以家庭為單位的健康照顧副本

1、第二篇 全科醫(yī)學(xué)的基本方法,第六章 以家庭為單位的健康照顧,以家庭為單位的健康照顧的意義,以家庭為單位的健康照顧是全科醫(yī)療的基本原則之一，也是全科醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)特征所在。重視家庭在促進(jìn)健康和防治疾病中的作用人們的家庭保健服務(wù)需求正日益增加慢性病的控制需要家庭的支持人口老齡化使需要照顧的老年人逐漸增多,Epstein等認(rèn)為家庭醫(yī)生必備的基本知識和結(jié)構(gòu),理解家庭結(jié)構(gòu)與功能概念了解家庭溝通的方式掌握觀察家庭如何運作的技巧與個人

2、，同時也與其家庭保持關(guān)系的能力愿意加強家庭的中心功能，即為家庭成員的心身健康與社會功能的發(fā)展提供適宜的環(huán)境。,Doberty和Baird曾描寫了全科醫(yī)生在五個不同水平上提供了家庭服務(wù),提供醫(yī)療保健服務(wù)的同時，給予家庭最起碼的關(guān)心,向家庭人員提供有關(guān)醫(yī)療信息和咨詢,同情和支持,評價和干預(yù),家庭治療,,,,,第一節(jié) 家庭醫(yī)學(xué)理念,一、家庭的定義和特征二、家庭結(jié)構(gòu)三、家庭功能四、家庭對健康的影響,一、家庭的定義和特征,（一）家庭的定義

3、家庭是社會的細(xì)胞，是社會最基本的單位。傳統(tǒng)意義上的家庭是指一對由婚姻結(jié)合，靠姻緣、血緣關(guān)系生活在一起的兩個或兩個以上人的組成單位。這個定義更強調(diào)家庭的結(jié)構(gòu)。,,1980年Smilkstein把家庭定義為： 指能提供社會支持，其成員在出現(xiàn)身體或情感危機時能向其尋求幫助的一些親密者所組成的團(tuán)體。更強調(diào)家庭功能。現(xiàn)代家庭定義： 是指通過生物學(xué)關(guān)系、情感關(guān)系和法律關(guān)系連接在一起的社會團(tuán)體。,家 庭=?

4、,,感情 + 婚姻 + 血緣,家庭的八種關(guān)系,,（二）家庭的基本特征,行為共同性角色穩(wěn)定性關(guān)系情感性,二、家庭結(jié)構(gòu),（一）家庭的外部結(jié)構(gòu)－家庭類型1.核心家庭2.擴張家庭 1）主干家庭，又稱直系家庭 2）聯(lián)合家庭3.其他家庭類型：包括單身家庭、單親家庭、丁克家庭、未婚同居家庭、群居家庭、同性戀家庭等。,核心家庭,由父母及其未婚子女組成的家庭或/和無子女夫婦組成的家庭，也包括養(yǎng)父母及養(yǎng)子女組成的家庭。,特點:

5、 　　人數(shù)少、結(jié)構(gòu)簡單、關(guān)系單純，對親屬關(guān)系的依賴性較少；同時可利用的社會資源也少。家庭關(guān)系具有親密和脆弱兩重性，出現(xiàn)危機時，會因較少得到家庭內(nèi)外的支持而導(dǎo)致家庭解離。,主干家庭，又稱直系家庭,是由一對已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。也包括：父和/或母和一對已婚子女及其孩子所組成的家庭一對夫婦同期未婚兄弟姐妹所組成的家庭,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)合家庭,由至少兩對或兩對以上同

6、代夫婦及其未婚子女組成的家庭包括：由父母同幾對已婚子女及孫子女構(gòu)成的家庭；兩對以上已婚兄弟姐妹組成的家庭等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,特點： 具有人數(shù)多、結(jié)構(gòu)較復(fù)雜、關(guān)系較繁多，家庭功能受多重相互關(guān)系的影響；但家庭內(nèi)外資源多，可用性增大，家庭遇到危機時，有利于提高適應(yīng)度，克服危機。,四世同堂是什么家庭類型？,,,,聯(lián)合大家庭,,,,請分析下

