商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)控制研究.pdf

1、20世紀(jì)90年代后期我國社會(huì)醫(yī)療保障制度的改革給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來了前所未有的發(fā)展契機(jī)。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)意義重大，然而由于信息不對稱而導(dǎo)致的“道德?lián)p害”卻成為制約該業(yè)務(wù)發(fā)展的一個(gè)重要的瓶頸因素。 與其他險(xiǎn)種相比，醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)顯著特點(diǎn)在于醫(yī)療保險(xiǎn)市場涉及投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)公司三方關(guān)系，由于醫(yī)療保健服務(wù)提供方的引入，使得相互作用的關(guān)系更為復(fù)雜，其道德風(fēng)險(xiǎn)具有特殊的產(chǎn)生機(jī)理。本文在對道德風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)概念界定的基礎(chǔ)上，按照道德風(fēng)險(xiǎn)在微

2、觀上的表現(xiàn)，將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為需方道德風(fēng)險(xiǎn)和供方道德風(fēng)險(xiǎn)兩大類。文章認(rèn)為需方道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為參保后意識(shí)行為的改變、過度醫(yī)療消費(fèi)和被保險(xiǎn)人的欺詐行為；而供方道德風(fēng)險(xiǎn)則主要表現(xiàn)為以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象、過度供給行為和醫(yī)療服務(wù)提供不足幾個(gè)方面。 為了更加深入地研究醫(yī)療保險(xiǎn)市場中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的機(jī)理以及更加有效地防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)，文章運(yùn)用博弈論作為分析工具，對醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人與保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的博弈行為進(jìn)行闡述，并得出了

3、加大對投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“違約”的處罰、提高保險(xiǎn)公司自身風(fēng)險(xiǎn)管理水平的結(jié)論。 本文結(jié)合前面的分析，構(gòu)建模型，從需方道德風(fēng)險(xiǎn)控制和供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)角度，對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制機(jī)制進(jìn)行了構(gòu)想。其中需方道德風(fēng)險(xiǎn)可以通過合同設(shè)計(jì)、核保、理賠等環(huán)節(jié)加以控制；供方道德風(fēng)險(xiǎn)可以通過對供方的監(jiān)督、改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式、醫(yī)療服務(wù)合理化審查以及醫(yī)保一體化等措施加以規(guī)避和控制。激勵(lì)約束機(jī)制可以有效地解決信息不對稱帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，以上