以家庭為單位的健康照顧-welcometonginx!

1、以家庭為單位的健康服務,四川大學華西醫(yī)院 全科醫(yī)學中心蘇巧俐2961774468@qq.com,家庭病案1,王某，男，6歲。三個月來，多次因突發(fā)腹痛，皆由父母陪同要求全科醫(yī)生予以急診處理，然而所有的物理診斷和實驗室及影像學檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。 經(jīng)醫(yī)生與其父母的深入交談（采集病史）發(fā)現(xiàn)幾年前曾發(fā)生的類似腹痛數(shù)次，近三個月該兒童腹痛均發(fā)生于父母激烈爭吵之時，而該兒童腹痛的突發(fā)使其父母的爭吵暫時停止。

2、 家庭如病人，就診者并不一定是真正的病人,主要內(nèi)容,家庭醫(yī)學理念以家庭為單位的健康照顧家庭評估家庭治療,第一-家庭醫(yī)學理念,家庭定義 家庭功能 家庭結構 家庭對健康的影響,一、家庭定義,定義1：在同一處居住的，靠血緣、婚姻或收養(yǎng)關系聯(lián)系在一起的，兩個或更多的人所組成的單位。--

3、-廣義的家庭/演化的家庭 定義2：是通過生物學關系、情感關系或法律關系連接在一起的一個群體。,家庭的特點,相似性：成員在遺傳、發(fā)展、情感聯(lián)系等方面的共有性。終身性：不因社會地位、經(jīng)濟條件而改變情感性：家庭關系的本質(zhì)就是感情關系 家庭關系：婚姻關系、血緣關系、親緣關系、感情關系、伙伴關系、經(jīng)濟關系、人口生產(chǎn)與再生產(chǎn)關系、社會化關系。,二、家庭的功能,滿足感情需要的功能生殖和性需要的調(diào)節(jié)功能撫養(yǎng)和贍養(yǎng)的功能社會化功能經(jīng)

4、濟的功能賦予成員地位的功能,社會化功能-家庭傳授給成員社會技巧的知識，-發(fā)展他們建立人際關系的能力，學會如何與同代和異代人相處，-勝任自己的社會角色等 。,三、家庭結構,家庭的外在結構和內(nèi)在結構。外在結構即家庭的類型。內(nèi)在結構包括家庭角色、權力結構、溝通方式和家庭的價值觀。,家庭類型,核心家庭擴展家庭：主干家庭，聯(lián)合家庭其它類型家庭,家庭類型比較,家庭內(nèi)在結構,家庭的主要內(nèi)涵

5、 家庭權力結構 家庭角色 家庭溝通類型 家庭價值觀,家庭權力結構,--權力中心：一家之主 可約定俗成 繼 承 發(fā)展趨勢 ：受感情和經(jīng)濟因素影響

6、 向民主、自由的家庭權力形式轉變 理想的權力中心：能及時作出正確決定， 組織統(tǒng)一行動 允許成員的個性發(fā)展，有獨立性和自由度--權力結構類型： 傳統(tǒng)權威型 社會文化傳統(tǒng) 工具權威型 經(jīng)濟大權 感情權威型

7、 “妻管嚴” 分享權威型 能力和興趣,,,,,,,家庭角色,家庭角色：是成員在家庭中的特定身份，代表在家中所應執(zhí)行的職能，反映在家中的相對位置和相互關系。 角色學習：學習角色的責任、權利、義務、態(tài)度和 情感，具有終生性 角色期待 ：按照社會和家庭為其規(guī)定的特定模式去規(guī)范角色的行為；如：傳統(tǒng)的“女主內(nèi)，男主外” 角色沖突 ：實現(xiàn)不了角色期待，適應不了角色轉移

8、而產(chǎn)生的矛盾、沖突心理,嬰兒,,角色期待,,角色社會人,角色1,2,3,角色模式學習,家庭角色功能評價,家庭對某一角色的期望是一致的；各家庭成員都能適應自己的角色模式；家庭的角色模式符合社會規(guī)范，被社會接受；家庭角色能滿足成員的心理需要，樂意不反感；家庭角色具有一定的彈性，能適應角色轉換，承擔各種不同的角色。 家庭角色良好是健康的保障！,家庭溝通,溝通 成員間相互作用的關鍵（

