經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形結(jié)石的臨床研究.pdf

1、鹿角形結(jié)石指位于腎盂并至少充滿1個(gè)腎盞的結(jié)石。近年來(lái)PCNL成為治療鹿角形結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，逐漸取代了開放手術(shù)。然而在PCNL治療過(guò)程中，由于結(jié)石負(fù)荷大且分散，通過(guò)單一通道往往難以將結(jié)石取凈，為了提高結(jié)石的取凈率，外科醫(yī)師進(jìn)行了多種方案的嘗試，如多通道取石，聯(lián)合體外沖擊波碎石，分期取石等等。在實(shí)際應(yīng)用中，往往根據(jù)具體情況將幾種方案相結(jié)合，以提高取石的效率、保障手術(shù)的安全性。
　　 隨著微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的不斷成熟，近年來(lái)不少單位采用Ⅰ

2、期建立多個(gè)微通道取石。但微通道的取石效率不高，且在Ⅰ期手術(shù)中仍有一定的Ⅱ次手術(shù)概率，近來(lái)亦有學(xué)者提出多通道的建立可在第一通道成熟后，認(rèn)為在Ⅱ期手術(shù)中由于通道成熟，出血減少，視野清晰，可減少手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)可采用大通道結(jié)合微通道的方法，有利于提高結(jié)石清除率。本研究的第一部分通過(guò)回顧分析Ⅰ期建立多通道取石與分期建立多通道取石兩種方案治療鹿角形結(jié)石的病例，比較手術(shù)治療中的相關(guān)指標(biāo)，觀察兩種方案的治療鹿角形結(jié)石的療效。
　　 在PCNL

3、治療鹿角形結(jié)石過(guò)程中，由于Ⅰ期單通道PCNL的取石角度有限或因病人不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)等原因，需要采取分期取石。對(duì)于Ⅱ期取石的方案，較常見(jiàn)的有聯(lián)合ESWL后PCNL以及Ⅱ期多通道PCNL取石等。以往學(xué)者認(rèn)為“三文治”療法(PCNL+ESWL+PCNL)有利于減少并發(fā)癥，提高結(jié)石清除率:通過(guò)ESWL粉碎PCNL難以達(dá)到的部位的結(jié)石，最后再次PCNL，與單純的PCNL相比，聯(lián)合治療減少了經(jīng)皮腎通道的數(shù)目，從而降低了PCNL的并發(fā)癥的發(fā)生率;同

4、時(shí)，聯(lián)合治療中的ESWL可采用低電壓低能量，可減輕大劑量沖擊波對(duì)機(jī)體的損害，具有操作安全，創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。然而聯(lián)合ESWL是否能使通道數(shù)目減少的同時(shí)達(dá)到理想的治療效果？建立多通道取石會(huì)否增加并發(fā)癥的發(fā)生率？在兩次手術(shù)間應(yīng)用ESWL是否必要？本研究的第二部分通過(guò)回顧分析Ⅱ期PCNL治療中，采用聯(lián)合ESWL后Ⅱ期原通道PCNL與Ⅱ期手術(shù)建立多通道兩種治療方案的病例資料，比較兩者的相關(guān)指標(biāo)，觀察兩種方案的治療鹿角形結(jié)石的療效。

5、r>　　 第一部分:Ⅰ期建立多通道與分期建立多通道PCNL治療鹿角形結(jié)石的療效對(duì)比
　　 目的:
　　 比較Ⅰ期建立多通道PCNL與分期建立多通道PCNL治療鹿角形結(jié)石的療效以及并發(fā)癥的相關(guān)指標(biāo)，探討多通道PCNL治療鹿角形結(jié)石的較優(yōu)方案。
　　 方法:
　　 回顧分析我院自2007年1月～2011年12月79例采用多通道PCNL治療的鹿角形結(jié)石病例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前常規(guī)KUB，IVP檢查，診斷為鹿角

6、形結(jié)石，結(jié)石位于腎盂并充滿單個(gè)或多個(gè)腎盞內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:存在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)難度加大者，如脊柱側(cè)彎、異位腎、馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)不良等畸形者、雙側(cè)腎結(jié)石者。按Ⅰ期建立多通道（第一組）及Ⅰ期單通道Ⅱ期建立多通道（第二組）分為兩組，第一組:31例，年齡28～66歲，平均49歲，男21例，女10例，結(jié)石面積(mm2)411.09±82.94 mm2。第二組:48例，年齡27～78歲，平均49歲，男25例，女23例，結(jié)石面積(mm2)438.31±73.

