給李女士做的生物醫(yī)學評價是：1）無排卵性功能失調性子宮

36、出血；2）肥胖。 無排卵性功能失調性子宮出血是一個婦科常見病，是由于調節(jié)生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內外生殖器官無器質性病變存在。在這個案例中，肥胖也不是一個孤立的問題。臨床上常見到肥胖婦女的月經紊亂發(fā)生率較消瘦婦女更高，這是因為肥胖婦女體內過多的脂肪增加了雌激素的儲存，同時，貯存在脂肪細胞內的雌激素又可不斷地釋放進入血流，持續(xù)作用于子宮內膜，造成“子宮內膜增生過長”，甚至發(fā)生癌變。所以，成年肥胖既易

37、伴有月經異常，也是子宮內膜癌的危險因素。肥胖婦女發(fā)生月經紊亂，應慎用雌激素，可用孕激素止血，調整月經周期。,基于上述考慮全科醫(yī)生給李女士的處置是：1）孕激素止血、調經：安宮黃體酮，每日10毫克，于月經周期第15天開始服用，連續(xù)10天；2）減肥：全科醫(yī)生給她制訂了一個運動加飲食的減肥計劃。 在治療的開始，孕激素很好地控制了她異常子宮出血的情況。但她的問題是停止了應用孕激素，月經紊亂的情況就又出現了，體重在頭半年里也沒

38、有降下來，她說很難堅持醫(yī)生給她制訂的減肥計劃。 是否在“功能失調性子宮出血”和“肥胖”的背后還有一些會影響她神經內分泌問題的精神因素一直存在？,全科醫(yī)生在面對一個病人時，一方面要考慮發(fā)生了什么樣的病變、病變嚴重程度如何、疾病診斷是什么、如何治療、治療效果如何等生物醫(yī)學評價；另一方面也要關注病人的心理需求與社會狀況，也就是說要做出一個心理社會評價。病人的心理狀態(tài)如焦慮、生活中發(fā)生的事件如生活的壓力、家庭和工作中的問題以及社會的動蕩

39、變化等對病人的影響與組織和器官的器質性變化對病人的影響一樣大。恰當的心理社會評價是全科醫(yī)生提供全人照顧的一個很重要的方面。,（二）、心理社會評價—關注心理需求與社會狀況,了解患病的人是一個什么樣的人與了解病人得的是什么病同樣重要。病人之間既有共性又有個性，在充分地了解患病的人的基礎上，醫(yī)生會更好地理解病人所患的病及其意義。 完整的背景包括社會背景、社區(qū)背景、家庭背景和個人背景。,全面地了解病人,疾患對病人的影響與病人

40、的生活背景、個性特征、健康信念模式等有關。有的重病人由于失去了正常的生活感受，或軀體出現功能障礙，他們會感受到某種程度的與社會的疏離，或心理與軀體的分離。病人常躲避他人，因其自我感覺不好，不愿意追求正常的社會關系。慢性病人、特別是有軀體殘疾者面臨更多的問題，如活動范圍變小、身體形象變壞、受到社會歧視等。他們不僅面對醫(yī)學方面的問題，還要面對社會、經濟乃至人生價值方面的調整，這些對于患者都是巨大的挑戰(zhàn)。,理解病患對病人的影響,全科醫(yī)生在考慮

41、是否在“功能失調性子宮出血”和“肥胖”這生物醫(yī)學評價的背后存在著會影響李女士神經內分泌狀況的心理因素？ 一次應診中，在談了疾病本身的問題后，全科醫(yī)生問到她的家庭情況，尤其關心地問到她丈夫及他們夫妻關系這個問題。說到這的時候，她的眼睛馬上紅了，眼淚也止不住地流下來。她說她丈夫在經濟方面對家庭還是滿盡責任的，但最近這一、兩年對她的態(tài)度卻總是不理不睬的，更令她心情煩亂的是他似乎對性生活一點也提不起興趣來，已經有將近一年沒有正常的夫妻性生活

42、了。她感覺丈夫不象有外遇的樣子，但就是對她冷淡、沒有什么熱情，這使得她的心情很糟，她心情不好的時候，就很想吃東西，所以堅持減肥計劃很難。,關注病患與家庭間的相互影響是全科醫(yī)生臨床應診的重要內容。因為家庭是一組在生命上、情感上、倫理上有關聯的人，家庭又是一個人重要的支持系統(tǒng)，另外，個人和家庭存在著相互作用、相互影響，家庭可以通過遺傳、社會化、環(huán)境和情感反應等途徑影響家庭成員的健康，甚至影響整個家庭的結構和功能。,（三）、家庭評價—關注病患

