肘關(guān)節(jié)鏡入路的解剖安全性和入路選擇的研究.pdf

1、目的：關(guān)節(jié)鏡外科作為運動醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其技術(shù)的發(fā)展，已成為與關(guān)節(jié)置換術(shù)并列的20世紀(jì)骨科領(lǐng)域重大進步。因肘關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)密集，重要的血管和神經(jīng)交錯，在建立肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路時要通過這些復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，造成血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險較大，其中神經(jīng)的損傷發(fā)生率相對高且后果嚴(yán)重，同時肘關(guān)節(jié)腔間隙不規(guī)則、狹窄、弧度大等解剖特點，使肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械操作受限，從而限制了肘關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展。因此入路選擇對肘關(guān)節(jié)鏡的安全性、操作的靈活性都尤為重要。目前文獻(xiàn)報道

2、的肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)的常用手術(shù)入路有9個，其中垂直外側(cè)入路與中外側(cè)入路體表標(biāo)準(zhǔn)清楚，定位清晰，距離關(guān)節(jié)囊近，不易損傷橈神經(jīng);后正中入路與后外側(cè)入路的周圍無重要神經(jīng)及血管因而安全;近端前內(nèi)側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、近端前外側(cè)入路、前外側(cè)入路、前上外側(cè)入路周圍有重要的神經(jīng)及血管通過，因而仍有風(fēng)險較大。同時由于肘關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)入路定位也有不同，其中前外側(cè)入路定位差異大，其一（前外側(cè)入路A）定位于肱骨外上髁遠(yuǎn)端3cm，前方1cm;其二（前外側(cè)入路B）定位于肱骨

3、外上髁遠(yuǎn)端1cm，前方1cm。究竟哪個入路的安全性較高還沒明確的定論。為減少肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)的并發(fā)癥，提高療效，推動其臨床應(yīng)用，本課題通過研究不同入路的安全性，選擇最為安全的入路，指導(dǎo)臨床工作。
　　方法：福爾馬林浸泡的成人肘關(guān)節(jié)標(biāo)本10個，標(biāo)本無畸形、無損傷，沒有接受過外科手術(shù)。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)鏡的配置器材，解剖器械及測量工具:游標(biāo)卡尺(精確到1mm)。操作前先于肘關(guān)節(jié)標(biāo)本上，仔細(xì)觸摸體表的解剖標(biāo)志，并用龍膽紫標(biāo)記其位置，同時標(biāo)記肘關(guān)節(jié)

4、鏡所需測量的入路點。先注入20～30 ml水膨脹肘關(guān)節(jié)。于確定肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路點，先選擇近端前內(nèi)側(cè)入路處做3mm切口，僅穿透至皮下，然后止血鉗分離皮下，用穿刺錐指向肘關(guān)節(jié)中心穿刺，有水流出后再穿刺錐帶上鏡鞘穿刺進入關(guān)節(jié)腔建立入路成功，同時鏡鞘引流管開啟入水口。生理鹽水懸吊約2m高，引流入水。同樣方法依次建立前內(nèi)側(cè)入路、近端前外側(cè)入路、前上外側(cè)入路、前外側(cè)入路A、前外側(cè)入路B。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路完成后，肘關(guān)節(jié)標(biāo)本從上臂中段到前臂中段所有皮膚

5、、皮下組織剔除，解剖分離出主要神經(jīng):尺、正中、橈神經(jīng);同時解剖分離肱動靜脈以便觀察。在肘關(guān)節(jié)標(biāo)本上分別做所選肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路點的解剖觀察、解剖測量。在每一個需測量的肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路點，將肘關(guān)節(jié)鏡的鏡鞘連同穿刺錐，指向肘關(guān)節(jié)的中心插入關(guān)節(jié)，并留在關(guān)節(jié)中，助手保持鏡鞘的位置，測量屈肘90°位和伸直位下所選肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路點與毗鄰神經(jīng)的距離（垂直投影距離），游標(biāo)卡尺測量，精確到1mm，記錄測量結(jié)果。比較每一個不同肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路操作的安全性。

6、考慮肘關(guān)節(jié)肱動脈在正中神經(jīng)的外側(cè)，較正中神經(jīng)距離內(nèi)側(cè)入路更遠(yuǎn)，因而較正中神經(jīng)更為安全，故主要測量近端前內(nèi)側(cè)入路，前內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)的距離，近端前內(nèi)側(cè)入路，前內(nèi)側(cè)入路與正中神經(jīng)的距離，近端前外側(cè)入路，前外側(cè)入路A，前外側(cè)入路B，前上外側(cè)入路與橈神經(jīng)（深支）的距離。
　　結(jié)果：肘關(guān)節(jié)鏡入路點與周圍神經(jīng)關(guān)系及測量結(jié)果（見附件表格）。近端前內(nèi)側(cè)入路與正中神經(jīng)的距離伸直位(9.6±2.36mm)屈曲90°位(13.4±2.63mm)，前內(nèi)側(cè)

7、入路與正中神經(jīng)的距離伸直位（6.8±1.93mm）屈曲90°位（10.4±2.22mm）;近端前內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)的距離伸直位（11.7±2.58mm）屈曲90°位（15.4±2.63mm），前內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)的距離伸直位（17.4±1.64mm）屈曲90°位(21.6±1.57mm);近端前外側(cè)入路與橈神經(jīng)的距離伸直位（7.0±1.69mm）屈曲90°位(10.2±1.61mm);前外側(cè)入路A與橈神經(jīng)（深支）的距離伸直位（2.6±1.0

8、7mm）屈曲90°位(5.6±2.06mm);前外側(cè)入路B與橈神經(jīng)（深支）的距離伸直位(3.4±1.35mm)屈曲90°位（7.8±2.25mm）;前上外側(cè)入路與橈神經(jīng)（深支）的距離伸直位（5.1±1.66mm）屈曲90°位(8.1±1.85mm)。
　　結(jié)論：⑴前外側(cè)入路距離橈神經(jīng)（深支）最近，臨床操作最危險，前外側(cè)入路B（位于肱骨外上髁遠(yuǎn)端1 cm，前方1cm）較A(位于肱骨外上髁遠(yuǎn)端3cm，前方1cm)安全，建議術(shù)中使用定位