關(guān)于防范和控制商業(yè)醫(yī)療保險中逆向選擇和道德風(fēng)險的思考.pdf

1、近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和收入水平的提高，人們越來越注重身體健康和風(fēng)險保障。一方面，由于人口老齡化加劇、疾病譜的變化、環(huán)境污染嚴(yán)重以及新的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的運用，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求極度放大，由此帶來了醫(yī)療費用的迅猛增長，越來越多的人們己經(jīng)難以承受日益昂貴的醫(yī)療費用。另一方面，隨著醫(yī)療保障制度改革的逐步深入，公費醫(yī)療的格局被打破，政府對醫(yī)療費用大包大攬的做法己成為歷史。這些都為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了很好的契機。醫(yī)療保險成了居民急需購買的

2、險種。然而，與現(xiàn)實需求相比，出現(xiàn)了業(yè)內(nèi)所謂的“外熱內(nèi)冷”的尷尬局面,由于不能有效控制逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險,很多保險公司都不愿涉足商業(yè)醫(yī)療保險，開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品的熱情也不高。由于在國內(nèi)關(guān)注醫(yī)療保險風(fēng)險控制及促進我國商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展方面的理論還很不夠，在研究和建立一套完備的逆向選擇和道德風(fēng)險控制體系方面還比較零散，需引起我們高度關(guān)注。 論文的主要內(nèi)容和重點分以下三個部分： 第一部分簡單交代商業(yè)保險是社會醫(yī)療保險的重要

3、補充，重點寫我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題。從商業(yè)醫(yī)療保險的概念和特點入手，通過對醫(yī)療保險特殊三方關(guān)系的分析，引出保險公司與被保險人及醫(yī)療機構(gòu)的矛盾關(guān)系。在描述我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展?fàn)顩r的基礎(chǔ)上，提出導(dǎo)致醫(yī)療保險市場供需矛盾的原因在于商業(yè)醫(yī)療保險的逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險。居高不下的賠付率使得許多保險公司不敢涉足商業(yè)醫(yī)療這一領(lǐng)域，逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險嚴(yán)重阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。 第二部分重點分析逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險形成

4、的表現(xiàn)形式及原因。分析說明信息不對稱是逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險形成的直接原因，由于保險公司和被保險人之間健康信息的不對稱和法制環(huán)境不完善這一關(guān)鍵因素，導(dǎo)致了被保險人的逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險;由于保險公司和醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療信息的不對稱及醫(yī)療體制的存在的弊端，導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險。逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險的根本原因在于現(xiàn)行醫(yī)療保險模式的弊端。買單式醫(yī)療保險模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)，保險公司僅僅參加了保險服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，風(fēng)險控制能

5、力先天不足，結(jié)果只能是造成工作上的被動和經(jīng)營結(jié)果上的虧損。 逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險表現(xiàn)形式的多樣化，是醫(yī)療保險復(fù)雜的三方關(guān)系矛盾指向的結(jié)果。逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險的存在阻礙醫(yī)療保險的發(fā)展:逆向選擇的“次品驅(qū)逐良品”現(xiàn)象，使風(fēng)險狀況良好的客戶退出醫(yī)療保險市場;逆向選擇使得保險公司難以精算確定的保費，同時也增加了保險公司的調(diào)查費用;道德風(fēng)險導(dǎo)致醫(yī)療費用的過度膨脹，妨礙了市場資源的有效配置。逆向選擇和道德風(fēng)險是醫(yī)療保險的兩大頑癥，給醫(yī)

6、療保險的運作帶來了重重困難，研究和建立逆向選擇和道德風(fēng)險控制體系勢在必行! 第三部分重點介紹國外在商業(yè)醫(yī)療保險逆向選擇和道德風(fēng)險控制方面的成功經(jīng)驗，啟發(fā)性地提出建立逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險控制體系的設(shè)想。國外醫(yī)療保險風(fēng)險控制手段的成功經(jīng)驗主要是將被保險人、醫(yī)療機構(gòu)和保險人的經(jīng)濟利益聯(lián)系在一起，共同控制風(fēng)險。我國己經(jīng)采用了一些簡單的風(fēng)險控制技術(shù)，比如設(shè)定每次醫(yī)療的絕對免賠額、按比例共付、法律顧問監(jiān)控等等，但是其他較為復(fù)雜的控制技術(shù)尚

7、未利用。因此，我們要積極研究借鑒國外先進的管理式醫(yī)療保險模式及風(fēng)險控制的先進技術(shù)，探討我國的醫(yī)保合作模式。對于逆向選擇風(fēng)險，主要通過嚴(yán)格的核保手段和科學(xué)的保單設(shè)計來規(guī)避風(fēng)險。對于被保險人的道德風(fēng)險，主要通過醫(yī)療費用的分擔(dān)及給住院津貼設(shè)計上限予以限制,以增加被保險人的費用意識，從而減少被保險人的道德風(fēng)險。對于醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險的防范，則可以通過對醫(yī)療服務(wù)合理性的審查,通過在定點醫(yī)院中引入競爭機制(淘汰)等措施在一定程度上予以扼制。其次，探