腕關(guān)節(jié)鏡入路和鏡下腕部結(jié)構(gòu)的解剖研究及其臨床應(yīng)用.pdf

1、第一部分【目的】腕尺側(cè)痛是腕部常見的癥狀，三角纖維軟骨復(fù)合體損傷是其主要原因。腕關(guān)節(jié)鏡在腕部疾患的診斷方面，被認為是優(yōu)于CT和MRI等影像學(xué)檢查方法的“金標準”。本研究的目的在于觀察腕尺側(cè)三角纖維軟骨復(fù)合體的大體結(jié)構(gòu)和腕關(guān)節(jié)鏡下相對應(yīng)部位的結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)，為腕關(guān)節(jié)鏡下組織結(jié)構(gòu)辨認提供解剖學(xué)上的依據(jù)。
　　 【方法】采用正常新鮮冷凍人尸體上肢標本5只，先在腕關(guān)節(jié)鏡下，分別通過“橈腕關(guān)節(jié)入路”和“遠側(cè)橈尺關(guān)節(jié)表面直接入路”，觀察三角纖維

2、軟骨復(fù)合體的遠側(cè)和近側(cè)組成結(jié)構(gòu)（三角纖維軟骨，掌側(cè)和背側(cè)橈尺韌帶）的外觀、起止點和走行。然后，切開腕關(guān)節(jié)囊，肉眼大體觀察以上各個組成的形態(tài)；并在開放狀態(tài)下，再次用關(guān)節(jié)鏡觀察，對比辨認相應(yīng)位置的組織結(jié)構(gòu)。最后，將三角纖維軟骨復(fù)合體從尺橈骨遠端切下，測量、記錄。
　　 【結(jié)果】大體解剖測量表明，三角纖維軟骨延續(xù)于橈骨遠端關(guān)節(jié)面月骨窩的尺側(cè)部分，覆蓋于尺骨小頭的表面，中間菲薄，呈三角形，其掌側(cè)和背側(cè)部分增厚，形成遠側(cè)橈尺韌帶。該韌帶的

3、橈側(cè)起點處融為一體，向尺側(cè)走行，逐漸分開形成淺部和深部，淺部包繞止于在尺骨莖突根部，深部匯聚止于尺骨莖突基底的小凹處。通過和大體觀察的對比，腕關(guān)節(jié)鏡下，經(jīng)常規(guī)的“橈腕關(guān)節(jié)入路”觀察三角纖維軟骨復(fù)合體的遠側(cè)面結(jié)構(gòu)，可以清楚地觀察三角纖維軟骨復(fù)合體很平滑地起于橈骨遠端關(guān)節(jié)面的尺側(cè)月骨窩的尺側(cè)緣，三角纖維軟骨與月骨窩的關(guān)節(jié)軟骨沒有明顯的界限，三角纖維軟骨的掌側(cè)和背側(cè)部分增厚，形成掌側(cè)和背側(cè)橈尺韌帶的淺部，與尺側(cè)關(guān)節(jié)囊融為一體。通過“遠側(cè)橈尺關(guān)

4、節(jié)表面直接入路”，可以較為“自由”地觀察到三角纖維軟骨的近側(cè)面、遠側(cè)橈尺韌帶的深部、尺骨小頭和橈骨的乙狀切跡，三角纖維軟骨復(fù)合體呈“穹窿狀”從橈側(cè)走向尺側(cè)。
　　 【結(jié)論】腕關(guān)節(jié)鏡是觀察三角纖維軟骨復(fù)合體的有效工具，“遠側(cè)橈尺關(guān)節(jié)表面直接入路”可以用作觀察三角纖維軟骨復(fù)合體的近側(cè)組成結(jié)構(gòu)。鏡下結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)和大體相應(yīng)部位的對比觀察，可以提高關(guān)節(jié)鏡下組織結(jié)構(gòu)辨認的準確性，為進一步的病理診療提供幫助。
　　 第二部分【目的】腕關(guān)