7、25 mm2。比較手術(shù)后兩組病例的相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)方法:
　　 ①第一組:患者采用截石位，經(jīng)尿道向輸尿管置入導(dǎo)管以利人工尿路顯影及人工腎積水;改變體位為俯臥位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入造影劑，C臂或B超定位下取肩胛線及腋后線之間，11肋間及12肋下的范圍進(jìn)行穿刺，滿意后使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，建立通道，留置20F標(biāo)準(zhǔn)通道工作鞘。取微創(chuàng)腎鏡置入，借助灌注泵在顯示器的監(jiān)視下，用氣壓彈道或鈥激光(60W)擊碎結(jié)石。根據(jù)結(jié)石位置，加用上盞或下盞的微通

8、道(14或16F)，碎石后用水流將結(jié)石沖出體外。留置雙J管及腎造瘺管。
　　 ②第二組:患者采用硬外麻，在X線下定位建立20F標(biāo)準(zhǔn)通道，行碎石取石留置造瘺管，術(shù)后3天復(fù)查X光片，了解殘余結(jié)石位置，5-7天后自原通道置入導(dǎo)絲，拔除造瘺管，從原通道置入腎鏡，再在其監(jiān)視或X光定位下建立第二或三通道（微通道），取石過(guò)程同第一組。收集兩組治療后結(jié)石取出情況相關(guān)資料，采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)

9、，分析比較以上兩種治療方案的療效及并發(fā)癥等指標(biāo)。
　　 結(jié)果:
　　 第一組手術(shù)后取凈率為的90.3％(28/31)，其中首次手術(shù)取凈率67.7％(21/31)，10例(32.3％)需要二次手術(shù);第二組結(jié)石取凈率為93.7％(45/48)，兩組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.574)。第一組總手術(shù)時(shí)間為104.064±35.932min，第二組為108.333±12.313min，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.528

10、)，第一組的總住院天數(shù)為11.290±3.358天，第二組為16.270±1.620天，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)。第一組的血紅蛋白下降為23.709±3.866g/L，第二組為17.791±4.057 g/L，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)。兩組均無(wú)感染性休克，術(shù)后發(fā)熱第一組6例，第二組3例，經(jīng)抗炎、對(duì)癥處理3天后體溫均降至正常;第一組術(shù)中大出血（術(shù)中HGB下降＞30g/L）2例，術(shù)后出血2例，Ⅱ期術(shù)中大出血、術(shù)后

11、出血各1例。第一組術(shù)后需要輸血5例，第二組術(shù)后需要輸血3例。胸膜損傷、氣胸，第一組有2例，第二組1例，均經(jīng)及時(shí)行胸腔閉式引流3～4天后治愈。合計(jì)并發(fā)癥:第一組15例次，第二組6例次，少于第一組。
　　 結(jié)論:
　　 1.Ⅰ期建立多通道組與Ⅱ期建立多通道組的結(jié)石取凈率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩種方案均能達(dá)到較高的結(jié)石清除率;
　　 2.Ⅱ期建立多通道組在血紅蛋白下降，并發(fā)癥發(fā)生率方面少于Ⅰ期建立多通道組。
　　 3.

