選擇性肺葉隔離技術(shù)在胸科手術(shù)的可行性與安全性研究.pdf

1、肺隔離是在氣管隆突或支氣管水平將兩側(cè)通氣徑路分隔開(kāi)的麻醉技術(shù),旨在保護(hù)健側(cè)支氣管或肺部免受污染,有利于手術(shù)野暴露,是胸科手術(shù)以及前入路胸椎手術(shù)麻醉時(shí)確?；颊甙踩褪中g(shù)順利進(jìn)行的重要組成部分。
　　 肺隔離單肺通氣(OLV)期間,由于流經(jīng)非通氣肺的血液未得到氧合便回到左心,造成靜脈血摻雜,通氣.灌注比例失調(diào)而發(fā)生低氧血癥,并誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。對(duì)于曾行一側(cè)肺葉切除術(shù)后、一側(cè)毀損肺需要行對(duì)側(cè)肺葉切除術(shù)的患者,肺功能障礙需行肺葉或

2、全肺切除術(shù)的患者,使用雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)行OLV,會(huì)變成單肺葉通氣或兩肺葉通氣,即使采取增加吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)、對(duì)非通氣肺的持續(xù)氣道正壓通氣或吹入低流量氧氣、對(duì)通氣側(cè)肺作壓力控制通氣或增加呼氣末氣道正壓等方法也根本無(wú)法提供足夠的氧合,手術(shù)只能在小潮氣量雙肺通氣下進(jìn)行,這不僅影響了術(shù)野暴露和手術(shù)進(jìn)程,特別是在電視輔助下胸腔鏡手術(shù)(VATS)中容易刺傷肺實(shí)質(zhì),造成術(shù)后持續(xù)漏氣。
　　 研究發(fā)現(xiàn),采用支氣管堵塞導(dǎo)管置入葉支氣

3、管,僅堵塞擬手術(shù)的肺葉,對(duì)非手術(shù)肺葉和健側(cè)肺通氣,可使無(wú)法耐受OLV的患者、無(wú)法應(yīng)用DLT的嬰幼兒的胸科手術(shù)順利進(jìn)行,開(kāi)創(chuàng)了全新的選擇性肺葉隔離技術(shù)。但因保持通氣的肺葉可能影響術(shù)野暴露,使該技術(shù)應(yīng)用受到制約,僅局限于上述危重、特殊患者。
　　 由于肺功能正?；颊咴谛惺彻堋⑿刈档确瓮馐中g(shù)需作OLV時(shí),往往較肺葉切除等肺部手術(shù)患者更容易發(fā)生低氧血癥,本研究擬嘗試在肺功能正?；颊咝乜剖中g(shù)中開(kāi)展選擇性肺葉隔離技術(shù),以進(jìn)一步拓展胸科麻醉肺

4、隔離技術(shù),減少其并發(fā)癥。
　　 目的：
　　 觀察Coopdech支氣管堵塞導(dǎo)管行選擇性肺葉隔離對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者的可行性；探尋該技術(shù)在VATS的機(jī)械通氣策略；并設(shè)計(jì)針對(duì)選擇性肺葉隔離技術(shù)的專(zhuān)用支氣管堵塞導(dǎo)管。
　　 方法：
　　 1、選擇性肺葉隔離技術(shù)對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者的可行性
　　 1.1病例選擇及分組
　　 研究征得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),患者均在術(shù)前簽署知情同意書(shū)。擬行左側(cè)開(kāi)

5、胸一切口下段食管手術(shù)成年患者36例,年齡32-64歲,ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí),體重指數(shù)18～25 kg/m2。術(shù)前肺功能正常,氣管插管條件無(wú)異常,未見(jiàn)支氣管哮喘或氣道高反應(yīng)病史,無(wú)肝、腎病史,無(wú)心功能不全及高血壓,無(wú)貧血,無(wú)發(fā)熱,無(wú)呼吸道或肺部感染,無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史。隨機(jī)分成選擇性左下肺葉隔離組(LLB組)和右單肺通氣組(OLV組),每組各18例。
　　 1.2麻醉處理
　　 丙泊酚靶控輸注靜脈誘導(dǎo)后,LLB組插入內(nèi)徑8.0

6、mm單腔氣管導(dǎo)管,FOB引導(dǎo)9Fr Coopdech支氣管堵塞導(dǎo)管置入左下肺葉支氣管,使堵塞管套囊近端剛好位于左支氣管隆突下；OLV組插入左DLT,并以纖維支氣管鏡(FOB)調(diào)整管端位置,使充氣的支氣管套囊近端剛好位于氣管隆突下。插管完成后監(jiān)測(cè)鼻咽溫度。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管和足背動(dòng)脈穿刺置管。
　　 兩組患者均行機(jī)械間歇正壓通氣,FiO260％,吸呼比1:2,潮氣量(VT)7～8ml/kg,呼吸頻率13次/min。連續(xù)監(jiān)測(cè)吸氣峰