43、與家庭間的相互影響,醫(yī)生較深入的了解了李女士的病情，為了她的家庭，有必要見一見她的丈夫。在取得了李女士的同意后，給她的丈夫掛了一個電話，說很想和他談一談他妻子的健康問題，同時也想了解一下他的身體情況，他答應了。 在約定的面談時間里，醫(yī)生談到了他妻子“月經紊亂”和“肥胖”的問題，說要根治這些問題，最重要的不是藥物，而是精神狀態(tài)的調整和生活方式的改變，這需要做丈夫的支持和幫助。在接下去的談話中，醫(yī)生發(fā)現了他在最近兩年的時間里，出

44、現了多飲、多食、多尿和消瘦的問題，因為他沒有什么不舒服的感覺并沒有引起重視。醫(yī)生懷疑他可能患了糖尿病，接下來的化驗檢查結果證實了他確實患了糖尿病。,糖尿病患者的一個慢性并發(fā)癥就是性功能障礙，看來，在這個家庭中，存在的不僅是妻子月經紊亂和肥胖的問題，也存在由于妻子肥胖使得丈夫對妻子的態(tài)度冷淡及由于丈夫的糖尿病造成的性功能障礙問題，所有的這些問題反過來加重了妻子的精神沮喪，使得她的月經紊亂一直得不到根治，減肥措施也遲遲不見效果。在這個家庭中

45、，種種的問題已經形成了一個惡性循環(huán)，必須從某一個環(huán)節(jié)入手，打破這個惡性循環(huán)。,李女士和她的丈夫以后都成了這個全科醫(yī)生的患者。醫(yī)生幫助他們分析了他們所面臨的一系列問題，他們表示愿意配合醫(yī)生的治療。 從這個案例中，我們可以體會全科醫(yī)生給病人提供“全人”的照顧的重要性。有很多時候，在一個看上去簡單的“軀體”問題的后面，隱含著一系列的心理、社會問題，全科醫(yī)生只有通過有效的醫(yī)患交流，全面地理解、關注這一系列問題

46、，并幫助其解決這些問題，才可能給病人提供真正的全人照顧，贏得病人的信任。,患者描述不適,收集信息,兩個框架平行探詢,病人框架想法、思想關注點期望、感覺期望、,疾病框架病史癥狀體征輔助檢查,了解病患體驗,鑒別診斷,綜合、全面評價和整體照顧↓↑說明病情，與病人協(xié)商和方案確定,,,,,,,,,,,,,二、以人為中心的診療框架,,,,全科醫(yī)療門診內容,三、 以病人為中心的四項應診任務,? 確認并處理現患問題

47、 ? 連續(xù)性問題的管理 ? 適時提供預防性照顧 ? 關注并改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為,,以人為本，對健康進行全方位連續(xù)性管理,顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別,1項,,4項,案例,一位48歲的男性病人，近1個月反復感到頭暈、疲勞，測血壓160/105mmHg，他有高血壓史已半年多，平時不規(guī)則服藥，發(fā)現血壓高時就服用1-2片開博通。該病人經商10年，最近生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物，煙癮也很大，每天吸煙近2包，他

48、的母親有高血壓史。這位病人來就診，全科醫(yī)生在應診中應該為他做哪些事？,任務1：處理現患問題,能提供綜合性服務的合格的醫(yī)生，能醫(yī)治80-90%各科常見癥狀、常見病、常見問題能識別或排除少見但可能會威脅病人生命的疾病（問題）,以生物－心理－社會醫(yī)學模式看待現患問題,,現患問題就診原因,生物層面心理層面社會層面,,,,,問題的特性,產生問題的可能心理背 景，問題對病人的影響,產生問題的可能社會背景，病人的看法、

49、顧慮、期望,解剖,分析,制定處理計劃,向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說明處理方案了解病人的看法 病人滿意 改善遵醫(yī)行為與病人達成共識，協(xié)商、調整處理方案

50、 增進病人健康爭取病人的自主性，鼓勵其承擔自我管理的責任,,,,,,,多維診斷舉例：,有一男子死于肺癌，醫(yī)生認為其病因是：吸煙過多；而吸煙過多則是由于神經質；神經質的原因是夫妻不和，借煙消愁；夫妻不和的原因是因為三代人同住一室，夫妻常因為對老人、孩子的態(tài)度不同而引起爭吵；三代人同住一室是因為住房擁擠。其生物學診斷是“肺癌”，心理學診斷是“神經質