9、S-M-R) 相互間交換信息、溝通感情、調(diào)控行為和維 持家庭穩(wěn)定的手段-描述水平溝通的內(nèi)容：情感性溝通：內(nèi)容與情感有關，如“我愛你” ，“我想你”；機械性溝通：一般信息或與家居活動的動作有關，如“今晚我加班” 、“把**買給我” -描述水平溝通的信息：清晰性、模糊性、掩飾性溝通-是否指向接受者：直接性、替代性溝通,家庭溝通應明白

10、而直接,,,家庭價值觀,指家庭判斷是非的標準以及對某件事情的價值所持的態(tài)度，影響著家庭成員對外界干預的感受和反映性行為。家庭的疾病觀、健康觀、宗教觀直接關系到成員的就醫(yī)行為、遵醫(yī)性、實行預防措施、改正不良行為等。全科醫(yī)生了解家庭的價值觀，特別是健康觀。和家庭一起制定防、治、保、康計劃。,問題：家庭對健康有影響？,房間過度裝潢/密閉 （裝修污染，空間↓）小兒過分飽暖 （若要安，三分饑和寒） 少動不爬 （→感覺統(tǒng)合失調(diào)

11、/自閉）青少年學習困難/考試/性問題/吸毒 多坐少走，以車代步咸食、油膩、少蔬菜/過度烹調(diào)（油煙?。┦葻熅?飲料迷戀上網(wǎng)、看電視、打牌 （電磁污染）,四 家庭對健康的影響,一、家庭與疾病1家庭與遺傳病 先天性疾?。合忍煨园V呆癥、精神分裂癥、血友病 慢性疾病遺傳傾向：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤2家庭與感染 感染性疾病 ：傳染性及呼吸道疾病eg乙肝，

12、艾滋病等3家庭與成長 人格發(fā)育和生長發(fā)育eg神經(jīng)質(zhì),,二、家庭與慢性病 慢性疾?。焊哐獕?、糖尿病、惡性腫瘤 家庭照顧三、家庭與飲食、生活、行為 生活方式 飲食習慣四、家庭與疾病預防 動脈粥樣硬化,,五、婚姻與健康家庭對健康的保護作用 年輕鰥夫的多種疾病的死亡率比普通組高 1

13、0 倍 結核病高 12 倍 神經(jīng)系統(tǒng)疾病高 8 倍 心血管病高 5—10 倍 呼吸道疾病高 8 倍 再婚后，他們的死亡率低于普通對照組 生活壓力事件 疾病發(fā)生六、家庭經(jīng)濟與健康 富有與貧窮,,,七、家庭關系不良與

14、健康 家庭的支持對慢性病、殘疾的治療和康復影響大 家庭的合作和監(jiān)督是糖尿病人控制飲食的關鍵 家庭暴力 八、對兒童發(fā)育及社會化的影響 家庭是兒童生理、心理、社會性成熟的必要環(huán)境與條件 父母的行為 兒童人格形成 發(fā)展關鍵期

15、孩子3個月至4歲 避免孩子與父母分離 長期喪失父母照顧 自殺、抑郁和社會病態(tài)人格 家庭功能 兒童身體健康、兒童的社會化eg分床睡？ 兒童智力、個性、意志品質(zhì),,,,,,病案2-誰是真正的病人,李某，男，59歲，機關干部，

16、有高血壓病史，經(jīng)藥物控制血壓一直在正常范圍，近一段時間血壓卻變得難以控制。體檢和實驗室項目檢查后除病人顯得疲憊外，無其他陽性結果發(fā)現(xiàn)。 在開放式的問題引導下，病人述說近期已開始準備退休，在單位與世無爭，但每天回家時發(fā)現(xiàn)長期溫順的妻子變得脾氣暴躁，食欲大增卻沒有力氣，晚上如李某打呼嚕其妻則無法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作無精打采，經(jīng)常頭昏，幾次檢查發(fā)現(xiàn)血壓變得難以控制。,病案3-家庭對個人有什么影響,張

17、某，女，17歲，學生。由母親陪同前來就診，后確診為糖尿病，采用飲食、運動及藥物治療、定期復查，醫(yī)生要求其母親對張某的用藥實行督促。然而三個月的治療并未使血糖得以控制。 其父認為年紀輕輕不可能得糖尿病，要多吃才健康，不必天天吃藥，而張母亦不敢多說，致治療效果不好。 家庭權力中心、家庭健康意識與習慣,第二 以家庭為單位的照顧,家庭生活周期家庭訪視臨終關懷,一、家庭三級預防的實