7、壓(Ppeak)、平臺(tái)壓(Pplateau)、肺順應(yīng)性(Cdyn)、VT和呼末二氧化碳分壓(PETCO2),維持PETCO2于32～40mm Hg。雙肺通氣20 min后擺放右側(cè)臥位,FOB觀察并調(diào)整支氣管堵塞導(dǎo)管或DLT管端位置,OLV組行右OLV,LLB組對(duì)堵塞管套囊充氣行右肺和左上肺葉通氣,并連接負(fù)壓吸引輔助抽吸左下肺殘余氣體。
　　 20 min后手術(shù)開(kāi)始,全程采用丙泊酚靶控輸注維持麻醉并維持雙肺通氣20min后的機(jī)械通

8、氣參數(shù)。根據(jù)失血量、尿量和中心靜脈壓(CVP)調(diào)整靜脈輸液速度和用量。術(shù)畢送入麻醉恢復(fù)室,待自主呼吸恢復(fù)、VT滿(mǎn)意后拔出氣管導(dǎo)管,轉(zhuǎn)入胸外科監(jiān)護(hù)室。
　　 LLB組術(shù)中如需探查食管中上段,則在FOB引導(dǎo)下把支氣管堵塞導(dǎo)管退至左主支氣管開(kāi)口處,作短暫右OLV。探查完畢后,把支氣管堵塞導(dǎo)管重新放置于左下肺葉支氣管開(kāi)口處。
　　 1.3觀測(cè)與采血時(shí)點(diǎn)
　　 T1:平臥位雙肺通氣后20min；
　　 T2:側(cè)臥位

9、右OLV或右肺和左上肺葉通氣后20 min；
　　 T3:開(kāi)胸見(jiàn)左肺或左下肺葉完全萎陷后；
　　 T4:術(shù)畢關(guān)胸恢復(fù)雙肺通氣后20min；
　　 T5:術(shù)后第一天,鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。
　　 1.4血標(biāo)本處理與觀測(cè)指標(biāo)
　　 于T1～T5采足背動(dòng)脈血、T1-T4采右心房靜脈血各0.4～0.6ml行血?dú)夥治?計(jì)算肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)和氧合指數(shù)。記錄T1～T4的SpO2、鼻咽溫度,平均動(dòng)脈血

10、壓(MAP)、心率(HR)、CVP,Ppeak、Cdyn、MV、VT和PETCO2,并記錄T5的SpO2、腋下溫度,MAP、HR、CVP。在切開(kāi)胸膜后,請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生以?xún)?yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)野清晰度。術(shù)后第一天作胸片檢查。
　　 其余觀察項(xiàng)目:(1)支氣管堵塞導(dǎo)管或DLT置入滿(mǎn)意位置所需的時(shí)間(置管時(shí)間)；(2)氣管插管操作次數(shù)；(3)支氣管堵塞導(dǎo)管或DLT插入深度；(4)首次確認(rèn)導(dǎo)管正位后,發(fā)現(xiàn)管端錯(cuò)位的例數(shù)；(5)需要FOB檢

11、查的總次數(shù)；(6)肺隔離時(shí)間；(7)手術(shù)總時(shí)間；(8)輸液入量、失血量和尿量；(9)術(shù)后住院時(shí)間。
　　 1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示,需要FOB檢查的總次數(shù)以中位數(shù)表示?；颊咭话闱闆r的組間比較、組間同一時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2、混和靜脈氧分壓(P(v)O2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、Qs/Qt、氧合指數(shù)、血紅

12、蛋白、鼻咽溫度、Ppeak、Pplaeau、Cdyn、MV、VT和PETCO2比較采用單個(gè)重復(fù)測(cè)量因素方差分,其余計(jì)量資料比較采用單向方差分析,多重比較采用最小顯著差值法。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2、選擇性肺葉隔離技術(shù)在電視輔助下胸腔鏡手術(shù)的通氣策略研究
　　 2.1病例選擇及分組
　　 擬行擇期VATS右中肺葉或右下肺葉楔形切除術(shù)成年患者38例,年齡27～64歲,ASA