5、節(jié)內(nèi)空間狹小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腕關(guān)節(jié)鏡觀察時，通過多個入路、多個角度反復(fù)觀察，可以提高診斷的準確率。多個入路的建立也可以減少關(guān)節(jié)內(nèi)器械的相互干擾，然而，由于掌側(cè)重要結(jié)構(gòu)較多，致使很多醫(yī)生不愿意使用掌側(cè)入路。本研究的目的在于介紹一種腕關(guān)節(jié)鏡掌側(cè)入路的建立的新技術(shù)方法，并報道使用掌側(cè)和背側(cè)聯(lián)合入路對腕部疾病診斷和治療的體會。
　　 【方法】先采用“由內(nèi)向外的交換棒技術(shù)”，經(jīng)背側(cè)常規(guī)入路置入關(guān)節(jié)鏡和交換棒，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下，將交換棒從掌側(cè)韌帶

6、間隙頂?shù)疥P(guān)節(jié)囊，用手指仔細從掌側(cè)皮膚表面感覺到交換棒后。再使用“由外向內(nèi)的淺切開深分離”，用手術(shù)刀僅僅切開交換棒表面的皮膚，然后用蚊式血管鉗向深層分離，有時需牽開肌腱或其它重要組織，當(dāng)血管鉗的頭部感覺到交換棒后，撐開血管鉗以保護周圍重要組織，將交換棒頂出關(guān)節(jié)囊，通過血管鉗之間，建立腕關(guān)節(jié)鏡掌側(cè)入路。從2005年起，通過掌側(cè)和背側(cè)聯(lián)合入路，進行了11例腕部的腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：三角纖維軟骨復(fù)合體損傷3例，橈骨遠端骨折合并韌帶損傷5例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)

7、炎3例。對所有病例進行隨訪觀察，了解手術(shù)的并發(fā)癥和治療效果，采用患者腕關(guān)節(jié)功能自我評定表（Patient-Rated Wrist Evaluation，PRWE）量化記錄腕關(guān)節(jié)功能情況。
　　 【結(jié)果】我們“由內(nèi)向外的交換棒技術(shù)”和“由外向內(nèi)的淺切開深分離”相結(jié)合技術(shù)，成功地建立了腕關(guān)節(jié)鏡掌側(cè)入路。通過掌側(cè)入路，可以觀察到腕關(guān)節(jié)的背側(cè)結(jié)構(gòu)，結(jié)合背側(cè)入路的使用，施行清理和骨折復(fù)位等手術(shù)較為滿意。所有病例腕關(guān)節(jié)活動度得以恢復(fù)，疼痛有

8、明顯的緩解，術(shù)后PRWE評分為28.6±9.3，隨訪結(jié)果顯示無手術(shù)并發(fā)癥。
　　 【結(jié)論】使用“由內(nèi)向外的交換棒技術(shù)”和“由外向內(nèi)的淺切開深分離”相結(jié)合技術(shù)，建立掌側(cè)入路比較合理、相對安全。通過掌側(cè)和背側(cè)聯(lián)合入路進行手術(shù)，擴大了腕關(guān)節(jié)鏡的使用空間，提高了手術(shù)效能。
　　 第三部分【目的】橈骨遠端骨折是腕部常見的損傷，通常的原因為摔傷時腕部撐地所致，外力的傳遞又常常導(dǎo)致腕骨間韌帶的損傷，本研究的目的在于通過關(guān)節(jié)鏡的觀察，了

9、解和評估橈骨遠端骨折時的腕關(guān)節(jié)韌帶的損傷程度和范圍，并探討與骨折嚴重程度的關(guān)系，為進一步的臨床修復(fù)提供參考。
　　 【方法】對2005年4月起采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療的28例橈骨遠端骨折，采用AO骨折分型標準進行分型。觀察腕關(guān)節(jié)鏡下舟月骨間韌帶、月三角韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體的損傷情況，通過Geissler腕部韌帶損傷等級分型方法和Palmer's方法記錄損傷級別。采用卡方檢驗，分析腕關(guān)節(jié)韌帶損傷程度與骨折類型之間的關(guān)系。
　