18、施,二、家庭生活周期,家庭生活周期（Family Life Cycle） 指家庭遵循社會與自然的規(guī)律所產(chǎn)生、發(fā)展與消亡的過程。通常經(jīng)歷戀愛、結婚、懷孕、撫養(yǎng)孩子、孩子成家、空巢、退休、喪偶獨居等時期 迎接家庭角色變化的挑戰(zhàn),家庭生活周期-1,主要家庭問題-性生活協(xié)調(diào)和計劃生育-穩(wěn)定婚姻關系-雙方互相適應及溝通-適應新的親戚關系-準備承擔父母角色eg,保健服務重點

19、-婚前健康檢查-性生活指導-計劃生育指導-心理咨詢,新 婚,家庭生活周期-2,家庭問題-父母角色的適應-經(jīng)濟壓力增加-生活節(jié)律變化-養(yǎng)育和照顧幼兒-母親的產(chǎn)后恢復,第一個孩子出生（孩子介于0—30個月）,保健服務重點-母乳喂養(yǎng)-哺乳期性指導-新生兒喂養(yǎng)-預防接種-嬰幼兒營養(yǎng)與發(fā)育,家庭生活周期-3,學齡前幼兒期（介于30個月到6歲大）,家 庭 問 題 -兒童的身心發(fā)展問題 -安全保護問題 -上幼兒園的問題

20、,保健服務重點-合理營養(yǎng)-監(jiān)測和促進生長發(fā)育eg-疾病防治-形成良好習慣-防止意外事故,家庭生活周期-4,學齡兒童期（介于6~13歲）,家庭問題-兒童的身心發(fā)展eg-上學與學業(yè)問題-性教育問題-青春期衛(wèi)生,保健服務重點-學齡前期兒童保健-引導正確應對學習壓力-合理“社會化”-防止意外事故,家庭生活周期-5,青少年期（介于13—20歲）,家 庭 問 題-青少年的教育與溝通-與父母的代溝問題、社會化問題-青少

21、年的性教育及與異性的交往、戀愛,保健服務重點-防止意外事故-健康生活指導-青春期教育與性教育-防止早戀早婚,家庭生活周期-6,孩子離家期（中年期）,家 庭 問 題-父母與子女的關系-父母開始有孤獨感-疾病開始增多-重新適應婚姻關系-照顧高齡父母,保健服務重點-心理咨詢-消除孤獨感-定期體檢-更年期保健,家庭生活周期-7,空巢期(父母獨處至退休),家 庭 問 題-重新適應兩人生活-計劃退休后的生活-疾病問題

22、,保健服務重點-防止藥物成癮-防范意外事故-定期體檢-改變不健康生活方式,家庭生活周期-8,退休(退休至死亡),家 庭 問 題-適應退休生活-經(jīng)濟收入下降-生活依賴性增強-面臨老年病、衰老喪偶、死亡,保健服務重點-慢性病防治-孤獨心理照顧-提高生活自理能力-提高社會生活能力-喪偶期照顧-臨終關懷,病案4-家庭生活周期問題,某青年男女結婚前聽取了大量婚姻知識講座，然而婚后在家庭關系、新的親戚關系、溝通等適應方

23、面出現(xiàn)很大問題。 戀愛8年，結婚尚不到1年生育矛盾要求離婚，后經(jīng)社區(qū)中全科醫(yī)生的補課與協(xié)調(diào)，才避免了婚姻的破裂。 為進入新婚期男女準備的婚前教育不僅包括家庭與健康、性生理和計劃生育等內(nèi)容，還應提供雙方如何適應婚后心理-社會關系等有關知識和心理準備。,病案5-家庭生活周期問題,一對夫婦的獨生兒子已進入高三階段，十幾年來，該家庭的一切家庭生活都是以兒子為中心的。 他們

24、的全科醫(yī)生及時提醒這對中年夫婦要盡量發(fā)展自己的社交和活動興趣，夫婦接受了醫(yī)生的建議，一年后兒子考入遠方的一所大學，夫婦倆很快適應了只有夫婦二人的新生活。 子女離家，生活重心轉移,三、家庭訪視,家庭訪視： -體現(xiàn)以家庭為背景的理念，保持與家庭密切聯(lián)系，提供居家服務。只有全科醫(yī)生才能做到。eg家訪的種類 -評估性家訪：一次性、有家

