寬松的自主呼吸試驗(yàn)安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)在ICU術(shù)后患者中的應(yīng)用.pdf

1、機(jī)械通氣支持是維續(xù)危重病患者的生命的重要手段之一。機(jī)械通氣具有創(chuàng)傷性，引發(fā)并發(fā)癥，使機(jī)械通氣治療時(shí)間延長(zhǎng)，增加死亡率。如何使接受機(jī)械通氣的ICU患者撤機(jī)就成為ICU醫(yī)生無(wú)法回避的問(wèn)題[1]。機(jī)械通氣管理的目標(biāo)就是盡可能早的成功撤機(jī)。延遲撤機(jī)會(huì)使患者發(fā)生感染機(jī)會(huì)增加、鎮(zhèn)靜用藥增多、引發(fā)氣道損傷等不必要的風(fēng)險(xiǎn)，并增加醫(yī)療費(fèi)用。但是過(guò)早地撤機(jī)，也會(huì)帶來(lái)很多的問(wèn)題:氣道的保護(hù)能力被削弱、心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)、通氣功能減弱、加重患者呼吸肌的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)

2、致呼吸肌疲乏。所以撤機(jī)的過(guò)程應(yīng)該謹(jǐn)慎，并需要合適的監(jiān)測(cè)。近年來(lái)，臨床上撤機(jī)策略的應(yīng)用大大地提高了撤機(jī)成功率，有效地縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，從而減少了患者因?yàn)闄C(jī)械通氣而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，降低病死率。撤機(jī)策略中最為關(guān)鍵的步驟之一就是自主呼吸試驗(yàn)(Spontaneous breathing trial，SBT)。SBT能有效地評(píng)判呼吸肌與呼吸負(fù)荷之間的平衡，完成SBT是預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的重要指標(biāo)。SBT已廣泛應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的撤機(jī)

3、中。有多專業(yè)人員組成的循證依據(jù)工作組提出建議:接受機(jī)械通氣的患者需要每天做撤機(jī)篩查試驗(yàn)，也就是通常所說(shuō)的SBT安全性篩查，包括病情穩(wěn)定或恢復(fù)情況、氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)和呼吸驅(qū)動(dòng)能力方面內(nèi)容。通過(guò)篩查的患者需要接受自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)[2]。最近有研究采用寬松的篩查標(biāo)準(zhǔn)(SpO2＞88％，F(xiàn)iO2＜0.5，PEEP＜8cmH2O)，有半數(shù)以上的患者可以通過(guò)SBT[3]。即使制定了SBT安全性篩查及SBT操作標(biāo)準(zhǔn)，但臨床醫(yī)生仍然會(huì)錯(cuò)過(guò)撤機(jī)

4、時(shí)機(jī)，而延遲了撤機(jī)拔管的時(shí)間。有研究顯示:在意外拔除氣管插管者中，23％在接受完全機(jī)械通氣治療的患者，69％已經(jīng)開(kāi)始撤機(jī)的患者不需要重新插管[5,6]。采用寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化了撤機(jī)前篩查的程序，縮短了撤機(jī)前篩查評(píng)估時(shí)間，可以減輕臨床醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，有利于節(jié)約醫(yī)療資源，能更方便的應(yīng)用于臨床工作。采用寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)有可能取得與傳統(tǒng)SBT安全性篩查同樣的臨床效果和安全性。在ICU中，術(shù)后患者占了很大一部分比例。ICU

5、術(shù)后患者中大手術(shù)、多發(fā)創(chuàng)傷、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病的病人又占很大一部分比例，這部分患者術(shù)后大多需要繼續(xù)機(jī)械通氣支持。這部分病人的呼吸功能相對(duì)較好，相較其他機(jī)械通氣患者具備更好的撤機(jī)條件。而寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)在ICU術(shù)后患者中應(yīng)用，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。
　　研究目的:
　　本研究將寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)用于ICU術(shù)后患者中，觀察寬松的自主呼吸試驗(yàn)(SBT)安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ICU術(shù)后患者撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇以及預(yù)后的影響。探討其安全性及預(yù)

6、測(cè)SBT通過(guò)率的特異性。
　　研究方法:
　　符合標(biāo)準(zhǔn)的ICU的術(shù)后患者，隨機(jī)分為研究組（采用寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)[3]）和對(duì)照組（采用傳統(tǒng)的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)[1]）。每日進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)安全性篩查，通過(guò)者進(jìn)行SBT。書面記錄SBT結(jié)果，通知醫(yī)生，由主治醫(yī)生做出臨床決策，包括決定是否撤機(jī)拔管，治療期間記錄:住院病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、分組、APACHEⅡ評(píng)分、入選時(shí)有無(wú)合并肺部疾病、是否嗜煙;入選后SBT次

7、數(shù)及通過(guò)率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、脫機(jī)后的動(dòng)脈血氧分壓、觀察期28天的預(yù)后（即28天死亡率）、意外拔管情況、是否氣切、是否再插管。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　研究結(jié)果:
　　基礎(chǔ)情況:兩組的性別構(gòu)成相似，兩組間的年齡差異、入選時(shí)的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、合并肺部病變及嗜煙患者構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組的APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組，兩組間的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。提示

8、研究組患者的病情要重于對(duì)照組，因此可能會(huì)影響研究組的臨床病情轉(zhuǎn)歸。治療結(jié)果:兩組病人的SBT通過(guò)率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、脫機(jī)后的動(dòng)脈血氧分壓、28天死亡率、意外拔管率、氣管切開(kāi)率、48小時(shí)內(nèi)再插管率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　研究結(jié)論:
　　采用寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)的研究組病情更重，但臨床轉(zhuǎn)歸與對(duì)照組相比無(wú)差異。相較于傳統(tǒng)的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)ICU術(shù)后患者，寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SB