7、述案例的家庭影響因素?！埬?，女，17歲，學(xué)生。由母親陪同前來就診，確診為單純性甲亢，采用藥物治療，定期復(fù)查，醫(yī)生要求母親對張某的用藥實行督促。然而，三個月的治療并未使病情好轉(zhuǎn)。究其原因是用藥過程斷斷續(xù)續(xù)。因為其父認(rèn)為年紀(jì)輕輕不能天天吃藥，主要靠鍛煉，而張母亦不敢多說。,（二）家庭的內(nèi)部結(jié)構(gòu),指家庭內(nèi)部的構(gòu)成和運作機制。反映家庭成員之間的相互作用及相互關(guān)系。是家庭的主要內(nèi)涵，是社會的縮影。主要包括權(quán)力機構(gòu)、家庭角色、家庭溝通、家庭氣

8、氛與生活空間和家庭價值觀等。,1.家庭權(quán)力結(jié)構(gòu),反映權(quán)力在家庭內(nèi)部的分布情況，即家庭進(jìn)行決策時誰的作用最大，誰的作用次之，以及做出決定時家庭成員之間的相互作用方式。類型：傳統(tǒng)權(quán)威型工具權(quán)威型分享權(quán)威型感情權(quán)威型,① 傳統(tǒng)權(quán)威型： 家庭受所在地社會文化傳統(tǒng)的影響而形成的決策方式，如男性的長者是一家之主，不論其社會地位、職業(yè)、能力、收入和健康狀況如何。,② 工具權(quán)威型： 收入高或掌握家庭經(jīng)濟大權(quán)者作決策，這

9、在目前市場經(jīng)濟環(huán)境下也是較為多見的。,③ 分享權(quán)威型： 家庭成員根據(jù)各自不同的知識與能力情況，分享家庭的決策權(quán)。,④ 情感權(quán)威型： 由家庭情感生活中起主導(dǎo)作用者決策。,,家庭權(quán)力結(jié)構(gòu)是家庭醫(yī)生進(jìn)行家庭評估繼而采取家庭干預(yù)措施的重要參考資料,必須能確定家庭中的決策者,與之協(xié)商,才能有效地提供建議,實施干預(yù)。,2.家庭角色,家庭角色是家庭成員在家庭中的特定身份，代表著其在家庭中所應(yīng)執(zhí)行的職能，反映出其在家庭中的相對位置和與其

10、他成員之間的相互關(guān)系。角色學(xué)習(xí)：是一種綜合性習(xí)得角色的情感、態(tài)度，角色擁有的權(quán)利和責(zé)任。是實現(xiàn)角色期待，完成相應(yīng)的角色行為所經(jīng)過的一個學(xué)習(xí)、發(fā)展過程。,,角色期待：指社會或家庭期望在其中扮演某個角色或占有某種地位的人所應(yīng)該表現(xiàn)出來的一組特殊行為。角色沖突：是指因角色期待的矛盾而使個體在角色扮演中左右為難的現(xiàn)象。,,,角色行為的發(fā)展過程--角色學(xué)習(xí),判斷家庭角色良好品質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn),家庭各成員對某一角色的期望趨于一致；每個家庭成員的角色都

11、與自己的地位、能力相適應(yīng)；家庭的角色行為與社會期望一致，能被社會所接受；家庭成員的角色能滿足成員的心理需要；家庭角色具有一定的靈活性，能主動適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變。,3.家庭溝通類型,溝通的內(nèi)容是否與感情有關(guān)，可以分為：情感性溝通機械性溝通溝通時表達(dá)信息的清晰程度，可分為：清晰性溝通模糊性溝通溝通時信息是否直接指向具體的接受者，可分為：直接溝通替代溝通,,觀察家庭溝通的意義在于通過它了解家庭功能的狀態(tài)。人們發(fā)現(xiàn)，情感性溝

12、通受損一般發(fā)生在家庭功能不良的早期，而當(dāng)機械性溝通亦中斷時，家庭功能障礙通常已經(jīng)到了相當(dāng)嚴(yán)重的程度。掩飾或替代性溝通，更容易出現(xiàn)在功能不良的家庭中。很多時候，缺乏溝通或溝通方式不良（例如：責(zé)備對方；不愿澄清問題，如“好話不說第二遍”；以偏概全，如“你們家的人都是這個樣子”等等）成為家庭問題的根本原因。,4.家庭氣氛與生活空間,家庭氣氛主要指感情氣氛，是通過家庭成員之間的交往表現(xiàn)出來的，決定于家庭成員間相愛的程度、個人的表現(xiàn)風(fēng)格、表達(dá)能