25、庭問題、心理問題病人 -連續(xù)性家訪：定期，慢性病、行動受限、臨終病人 -急診性家訪：臨時緊急情況處理 -隨機性家訪：醫(yī)生的意向及追蹤,家 訪！,家訪的適應癥1、某些急診病人-急診2、行動不便、長期困于家中的病人-連續(xù)3、有心理社會問題的病人、不明原因不遵醫(yī)囑的病人-評估4、新成為服務對象、患多種慢性病的老人-評估及連續(xù)5、臨終的病人及家庭-連續(xù)6、有新生兒的家庭-評估及連續(xù)7、家庭結構和功能的評價-評

26、估8、實施家庭咨詢與治療-連續(xù),臨終關懷,臨終關懷=團隊合作+提高生命質(zhì)量+心身一體照顧總疼痛=軀體疼痛+心里疼痛+社會疼痛+靈魂疼痛+經(jīng)濟疼痛聯(lián)合止痛：三階梯止痛+心理支持-心理社會支持-耐心傾聽+尊重權利+尊重生命質(zhì)量幫助家庭,第三- 家庭評估,家庭評估： 家庭基本資料 家族譜---家庭結構資料

27、 家庭圈 家庭功能,方法： 家族譜 家庭的客觀資料 家庭圈 成員對家庭功能狀態(tài)的主觀感覺 家庭關懷度指數(shù) McMaster家庭評估模型 有功能障礙家庭的整體性評估

28、 ECO-MAP圖 家庭外資源的評估,,,,,,,,家庭基本資料,家庭環(huán)境 家庭成員的基本情況 家庭經(jīng)濟狀況 家庭健康生活,家庭結構評估---家族譜（家系圖）,基本設計 1、3或3代以上 2、所有家庭成員的姓名、年齡或出生日期 3、任何死亡（死亡年齡或日期及死因） 4、家庭成員的主要疾病或問題 5、標出在同一處居住的成員 6、結婚和離婚日期

29、 7、子女由左至右按年齡大小依次排列 8、使用簡明扼要的符號及其圖例說明,家系圖的用途,1、能為診斷困難的病例帶來新的線索 2、緩解病人被了解個人生活時所表現(xiàn)出的阻力 3、讓醫(yī)生快速了解家庭的情況（家庭的人數(shù)、結構類型、家庭生活周期、家庭關系、遺傳病的發(fā)病情況、成員的基本資料等） 4、讓其他醫(yī)生、護士快速了解、評估家庭情況，更好的實施連續(xù)性綜合性的照顧 5、熟悉家庭成員的名字，了解

30、在家中居住的人員，同家庭建立和諧的關系 6、快速識別家庭成員中的危險因素、高危人群 7、更好的開展健康教育,家系圖的基本設計,糖尿病,高血壓病,病人是一位31歲的單身男子，父親主宰全家，病人較自卑，極少請求家庭幫助F-父親，M-母親S-姐妹，P-病人,,M,S,F,P,,家庭功能評估--家庭圈,家庭圈反映的是病人主觀上對家庭的看法及其家庭關系網(wǎng)絡,病人是一位22歲的男青年，全家人關系親密F-父親，

31、M-母親S-姐妹，P-病人,,M,S,F,P,,,家庭功能評估--家庭圈,家庭功能評估--家庭關懷度指數(shù),方法：APGAR問卷特點：簡單、快速，適宜基層工作使用意義：反映成員對家庭功能的主觀滿意度 了解家庭功能障礙的基本原因 了解受試者與家庭其他成員間的關系內(nèi)容：5個問題，3個可選答案 經(jīng)常這樣：2分

32、 有時這樣：1分 幾乎很少：0分,簡易APGAR問卷,7-10分良好，4-6分中度障礙，0-3分嚴重障礙,家庭資源,為維持家庭基本功能，應付緊張事件和危機狀態(tài)所需要的物質(zhì)和精神上的支持，可分為家庭內(nèi)資源和家庭外資源。 家庭資源的充足與否，直接關系到家庭及其成員對壓力和危機的適應能力。

33、全科醫(yī)生：通過與病人、家屬會談或家訪 了解病人的家庭資源狀況 評估內(nèi)外資源的豐富程度 發(fā)揮協(xié)調(diào)者的作用,,,,（問診大綱）,引言主訴：現(xiàn)病史：過去史系統(tǒng)回顧：個人史家族史結束,主訴：主要癥狀或體征及時間注釋：通俗易懂,現(xiàn)病史：起病情況及時間，癥狀特點，發(fā)作原因和誘因，病情發(fā)展和演變，伴隨癥狀，陰性癥狀，診治經(jīng)過，一般情況。,主要問題,既往,點面結合,習慣嗜好,遺傳