51、”，家庭診斷是“夫妻不和”，社會學診斷是“住房擁擠”。,任務2：管理連續(xù)性問題明確慢病對病人的影響及其意義： (1)日常生活和功能； (2)社會功能：形象、地位； 目標：相對的“最佳健康目標”，即盡可能高的生活質量和功能狀態(tài)，防止疾病進一步發(fā)展、減輕癥狀、改善某些功能,,慢病管理過程中要明確：（1）慢病是否得到了規(guī)范管理、是否得到有效控制； （2）處理暫時性問題時應充分考慮與慢病的雙向影響,對慢性病的醫(yī)療保健/

52、自我管理方式,臨床狀態(tài)患?種疾病疾病嚴重程度,病人情境,,,,,,人口學-年齡-性別-教育-收入-種族,生活狀況-社會支持-婚姻狀態(tài)-生活事件,態(tài)度/信念-控制整體 健康意識-自我效能-控制疾患 的期望,照顧方式,醫(yī)療服務醫(yī)療干預藥物手術療法,咨詢干預交流、信息人際關系方式病人參與決策,自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術尋求信息、資源解決問

53、題技術認知技術癥狀監(jiān)測,,,,,,,結果評價,臨床狀態(tài)疾病嚴重程度,功能/安寧狀態(tài) 生理功能 角色功能 社會功能 認知功能 情感安寧 疼 痛 睡眠問題 疲勞/精力充沛 健康意識,服務利用/成本 門 診 醫(yī)院病房護理院/家庭服務,病人滿意度,,死亡率,,,,,COOP-WONCA 功能狀態(tài)量表,以人為中心照顧中常用工具 ----COOP/WONCA生存質量量表 為了衡量病人的健康或功

54、能狀態(tài)，使醫(yī)療照顧更為完善、有效，1987-1988年，世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）分類委員會和科研委員會合作，在美國Dartmouth醫(yī)學院研制的COOP量表的基礎上形成了COOP/WONCA功能狀態(tài)量表，該量表從7個方面對病人過去2周內(其中疼痛為過去4周內)的功能進行評價。,COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,體能 你能承受下列何種運動量并持續(xù)2分鐘以上?

55、 □ 很大運動量: 快跑 大運動量: 慢跑 中等運動量: 快步行走 小運動量: 中速行走 很小運動量: 慢走或不能行走 情緒 你有沒有受情緒的困擾,如焦慮煩躁,抑郁消沉或悲哀? □ 完全沒有 輕微 中度 嚴重 非常嚴重 日?；顒?你的身心健康問題對日常生活或工作造成了多大的困難?

56、 □ 無困難 輕微困難 有些困難 很困難 做不了 社交活動 你的身心健康問題有沒有限制你和家人、朋友、鄰居或團體 間的交往活動? □ 無限制 輕微限制 有些限制 很大限制 極其嚴重

57、健康狀況 和2周前相比,你現在的健康狀況是: □ 好得多 好一點 大致一樣 稍差一點 差很多 整體健康 你的整體健康狀況是: □ 非常好 很

58、好 還好 不太好 很差,,,,,,,,,,疼痛,在過去4周內,你常感到身體上有多大程度的疼痛? □ 無 很輕微 輕微 中度 嚴重,COOP/WONCA功能量表的作用,1. 評價病人的生存質量和功能狀態(tài)，方法簡便、有效； 2. 評價一段時間干預治療或自然病程的結果3. 強調醫(yī)患互動，有利于改善醫(yī)患關系。,,任務3：適時提供預防性服務（pre

59、ventive care） 這是全科醫(yī)生在日常工作中以實際行動體現“預防為主”的衛(wèi)生工作方針。也是發(fā)展全科醫(yī)學的主要目的。病人就診是提供臨床預防服務的最佳時機對不健康生活方式，給予科學指導在遇見挫折時，給予支持在取得成功時，給予鼓勵對各種危險因素，給予及時處置例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重 50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查 絕經期婦女進行骨質疏松的評定,,家庭

60、醫(yī)師對因不同原因來求診的病人，應主動地評估危害健康的各種因素并加以處置，即將預防措施視作日常診療中應執(zhí)行的工作 — 加拿大家庭醫(yī)學專家Mcwhinney,任務4：改善求醫(yī)遵醫(yī)行為,WHO(1993):20-25%病人不遵醫(yī)囑定期復診25-60%病人不按時按量服用藥物1.教育病人：適當利用醫(yī)療服務 2.提高對醫(yī)生的依從性,教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務,兩個誤區(qū)：1. 就醫(yī)過多:病人敏感緊