12、在Ⅰ期建立多通道組中約33％的患者仍然需要二次手術(shù)治療，且并發(fā)癥高于Ⅱ期建立多通道組，提示采用Ⅱ期建立多通道的方案更有利于提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 第二部分:PCNL分期治療鹿角形結(jié)石中聯(lián)合ESWL與多通道取石的療效對(duì)比
　　 目的:
　　 比較在Ⅱ期PCNL治療鹿角形結(jié)石中采用聯(lián)合ESWL后Ⅱ期原通道PCNL與Ⅱ期PCNL中建立多通道取石兩種方案的的療效。
　　 方法:
　　 回

13、顧分析我院2007.1-2011.12間的104例首次單通道PCNL治療術(shù)后經(jīng)KUB檢查，殘余結(jié)石最大徑＞15mm并至少殘留1個(gè)腎盞的鹿角形腎結(jié)石患者，分為聯(lián)合ESWL后原通道PCNL組（聯(lián)合治療組）56例，其中男37例，女19例。Ⅱ期建立多通道PCNL組（多通道組）48例，其中男30例，女18例。兩組患者均于首次治療后留置雙J管與腎造瘺管，術(shù)后予抗感染，支持治療。手術(shù)設(shè)備為:12FWOLF腎鏡，國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵，氣壓彈道及鈥激光碎石系統(tǒng)

14、，C臂機(jī)，HK-V型體外震波碎石機(jī)。
　　 方案:
　　 ①聯(lián)合治療組:單通道PCNL首次治療后一周左右，采用ESWL治療，術(shù)后3天復(fù)查KUB，待腎造瘺管引流液較清時(shí)再次原通道PCNL取石。
　　 ②多通道組:單通道PCNL首次治療后一周左右，在Ⅱ次PCNL中建立第二或三通道進(jìn)行碎石及取石。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0處理，計(jì)量資料采用兩獨(dú)樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05，以P＜0.05表

15、示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 手術(shù)方法:
　　 ①ESWL:患者取俯臥位，碎石電壓14～16KV，沖擊次數(shù)結(jié)石平均2000～2500次;術(shù)后3天行攝X線腹部平片(KUB)檢查，了解碎石效果，觀察排石及排尿情況，再次原通道行PCNL治療。
　　 ②PCNL:
　　 (1)聯(lián)合治療組:患者采取俯臥位，自原造瘺口進(jìn)入腎鏡，借助灌注泵在顯示器監(jiān)視下，用氣壓彈道或鈥激光擊碎結(jié)石。用高壓水流將結(jié)石沖出體外。留置雙J管以

16、及置入腎造瘺管。
　　 (2)多通道組:患者采取俯臥位，自造瘺管注入造影劑，C臂定位下取肩胛線及腋后線間，11肋間及12肋下穿刺，使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，建立第二或第三16F通道，留置16F工作鞘。采用氣壓彈道或鈥激光碎石。取石及引流管留置同聯(lián)合治療組。
　　 結(jié)果:
　　 聯(lián)合治療組結(jié)石取凈率80.3％(45/56)與多通道組結(jié)石取93.7％(45/48)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.046)，多通道組高于聯(lián)合組。

17、聯(lián)合治療組住院天數(shù)19.642±2.219d與多通道組住院天數(shù)16.270±1.620d比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)，聯(lián)合治療組住院時(shí)間較長(zhǎng)。聯(lián)合治療組血紅蛋白下降值為6.000±2.062g/L，多通道組血紅蛋白下降值為6.729±2.121g/L，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.079)。聯(lián)合治療組Ⅱ次手術(shù)時(shí)間:44.946±8.449min，多通道組為45.604±7.813min，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.683)。兩組

18、均無(wú)感染性休克、周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后發(fā)熱聯(lián)合治療組3例，多通道組3例，經(jīng)抗感染、對(duì)癥處理3天后體溫降至正常;多通道組3例(6％)術(shù)后需要輸血，聯(lián)合治療組術(shù)后輸血2例(3％)
　　 結(jié)論:
　　 1.對(duì)于鹿角形結(jié)石的Ⅱ期PCNL治療，Ⅱ期建立多通道PCNL較聯(lián)合ESWL后Ⅱ期原通道PCNL的結(jié)石取凈率高。提示如果需要再次PCNL，兩次手術(shù)之間聯(lián)合ESWL的價(jià)值有限，建立多通道不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且結(jié)石清除率更高