34、背景,討論方案,癥狀與時間,自我介紹,系統(tǒng)回顧：某一系統(tǒng)2項陽性需詳細詢問。,家庭內(nèi)外資源對比,家庭外資源評估-ECO-MAP圖,家庭,社會擴展家庭社區(qū)領導,文化,醫(yī)療護士家庭醫(yī)生,教育,經(jīng)濟,宗教地方宗教首領,,,,,,,,家庭評估,1、對醫(yī)生的要求2、凝聚度和適應度3、評估目的4、評估結果：問題,親密度,作用模式及難度等。,家庭評估適應證,頻繁的急性發(fā)病無法控制的慢性病經(jīng)常主訴身體不適遵醫(yī)囑性不良精神疾患

35、濫用藥物及酗酒肥胖癥,兒童行為問題婚姻問題住院絕癥懷孕遺傳病咨詢過度使用醫(yī)療服務,病案6-家庭評估與家庭照顧,一位84歲的老人因雨天獨自外出跌倒而被路人送來就診。全科醫(yī)生檢查后來發(fā)現(xiàn)嚴重損傷，但醫(yī)生決定去病人家中進行一次家訪，順便將老人送回家 家訪發(fā)現(xiàn)該戶家庭條件優(yōu)越，但其為老人安排衛(wèi)浴場地等卻不利于老年人獨立安全活動，特別是老人經(jīng)常一人在家，常常孤獨無助，時有輕生的念頭。

36、 家庭成員間的情感度、親密度？,第四- 家庭治療,家庭壓力與危機家庭治療,一、家庭危機,生活壓力事件：家庭在其發(fā)展過程中不斷出現(xiàn)的威脅家庭完整性、家庭的發(fā)展甚至生存的因素。家庭沒有能力應付這些事件，將損害家庭的功能，出現(xiàn)家庭危機。家庭危機實際上是家庭功能被破壞，家庭平衡被打破的狀態(tài)。家庭危機主要來源于家庭內(nèi)部的生活壓力事件。生活壓力事件分類：家庭生活事件 喪偶、離婚

37、 個人生活事件 傷病、違法 工作生活事件 失業(yè)、退休 經(jīng)濟生活事件 貸款,,,,,生活壓力事件的壓力大小是難測量的，通過觀察生活事件對家庭、個人及健康狀況的發(fā)生、發(fā)展的影響來反映壓力的程度。把人們在社

38、會生活中所遭受的事件依據(jù)身體的承受力歸納并劃分等級，以生活變化單位（life change units，LCU）為指標評分。研究發(fā)現(xiàn)： LCU大小與10年內(nèi)重大健康變化有關。 一年內(nèi)LCU超過200單位，發(fā)生身心疾病的概率很高。 一年內(nèi)LCU超過300單位，來年生病的可能性達70%。 居喪一年的死亡率比對照組高7倍 喪妻的男性冠心病發(fā)病率比對照組高40%,正常中

39、國人生活事件量表,二、家庭治療,家庭治療：對家庭的功能、角色、互動模式的調(diào)試，涉及心理行為問題的治療。本質(zhì)上：是一種綜合性的、廣泛的家庭關系治療，內(nèi)容比家庭咨詢更廣泛、更全面。,,實踐-家庭醫(yī)師協(xié)助家庭健康管理,- 無論是兒童、少年、青年、中年還是老年- 無論是否處于“患病”狀態(tài)都需得到家庭醫(yī)生對健康的全面評估和指導,基于家庭的干預,分析家庭結構：夫妻、子女、父母分析家庭成員的地位：核心成員分析遺傳危險因素對核心成員進行健康

40、宣教并制定健康計劃核心成員對健康計劃的監(jiān)督與反饋,家庭簽約服務,家庭簽約服務對病人序貫性管理體現(xiàn)疾病預防家庭式照顧醫(yī)療管家角色協(xié)助醫(yī)療決策,病人的家庭結構,患者：血壓偏高核心家庭：妻子、女兒父親腦溢血后遺癥偏癱，母親照顧父親，但不在一起居住。,核心成員的地位,病人是家里的主要支柱北方家庭，男子在家里說一不二妻子關注丈夫的健康；細心、嘮叨女兒10歲，父親的掌上明珠，稍偏胖,該家庭三級預防的實施,家庭成員的健康宣教和健