61、張或依賴的心理…浪費資源2. 就醫(yī)過少:健康意識不夠或為經濟條件所限…延誤診治,醫(yī)療服務,自我服務 2/3問題能解決親友幫助全科醫(yī)師處理?？漆t(yī)師處理,,,教育內容,什么情況下就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下尋求哪一個層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機構如何加強自我管理,影響求醫(yī)行為的因素,病人對疾病及疾病原因的認識病人對疾病癥狀的理解和判斷不同年齡的影響社會經濟地位對求醫(yī)行為的影響文化教育程度的影

62、響醫(yī)療服務方面的因素,影響遵醫(yī)行為的因素,患者對醫(yī)生的滿意度患者對醫(yī)囑的理解程度治療方式特殊或復雜程度患者的主觀愿望與治療措施的一致性藥物處方的特性經濟狀況和人際支持,影響遵醫(yī)行為的因素,加強因素對醫(yī)生的接診/處理滿意醫(yī)患溝通清楚直接，涉及所有重要問題動力充足無經濟問題家庭支持有力,減弱因素對病程/用藥方法誤解動力不足,不當觀念所致用藥劑量/不良反應問題經濟上不能承受不滿醫(yī)生接診醫(yī)患間力量抗衡缺少家庭

63、支持團隊成員缺乏共同目標/溝通，指導病人不夠,,改善遵醫(yī)行為的策略：醫(yī)師方面病人方面醫(yī)療行政方面,如何對待不遵醫(yī)的病人？,表：不遵醫(yī)的評估 原 因 臨床策略 交流問題 應再次向病人解釋 其對診治的需要 不信任 確認不信任的問題 讓其信任的醫(yī)生介入 心理因素

64、 處理焦慮、抑郁等問題 價值沖突 尊重病人愿望,,,,醫(yī)生指導病人行為時：,一、最重要的內容最先提供二、重要的內容必須強調2?3遍三、每次給予的內容盡量少些，便于記憶四、較復雜的內容應有記錄，或讓病人復述，以保證其正確理解,確認現患問題,管理連續(xù)性問題,預防性照顧,改善就醫(yī)行為,應 診,,,,,第六節(jié) 病人管理與教育,一、病人管理的原則與基本內容（一）病人管理的原則1、充分利用社區(qū)

65、和家庭資源對病人進行合理處置2、向病人詳細說明病情、診斷、治療，獲取同意3、改善病人和家屬自我保健的意識能力4、治療要考慮不良反應和花費，注意提高服務質量、效果5、合并使用非藥物療法6、重視病人問題對其本人和家庭的影響,第四節(jié) 以患者為中心的服務提供,一、以患者為中心的服務能力要求1、接診技能問診開始收集信息，探查問題的方法建立關系病情說明與診治方案確定問診結束2、傾聽技能：適當的等待；引導回答,,3、問診技能

66、開放式的引導：沒有明確的對象和目的，只是提出一個話題，要求病人自己去組織回憶的印象、感覺和體驗，同時要求病人發(fā)表自己的意見和看法。,,（1）問題發(fā)生的自然過程：請告訴我問題是怎么發(fā)生的？（2）問題所涉及的范圍：你認為問題與哪些因素有關？（3）病人的疾病因果觀和健康信念模式：你認為問題是怎么回事？（4）病人對醫(yī)生的期望和病人的需要：你希望醫(yī)生為你做什么,,封閉式問診與開放式問診的比較,D：你有什么不舒服？

67、 P：四肢麻木，胸悶，心慌 胃口不好…….D：還有什么不好嗎？P：大小便也不好，小便多， 很急，量很少。老想拉 大便，可又沒有。D：多長時間了？P：快2個月了。D：讓我替你檢查一下（心 率52次/分，心律不齊， 未聞明顯雜音，腸鳴音 亢進，無其他陽性發(fā)現）,,,D：你有什么問題？P：胸悶、心慌、四肢麻 木，全身都不自在……D：別急，慢慢說，說詳細點。P：開始時只是早上醒得早，腦子里想得太

68、多，夢也多，醒來后很難睡著……后來一個人在家老覺得胸悶、喘不過氣來。最近胃口不好了，經常想拉大便，可又沒有……D: 大概有多長時間了？P：快2個月了。,,,D：去作一些化驗檢查（除EKG報告竇緩伴竇性心律不齊外，其余15項檢查均正常）D：你得的是神經官能癥。P：嚴重嗎？D：這不算什么病?；厝バ菹⒁欢螘r間就好了。P：但……我覺得……很難受，有時心慌、胸悶都快受不了……醫(yī)生，能住院替我好好治治嗎？,D：你說的這些情況有沒有什么