神經(jīng)內(nèi)鏡下頸椎管半椎板入路應(yīng)用解剖研究.pdf

1、目的:了解神經(jīng)內(nèi)鏡下頸椎椎管半椎板入路的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，探索解剖路標(biāo)，為神經(jīng)內(nèi)鏡下頸椎椎管內(nèi)手術(shù)的可行性，手術(shù)技術(shù)和手術(shù)適應(yīng)證提供解剖依據(jù)。
　　 方法:選用國人成人尸體5具，其中男性3具，女性2具，左右兩側(cè)共10側(cè)，逐個進(jìn)行解剖。采用德國STORZ外徑4mm0°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡模擬手術(shù)過程。分別經(jīng)頸部后方和側(cè)后方入路到達(dá)椎板，采用半椎板部分開窗，開窗范圍約10mm×15mm（橫徑×縱徑）。對頸椎椎板、棘突、關(guān)節(jié)突及椎管內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)及

2、入路潛在腔隙、解剖路標(biāo)進(jìn)行觀察及測量，結(jié)合影像數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。
　　 結(jié)果:后方入路所見:寰椎后方無棘突，為略扁平粗大的寰椎后結(jié)節(jié)，樞椎棘突粗大，為頸部后方多根肌肉附著點，椎弓板呈棱柱狀，與下位頸椎椎弓板明顯不同。椎動脈自寰椎上緣椎動脈溝走形，其內(nèi)側(cè)緣距寰椎后結(jié)節(jié)中點約(16.40±1.04)mm，內(nèi)鏡下操作需要注意不可偏離中線過遠(yuǎn)，以防傷及椎動脈。頸椎第2-6棘突均有分叉，本組5具標(biāo)本C7棘突均未見有分叉出現(xiàn)，分叉最寬者為C

3、3棘突，最遠(yuǎn)端偏向右側(cè)約(6.71±1.38)mm，經(jīng)后方即棘突旁入路時需部分切除分叉以方便手術(shù)進(jìn)行。椎弓板上下重疊，近中線處重疊較外側(cè)少，頸椎在自然伸直位時，上下椎板相互疊瓦狀排列，椎板間隙狹小。椎弓板寬度最窄處在C5，約為(19.56±0.49)mm，最寬處在C7，約為(20.36±0.34)mm，一側(cè)椎板開10mm骨窗不會破壞棘突及關(guān)節(jié)突，不破壞脊柱穩(wěn)定性，足夠滿足內(nèi)鏡下椎管內(nèi)觀察與操作，若擴大磨除棘突根部1/3-1/2，可使骨窗

4、寬度擴大3-5mm，更進(jìn)一步增加內(nèi)鏡下可視范圍。黃韌帶自下位椎板上緣后面向上附著于上位椎板下緣的前面。頸髓矢狀徑最大在C3處，約為(7.78±0.63)mm，橫徑最大在C7處，約為(13.65±0.41)mm，同一平面椎管矢狀徑(15.08±0.96)mm，橫徑(23.10±1.32)mm，可見頸髓在椎管內(nèi)占據(jù)約1/2～2/3，椎管內(nèi)潛在空間已足夠內(nèi)鏡下手術(shù)操作，內(nèi)鏡下可顯露椎管外側(cè)、前外側(cè)。椎旁肌和項韌帶以肌纖維組織相連，容易向側(cè)方牽

5、開。
　　 側(cè)后方入路所見:該入路橫突與關(guān)節(jié)突后方進(jìn)入椎管，經(jīng)頸部側(cè)后方，逐層經(jīng)過斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌、回旋肌纖維分隔到達(dá)椎板。椎板外緣可見關(guān)節(jié)突根部，解剖結(jié)構(gòu)清晰，自關(guān)節(jié)突內(nèi)緣向內(nèi)側(cè)取寬約10mm骨窗，內(nèi)鏡下可完全暴露椎管外側(cè)壁、前側(cè)壁和部分后側(cè)壁，黃韌帶自下位椎板上緣連于上位椎板下緣，最上端止于寰椎后弓下緣，向外連于關(guān)節(jié)囊，恒定覆蓋神經(jīng)根進(jìn)入椎間孔處，可作為尋找神經(jīng)根標(biāo)志。頸部肌群以結(jié)締組織筋膜相連，其

6、潛在腔隙可作為內(nèi)鏡下手術(shù)通道。
　　 結(jié)論:神經(jīng)內(nèi)鏡下頸椎椎管后方入路可清晰顯椎管內(nèi)側(cè)方解剖結(jié)構(gòu)，鏡下適度牽拉脊髓，可清晰顯示椎管前側(cè)方解剖結(jié)構(gòu)，頸椎棘突和椎弓板可作為手術(shù)路標(biāo);側(cè)后方入路可充分利用肌群之間纖維組織分隔作為手術(shù)通道，方便顯露上下關(guān)節(jié)突、椎管側(cè)方、前方解剖結(jié)構(gòu)，適度牽拉脊髓，可清晰顯示椎管椎管側(cè)后方解剖結(jié)構(gòu)，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可作為手術(shù)路標(biāo)。兩種入路到達(dá)椎管手術(shù)通道小，距離短，解剖路標(biāo)明確。內(nèi)鏡能提供清晰深部照明，椎管

7、結(jié)構(gòu)顯示清晰。運用頸椎椎管后方入路更適合側(cè)方病變的治療，而側(cè)后方入路更方便椎管前、后側(cè)病變的治療，臨床實際應(yīng)用中可根據(jù)病變所在部位靈活選擇入路路經(jīng)、椎板開窗部位和大小。利用局部解剖特征結(jié)合椎管無框架立體定向技術(shù)，可準(zhǔn)確到達(dá)靶點。神經(jīng)內(nèi)鏡下頸椎椎管半椎板入路組織損傷輕微，骨窗小，可最大程度保留脊柱的“三柱”柱結(jié)構(gòu)完整性，術(shù)后恢復(fù)快，不影響頸椎穩(wěn)定性。病灶精確定位、選擇合理手術(shù)路經(jīng)、熟悉入路解剖特征和嫻熟的鏡下操作技術(shù)是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。