13、 Ⅰ或Ⅱ級(jí),男性≥165cm,女性≥160cm。排除標(biāo)準(zhǔn)同第一階段研究,增加CT或胸片提示右肺葉腫物為惡性腫瘤患者。隨機(jī)分成選擇性右中下肺葉隔離組(RLB組)和左單肺通氣組(OLV組),每組各19例。
　　 2.2麻醉處理
　　 丙泊酚靶控輸注靜脈誘導(dǎo)后,RLB組插入內(nèi)徑8.0 mm單腔氣管導(dǎo)管,FOB引導(dǎo)9Fr Coopdech支氣管堵塞導(dǎo)管置入右中間支氣管,使堵塞管套囊近端剛好位于右上肺葉支氣管開(kāi)口下。OLV組插管方

14、法、兩組右頸內(nèi)靜脈和足背動(dòng)脈穿刺置管、術(shù)畢處理同第一階段研究。
　　 兩組患者均行雙肺通氣,FiO260％,吸呼比1:2,VT 8 ml/kg,呼吸頻率12次/min。20 min后擺放左側(cè)臥位,潮氣量降至6 ml/kg,呼吸頻率14～16次/min,OLV組行左OLV,RLB組對(duì)堵塞管套囊充氣行左肺和右上肺葉通氣,并連接負(fù)壓吸引輔助抽吸右中下肺殘余氣體。20 min后手術(shù)開(kāi)始,全程采用丙泊酚靶控輸注維持麻醉并維持肺隔離后的機(jī)械

15、通氣參數(shù),麻醉深度、補(bǔ)液速度調(diào)整和氣道管理方法同第一階段研究。關(guān)胸恢復(fù)雙肺通氣時(shí),VT調(diào)整至7～8 ml/kg,呼吸頻率12～13次/mm。
　　 RLB組術(shù)中如需探查葉支氣管,則在FOB引導(dǎo)下把支氣管堵塞導(dǎo)管退至右主支氣管開(kāi)口處作短暫左OLV。探查完畢后,把支氣管堵塞導(dǎo)管重新放置于右中間支氣管行肺葉隔離。
　　 2.3觀測(cè)與采血時(shí)點(diǎn)
　　 T1:平臥位雙肺通氣后20 min；
　　 T2:側(cè)臥位左OLV

16、或左肺和右上肺葉通氣后20 min;
　　 T3:開(kāi)胸見(jiàn)右肺或右中下肺葉完全萎陷后;
　　 T4:術(shù)畢恢復(fù)雙肺通氣后20min；
　　 T5:術(shù)后第一天,鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。
　　 2.4 血標(biāo)本處理與觀測(cè)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　 同第一階段研究。
　　 3、葉氏雙囊支氣管堵塞導(dǎo)管的設(shè)計(jì)
　　 葉氏雙囊支氣管堵塞導(dǎo)管為經(jīng)FOB引導(dǎo)或盲探插入的雙套囊支氣管堵塞導(dǎo)管,用于各種需要堵

17、塞一側(cè)支氣管或葉支氣管行OLV或選擇性肺葉隔離的患者,并配備獨(dú)立導(dǎo)絲,使其管端易于置入葉支氣管內(nèi)。該新型支氣管堵塞導(dǎo)管分別設(shè)計(jì)置入左側(cè)或右側(cè)兩種類(lèi)型,近端套囊放置于氣管隆突下、主支氣管開(kāi)口處,遠(yuǎn)端套囊放置于支氣管隆突下、葉支氣管開(kāi)口處(例如左下肺葉支氣管、右上肺葉支氣管)。因應(yīng)置入左或右側(cè)支氣管,下段的套囊形狀和位置以及遠(yuǎn)端套囊與近端套囊縱軸的延長(zhǎng)線的夾角有差異,但上段和中段的結(jié)構(gòu)一致。
　　 結(jié)論：
　　 1、對(duì)于行左

18、側(cè)開(kāi)胸下段食管手術(shù)的肺功能正常成年患者,選擇性左下肺葉隔離技術(shù)可明顯降低術(shù)中肺內(nèi)分流率,改善氧合和呼吸力學(xué)指標(biāo),降低術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率,有利于患者術(shù)后康復(fù)。
　　 2、選擇性左下肺葉隔離技術(shù)并不影響左側(cè)開(kāi)胸下段食管手術(shù)的術(shù)野暴露和手術(shù)操作,可安全地應(yīng)用于符合肺隔離技術(shù)相對(duì)適應(yīng)證指征的手術(shù)。
　　 3、采用小潮氣量高呼吸頻率通氣方式的選擇性右中下肺葉隔離復(fù)合短時(shí)間OLV可為VATS右中下肺腫物楔形切除術(shù)提供清晰的術(shù)野,改