13、力和個性及家庭溝通習(xí)慣等。生活空間包括居住面積和空間在家庭人員之間的分配。,5.家庭價值觀,家庭價值觀是指家庭判斷是非的標(biāo)準(zhǔn)以及對某件事情的價值所持的態(tài)度。如家庭對健康和疾病的認(rèn)識所形成的健康觀、疾病觀將決定家庭采取什么方法來保護(hù)和促進(jìn)健康。家庭的生活方式、教育方式、保健觀念與健康行為等，都受到家庭價值觀的影響，成為家庭生活的一部分。特別是健康和疾病觀直接關(guān)系到成員的就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、實行預(yù)防措施、改正不良行為等方面，因而對維護(hù)家

14、庭健康至關(guān)重要。,,案例,三、家庭功能,滿足感情的需要生殖和性需要撫養(yǎng)和贍養(yǎng)社會化經(jīng)濟功能賦予成員地位,傳統(tǒng)家庭的功能：家庭自然經(jīng)濟性以及感情需要生養(yǎng)哺育子女只有婚生子女享有財產(chǎn)繼承等權(quán)利女性生活保障；女性家務(wù)活動場所以家庭為中心的天倫之樂老有所養(yǎng),當(dāng)代家庭的功能變化：家庭經(jīng)濟瓦解，代之以社會化大生產(chǎn)性以及感情滿足的渠道多樣化試管嬰兒、克隆技術(shù)為非婚生育提供了可能家庭作為教育單位的職能已經(jīng)讓位于學(xué)校這種現(xiàn)

15、代教育制度婦女獲得同工同酬權(quán)利家用電器的廣泛使用，家務(wù)勞動需求下降娛樂行業(yè)興起，娛樂活動社會化社會養(yǎng)老保險和老齡福利,四、家庭與健康,家庭結(jié)構(gòu)完整、功能良好、成員和睦、感情融洽的健康家庭可以促進(jìn)家庭成員的身心健康。相反家庭結(jié)構(gòu)不完整、家庭功能有障礙、家庭關(guān)系緊張、感情有隔閡的家庭對家庭成員身心健康的作用是不利的。,(一）家庭對健康影響的機制,,,家庭對健康的影響機制包括：①直接影響心理和生理的途徑，家庭因素影響個體情緒，導(dǎo)致機

16、體發(fā)生病生理變化，進(jìn)而出現(xiàn)病態(tài)；②通過行為的途徑影響健康，如家庭的飲食、鍛煉、吸煙、酗酒、遵醫(yī)度、就醫(yī)次數(shù)等行為習(xí)慣，都會給家庭成員的健康造成間接的影響。,（二）家庭對健康和疾病的影響,1.遺傳的影響2.對疾病傳播的影響3.對成人發(fā)病率和死亡率的影響4.對疾病恢復(fù)的影響5.對兒童發(fā)育及社會化的影響6.家庭對求醫(yī)行為、生活習(xí)慣與方式的影響,1、遺傳方面 家庭醫(yī)師對疾病遺傳的知識，應(yīng)足以使之適時地將易感家庭轉(zhuǎn)診給遺傳病

17、專家；并能夠讓該家庭在轉(zhuǎn)診后清楚地了解專家建議的含義。,,2、兒童發(fā)育方面 家庭作為兒童生理、心理和社會等方面成熟的條件，家庭的缺陷與兒童的軀體、行為上的疾病密切相關(guān)。在3個月至4歲的兒童發(fā)育關(guān)鍵期要盡量避免與孩子的長期分離；若無法避免則需采取補救措施，如找替代母親等，盡量減少對孩子的傷害。,3、疾病傳播方面 疾病在家庭中的傳播多見于細(xì)菌、病毒的感染，以及各種神經(jīng)癥。家庭醫(yī)師對于此類病人的家庭情況應(yīng)適當(dāng)了解和干預(yù)，以

