選擇性肺葉隔離對胸科手術患者術中氧合及細胞因子的影響.pdf

1、單肺通氣的應用已經有50多年的歷史,其應用目的由避免健側肺被手術肺污染,擴展到便于手術視野的暴露,主要用于胸心外科和脊柱外科的麻醉。隨著電視胸腔鏡和微創(chuàng)手術的發(fā)展,胸科,心臟或者食管手術患者對應用雙腔管或者封堵器的單肺通氣技術提出了更高了要求,據(jù)統(tǒng)計,因肺癌行肺葉或肺切除術后存活的患者中5年內肺癌復發(fā)率為5.10％,這些病人中一部分將需再次行肺切除術。肺隔離單肺通氣(one lung ventilation,OLV)因能保護健側肺免受術

2、側血液或分泌物污染,提供清晰的手術野以利手術操作,而成為胸科手術常用的通氣方法。但這一非生理性通氣方法會引起通氣/血流比失衡、肺內分流增加、動脈氧分壓(PaO2),降低等反應。
　　 研究表明,對于無法承受OLV的肺功能障礙患者或曾行對側肺葉手術的患者僅萎陷擬切除的肺葉即選擇性肺葉隔離(selective lobar blockade,SLB),對術側非切除肺葉通氣,可改善患者氧合,是OLV的替代方法。SLB是在胸科手術中只萎陷

3、手術肺葉而保留其余肺葉通氣的特殊肺隔離技術,主要適用于曾行肺葉手術需要二次手術切除術者,或因嚴重肺疾病導致的肺功能不全、難以耐受單肺通氣的患者[1]。國外研究表明SLB在滿足手術需要的同時,可增加高危胸科手術患者術中的氧合[12]。但尚無關于SLB對患者炎癥細胞因子影響的文獻報道。
　　 本研究應用COOPDECH支氣管阻塞器實現(xiàn)SLB和全肺萎陷單肺隔離的技術,觀察兩組患者在側臥位雙肺通氣15min(T1)、單肺通氣或肺葉隔離3

4、0min(T2)、單肺通氣或肺葉隔離60min(T3)、恢復雙肺通氣15min(T4)時的血流動力學,氣道壓,氧合指數(shù),血清和支氣管肺泡灌洗液中細胞因子濃度及術后并發(fā)癥的影響,探討其影響機制,在前人基礎上進一步論證SLB技術在胸科手術中的應用優(yōu)勢。
　　 材料和方法
　　 一、病例選擇及分組
　　 30例行開胸食管癌根治術和肺癌根治術患者,年齡40～75歲,ASA Ⅰ～Ⅱ級。觀測對象的排除標準包括:嚴重心腦血管疾

5、?。桓文I功能明顯異常；手術時間超過6h或少于1h者；術前肺功能FEV1測定值低于預計值65％；長期阿片類藥物史、肺部感染或全身感染患者?；颊唠S機分為選擇性肺葉隔離組(SLB組)和全肺萎陷單肺通氣組(total lung collapse TLC組),每組15例。術前均征得患者及其家人的知情同意,實驗經過醫(yī)院倫理委員會批準進行。
　　 二、麻醉方法及觀察指標
　　 2.1.麻醉方法
　　 2.1.1術前用藥 麻醉前

6、30min肌肉注射安定10mg、阿托品0.5mg。
　　 2.1.2麻醉誘導和維持 入手術室后開放靜脈通路,以10ml·kg-1·h-1速度輸注乳酸鈉林格氏液,局麻下橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測?；萜斩喙δ鼙O(jiān)測儀監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)及呼氣末二氧化碳(PetCO2)。麻

7、醉誘導及維持采用威利方舟TCⅠ-Ⅲ型雙通道靶控泵行靶控輸注,范圍為丙泊酚血漿靶濃度3～6μg/ml,瑞芬太尼血漿靶濃度3～6ng/ml,麻醉開始設定丙泊酚效應室靶控濃度3μg/ml,面罩吸氧去氮后行丙泊酚靶控輸注靜脈誘導,同時順序緩慢靜脈注射芬太尼3μg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。術中根據(jù)手術刺激強度和血壓心率的變化,調整丙泊酚和瑞芬效應室靶控濃度,并按需追加順式阿曲庫胺。
　　 2.1.3氣管插管、置入支氣管阻塞器

8、及定位方法
　　 所有氣管插管均由同一位熟練的麻醉醫(yī)生完成。所有患者均插入ID7.5或8.0 mm單腔氣管導管,連接Drager GS全能型麻醉機行間歇正壓通氣,將9FrCOOPDECH支氣管阻塞器(大研醫(yī)械株式會社,日本)套囊涂潤滑劑后,在纖維支氣管鏡引導下放置,SLB組將套囊置入目標肺葉支氣管入口下方1cm,TLC組將阻塞器套囊置入左或右主支氣管入口下方1.5cm～2cm。
　　 2.1.4術中術后管理
　　