10、　 【結(jié)果】腕關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)，所有的病例均有舟月骨間韌帶、月三角骨間韌帶損傷，損傷多為1到2級；26例有三角纖維軟骨復(fù)合體的損傷，損傷多為Ia型；統(tǒng)計學(xué)分析表明，腕部韌帶損傷的程度與骨折的分型沒有顯著的關(guān)系。
　　 【結(jié)論】橈骨遠端骨折時，腕部韌帶損傷發(fā)生率較高，采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療有利于準確發(fā)現(xiàn)腕部韌帶損傷的程度，有利于臨床進一步處理。
　　 第四部分 【目的】腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是腕關(guān)節(jié)疾患診療的新技術(shù)，近年來，發(fā)展比較迅速

11、，國外一直有這方面的基礎(chǔ)和臨床研究報道，國內(nèi)比較滯后，臨床研究報道非常少見。本研究的目的在于總結(jié)我們臨床應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診療腕部疾患的經(jīng)驗，為今后臨床此項新技術(shù)的推廣使用提供幫助。
　　 【方法】從2005年1月起，我們采用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對135例患者的腕部不適，進行診斷和治療。術(shù)中，根據(jù)病損的情況，在關(guān)節(jié)鏡下進行清理、橈骨遠端骨折和舟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定、腕骨間韌帶修復(fù)、三角纖維軟骨復(fù)合體的修復(fù)等手術(shù)。術(shù)后，對患者進行隨訪，觀察治療

12、效果，了解并發(fā)癥的發(fā)生情況，采用上肢功能評定（Disability of Arm，Shoulder and Hand，DASH）問卷調(diào)查表進行評分。
　　 【結(jié)果】腕關(guān)節(jié)鏡下，橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的骨折塊之間臺階復(fù)位達到1mm以下，間隙明顯變小。舟狀骨骨折，關(guān)節(jié)鏡通過腕中關(guān)節(jié)觀察，新鮮骨折達到完全的復(fù)位。腕部囊腫，部分囊壁得到清除，外觀腫塊消失。對于痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)滑膜增生，通過多個入路，清除了大部分的病變組織。腕部癥狀得到

13、了明顯改善，患者比較滿意，功能恢復(fù)較好，DASH標準值為12.54±18.38，沒有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。
　　 【結(jié)論】在腕部疾病的診斷和治療方面，采用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)比較可行，微創(chuàng)、直觀，可以獲得較好的修復(fù)效果。對于常見腕部疾病采用此項新技術(shù)處理有一定的優(yōu)點和注意事項。
　　 第五部分 【目的】腕關(guān)節(jié)鏡掌側(cè)入路對于腕關(guān)節(jié)的某些結(jié)構(gòu)觀察比較重要，我們臨床應(yīng)用“由內(nèi)向外”和“由外向內(nèi)”技術(shù)結(jié)合建立掌側(cè)入路，獲得初步成功。為了進一

14、步確立安全、快捷、有效的操作程式，為臨床常規(guī)應(yīng)用奠定基礎(chǔ)，我們進行有關(guān)解剖方面的研究。
　　 【方法】采用4只福爾馬林固定的尸體上肢，模擬手術(shù)操作步驟，測量與掌側(cè)入路建立有關(guān)的入路：1/2、VR、6R、6U和VU，與其周圍重要結(jié)構(gòu)：橈動脈、尺動脈、肌腱、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)及其分支的距離，同時注意與相應(yīng)體表標識的關(guān)系。在以上的基礎(chǔ)上，設(shè)計操作程式，即選擇不同的關(guān)節(jié)鏡和器械入路以及不同的韌帶間隙，應(yīng)用“由內(nèi)向外”和“由外向內(nèi)”

15、技術(shù)結(jié)合建立掌側(cè)入路。臨床應(yīng)用，評估其可行性和了解并發(fā)癥到發(fā)生情況。
　　 【結(jié)果】解剖測量數(shù)據(jù)表明，1/2、VR、6R、6U和VU入路與周圍重要結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)和肌腱）有一定的可以分離的距離。通過1/2入路置入關(guān)節(jié)鏡,3/4入路置入交換棒，從橈舟頭韌帶和長橈月韌帶之間，在近側(cè)腕橫紋以近，緊貼橈側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)切開皮膚，建立VR入路；通過6U入路置入關(guān)節(jié)鏡,4/5入路置入交換棒，從尺月韌帶和尺三角韌帶之間，在近側(cè)腕橫紋以近，緊貼