18、減少疾病的家庭傳播，改善病人照顧。,4、成人發(fā)病和死亡方面 許多研究表明，婚姻情況和家庭壓力事件會影響成人疾病的發(fā)生和死亡率；還會影響到病人及家庭對醫(yī)療服務(wù)的利用程度，一般家庭壓力增加時，對醫(yī)療服務(wù)的利用也增加。家庭醫(yī)師應(yīng)善于在診療活動中發(fā)現(xiàn)與發(fā)病和求醫(yī)相關(guān)的家庭壓力問題，并適當(dāng)進(jìn)行干預(yù)。,5、疾病預(yù)后方面 　家庭的支持對各種疾病尤其是慢性病和殘疾的治療和康復(fù)有很大影響。,6、就醫(yī)行為與生活方式方面 　家庭成員

19、的健康信念往往相互影響。一個成員的就醫(yī)行為會受到另一成員或整個家庭的影響。家庭功能的良好程度也直接影響到對衛(wèi)生資源利用的頻度。家庭成員的過頻就醫(yī)和對醫(yī)生的過分依賴往往是家庭功能障礙的表現(xiàn)。,,另外家庭成員具有相似的生活方式與習(xí)慣，一些不良習(xí)慣可能成為某一家庭成員的通病，明顯影響家庭成員的健康。,第二節(jié) 家庭評估,是針對原因不明與家庭相關(guān)個體、家庭健康問題進(jìn)行評估，牽連到整個家庭的功能狀態(tài)、家庭資源及家庭成員的參與，評估對家庭資料綜合分析

20、，得出調(diào)適個體、家庭問題的解決途徑。是家庭保健的重要組成部分，是根據(jù)家庭有關(guān)資料，對家庭結(jié)構(gòu)、功能、家庭生活周期等做出評價，其目的是分析家庭存在的健康和疾病問題、家庭所具備的資源，為促進(jìn)家庭健康提供依據(jù)。,,家庭評估的目的了解患者的家庭環(huán)境及特點家庭成員之間的關(guān)系家庭的重大事件及可能解決的程度病人可能得到的幫助找出家庭問題的根源家庭內(nèi)外資源的可利用性家庭的功能,目前廣泛應(yīng)用的家庭評估方法,家系圖家庭圈家庭關(guān)懷指數(shù)（A

21、PGAR問卷）FACES問卷,,,,結(jié)構(gòu)評估,功能評估,綜合評估,一、家庭結(jié)構(gòu)評估,家系圖一般由三代人組成，從上到下輩分降低，從左至右年齡降低。夫妻雙方的家庭都可包含在內(nèi)。每個成員的符號旁邊，可按需要加注年齡、疾病、職業(yè)、文化等。,家系圖舉例如圖7-2：,,,二、家庭功能評估,1.家庭圈病人畫一個大圈，再在里邊畫小圈，每個圈分別代表自己和他認(rèn)為重要的人。圈的大小代表權(quán)威性或重要性的大小。圈之間的距離代表親疏程度。反映了病人對

22、家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成員的關(guān)系。家庭圈代表當(dāng)前的情況，需要持續(xù)的修正。,2.家庭關(guān)懷度指數(shù)（APGAR問卷）,問卷包括兩部分：第一部分測量個體對家庭功能的整體滿意度；第二部分是了解個人與家庭成員間的個別關(guān)系，關(guān)系的評判采用多級排序法，如良好、普遍、不好三種程度。,APGAR評價,,3、ECO-MAP圖——家庭外資源的評估 ECO-MAP圖是把家庭作為病人，來分析家庭外資源的簡單的方法。在調(diào)查清楚家庭外資源后，可

23、根據(jù)需要，將具體項目注在各標(biāo)題下面，并用不同的連線表示之間的關(guān)系。,三、家庭生活周期評價,家庭生活周期 指家庭遵循社會與自然的規(guī)律所經(jīng)歷的產(chǎn)生、發(fā)展和消亡的過程。,,,第三節(jié) 以家庭為單位的照顧,,一、一般家庭照顧家庭照顧要向照顧對象提供常規(guī)的醫(yī)療咨詢和治療還要把整個家庭作為一個病人，綜合考慮家庭對其成員疾病的影響以及兩者之間的相互作用，在整個家庭的范圍內(nèi)，提供咨詢、教育、治療和預(yù)防。 在家庭照顧中，預(yù)防醫(yī)學(xué)的三級預(yù)防一