9、 患者擺放側臥位并固定好頭部后再次用纖維支氣管鏡確認并調整阻塞器位置后妥善固定。手術開始后對阻塞器套囊注入空氣,TLC組行單肺通氣,SLB組行肺葉隔離,同時連接吸引管抽吸非通氣肺或肺葉殘余氣體,在目標肺或肺葉完全萎陷后停止抽吸。潮氣量(tidal volume,VT)由雙肺通氣時的10ml/kg減至5ml/kg,并調整呼吸頻率維持PetCO2在35 mmHg～45minHg,吸入氧濃度100％。術后所有患者以電子泵自控鎮(zhèn)痛,送胸外科IC

10、U監(jiān)護治療。
　　 2.2觀測指標及樣本制備
　　 2.2.1血流動力學及氣道壓
　　 入室后惠普多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。記錄側臥位雙肺通氣15min(T1)、單肺通氣或肺葉隔離30min(T2)、單肺通氣或肺葉隔離60min(T3)、恢復雙肺通氣15min(T4)的HR、收縮壓(systolicBlood pressure,SBP)和氣道壓(Ppeak)變化值。高

11、血壓以SBP>150mmHg為標準,低血壓以SBP<75mmHg為標準,低血壓及心率低于45次/min分別給予麻黃素、阿托品對抗并記錄。
　　 2.2.2氧合指標
　　 行橈動脈穿刺置管,于四個時間點行血氣分析,根據(jù)血氣分析結果計算氧合指數(shù)(Oxgenation index OI)OI=PaO2/FiO2。
　　 2.2.3細胞因子
　　 于側臥位雙肺通氣15min(T1)和恢復雙肺通氣15min(T4)

12、對下側通氣肺(dependent lung)進行肺泡灌洗(Bronchoalveolar lavage,BAL)。將纖維支氣管鏡頂端楔入右中下葉或左下葉段或亞段支氣管開口處,從活檢孔快速注入37℃滅菌生理鹽水30ml(10ml/次,總量30ml),立即以50mmHg～100mmHg負壓吸出后過濾雜質和痰液,裝入硅化處理的收集瓶中,兩小時內離心(4℃、200g、10min),留上清液-80℃保存。同期采動脈血3ml,收集于無內毒素和致熱源

13、的試管內,EDTA抗凝,離心后取上清液置于-80℃保存。用ELISA法測定血清和肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid,BALF)中IL-6、TNF-α的濃度。采用吉泰公司提供的試劑盒(ExCELL,意大利),按照說明書進行操作。最低測定濃度為10pg/ml。
　　 三、統(tǒng)計學處理方法
　　 所有計量資料以均數(shù)±標準差((x)±s)表示,先行方差齊性檢驗,每組患者年齡,身高,體重,手術時間,

14、單肺通氣時間和術后并發(fā)癥等指標采用單因素方差分析進行處理,各個時點的HR,MAP,氣道壓,氧合指數(shù)和IL-6、TNF-α濃度比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析,方差不齊者以非參數(shù)檢驗中的Wilconxon法檢驗。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理,P<0.05為差異有顯著意義。
　　 結果
　　 1.各組間性別比、年齡、體重比、肺功能及麻醉手術時間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 2.血流動力學

15、和氣道壓的變化
　　 在單肺通氣后HR和MAP均升高,T2、T3時心率和血壓與T1比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05),但組間比較均沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　 氣道壓的變化比較,與雙肺通氣時相比,單肺通氣后兩種通氣方式氣道壓均增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組相比,在T2和T3時TLC組的氣道壓明顯高于SLB組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；
　　 3.氧合指數(shù)
　　 比較兩組患者

16、氧合指數(shù)的變化,以T1的OI為對照,兩組T2、T3和T4的OI與T1比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SLB組與TLC組比較,T2、T3、T4的氧合指數(shù)S組均高于T組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　 4.細胞因子的變化
　　 以雙肺通氣15min時的細胞因子濃度為對照,單肺通氣結束后兩組患者IL-6、TNF-α的濃度均顯著升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；SLB組和TLC組組間比較,TLC組兩種細胞因子

17、濃度的變化均大于SLB組,差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。
　　 5 術后并發(fā)癥
　　 術后隨訪,兩組均無心律失常,ARDS,膿毒癥休克,腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生,TLC組術后有10例術后肺炎、2例吻合口瘺,1例二次手術,SLB組有6例患者出現(xiàn)術后肺炎,無其他并發(fā)癥病例,兩組患者ICU住院時間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01),其他并發(fā)癥比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 結論
　　 1.選擇性