24、直貫徹始終，需要家庭的參與如下：,表6-1 三級預(yù)防在家庭中的實施 1、生活方式相關(guān)疾病第一級預(yù)防 2、健康維護(hù) 3、家庭生活教育 1、醫(yī)生同病人共同監(jiān)測健康第二級預(yù)防 2、鼓勵病人及時就醫(yī) 3、監(jiān)督病人遵守醫(yī)囑,,,1、對慢性病的家庭成員，既督促其遵守醫(yī)囑，又

25、 使其保持適當(dāng)?shù)莫毩⒒顒幽芰Φ谌夘A(yù)防 2、對患慢性病的家庭成員帶給家中的變化，全體家 人作出相應(yīng)的調(diào)整 3、對重病或臨終家庭，以團(tuán)隊合作照顧家庭,,,,二、家庭咨詢（family conunseling） 家庭咨詢的對象是整個家庭，咨詢內(nèi)容是家

26、庭所有成員的共同問題。,※ 家庭咨詢者應(yīng)具備的條件：1.良好的個人品質(zhì)2.掌握豐富的知識3.掌握嫻熟的技能4.掌握豐富的個人生活經(jīng)驗和家庭生活經(jīng)驗5.掌握豐富的家庭咨詢和家庭治療經(jīng)驗,※ 家庭咨詢的內(nèi)容：1.家庭遺傳學(xué)問題2.婚姻咨詢3.其他家庭關(guān)系問題4.家庭生活問題5.子女教育和父母與子女的關(guān)系問題6.患病成員的家庭照顧問題7.嚴(yán)重的家庭功能障礙,,三、家庭訪視是全科醫(yī)療的一片天地，體現(xiàn)了以家庭為背景

27、的理念，保持了與家庭的密切聯(lián)系，提供居家式的服務(wù)。,家訪的適應(yīng)癥,急癥病人行動不便的特殊人群和病人有心理社會問題和不明原因不遵醫(yī)囑的病人新成為服務(wù)對象的、患多種慢性病的老人臨終病人有新生兒和產(chǎn)褥期婦女家庭結(jié)構(gòu)和功能的評價實施家庭咨詢與治療,家訪的種類 ※評估性家訪 目的是對照顧對象的家庭進(jìn)行評估，通常是一次性的，常用于有家庭問題或心理問題的家庭，以及年老體弱病人家庭環(huán)境的考察。連續(xù)性照顧家訪 目的是為病人提供連

28、續(xù)性的照顧。常定期進(jìn)行，主要用于患有慢性病或行動受限家庭病床的病人以及臨終的病人。上海很多地段醫(yī)院都在進(jìn)行這樣的家訪。急診性家訪 目的是臨時處理附近的緊急情況，多為隨機性的。隨機性家訪,家訪的藝術(shù)1.家訪必須在很有必要時才進(jìn)行 2.家訪要有周全的計劃 3.家訪要選擇合適的時間。,4.進(jìn)入家庭后開門見山 5.嚴(yán)格控制家訪的時間長度 6.家訪時不能表現(xiàn)出對某一家庭成員特別親熱,家訪的藝術(shù),7.家訪時要注意每個家庭成

29、員的反應(yīng) 8.家訪結(jié)束前要作一個簡短的總結(jié) 9.如果是出于調(diào)查研究的目的而進(jìn)行家訪，應(yīng)注意宣傳、教育，并盡量與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合。10.家訪時盡量不要接受家庭的饋贈的物品，更不要與家庭結(jié)成超乎尋常的關(guān)系。,家訪的藝術(shù),家訪的程序1.評價家訪的必要性2.確定家訪的目的3.填寫家訪卡，制定家訪計劃。4.通過適當(dāng)?shù)耐緩剑ㄈ珉娫挕⑸有?、傳話等）將家訪的時間通知家庭，讓家庭有所準(zhǔn)備。5.實施家訪計劃6.預(yù)約和確定下一次家訪的時間和內(nèi)