翼點(diǎn)入路的相關(guān)解剖和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)

1、翼點(diǎn)入路相關(guān)解剖和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù),,,,經(jīng)典翼點(diǎn)入路是由M.G.Yasargil于上世紀(jì)七十年代創(chuàng)建。是利用額顳發(fā)際內(nèi)的弧形切口，行額顳骨瓣，通過切除蝶骨嵴和分開側(cè)裂，暴露深部基底池和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的開顱方式。,手術(shù)暴露范圍,同側(cè)前顱窩底、雞冠、大腦鐮、蝶骨平臺(tái)、視神經(jīng)和視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支、海綿竇前外側(cè)壁、動(dòng)眼神經(jīng)、鞍膈、垂體柄、鞍背。,適用范圍,⑴同側(cè)前顱窩；⑵同側(cè)的眶區(qū)；⑶鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；⑷同側(cè)的中顱窩和

2、顳區(qū)的內(nèi)底；⑸整個(gè)Willis環(huán)，包括同側(cè)的MCA區(qū)、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底遠(yuǎn)端、P1、SCA、P2近端和對(duì)側(cè)ICA、A1、ICA分叉處、M1近端，鞘內(nèi)的眼動(dòng)脈部分。,表面標(biāo)志,翼 點(diǎn)位于顴弓上方4cm及額骨顴突后方3cm處，是額骨、頂骨、顳鱗部與蝶骨大翼的銜接處。額骨顴突額骨向眼眶外緣突出并與顴骨眶突相連接的角，又稱外側(cè)角突。顴 弓由顴骨外側(cè)與眶下緣平行向后至外

3、耳道上緣0.5cm的骨弓，其深面平行于中顱凹底。眉 弓額骨眶上緣上方1.5cm的隆嵴，兩側(cè)眉弓內(nèi)側(cè)深面內(nèi)有額竇。顳 線由額骨顴突外緣向上后至冠狀縫的弧形線，上下顳線并行，分別是顳淺、深筋膜的附著緣。,肌肉,枕額肌前方為額腹，后方為枕腹，兩者之間通過帽狀腱膜相連。枕腹起自枕骨，額腹止于眉部皮膚。枕腹可向后牽拉帽狀腱膜，額腹收縮可提眉并使額部皮膚產(chǎn)生皮紋。眼輪匝肌位于眼裂周圍，分為眶部、瞼部和淚腺部

4、。其中瞼部纖維可眨眼，與眶部纖維共同收縮使瞼裂閉合。顳肌起自顳窩，肌束呈扇狀向下匯聚（前部纖維呈垂直位，后部纖維呈水平位），通過顴弓深面，止于下頜骨的冠突,,,血管,顳淺動(dòng)脈起自頸外動(dòng)脈，走行于顴弓淺面，約在顴弓上方2-3cm（眶上緣平面）分為額支和頂支，位于皮下，供應(yīng)額頂區(qū)皮膚。位置恒定，管徑粗大，具有較大擴(kuò)張性，頂支為主干型多見。顳深動(dòng)脈發(fā)自上頜動(dòng)脈，分為前、中、后三個(gè)主支。顳前深動(dòng)脈供應(yīng)顳肌前部顳中深動(dòng)脈及顳

5、后深動(dòng)脈供應(yīng)顳肌中后部。,面神經(jīng)顱外段,主干走行于腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，在腮腺前緣呈分支狀輻射穿出，支配面部表情肌。主要的分支：顳支：眼輪匝肌和額肌顴支：眼輪匝肌頰支下頜緣支頸支,,筋膜,帽狀腱膜覆蓋了包括顳淺動(dòng)靜脈在內(nèi)的所有皮下組織。顳淺筋膜顳淺筋膜的前1/4分為深、淺兩層。顳淺筋膜淺層內(nèi)有脂肪、面神經(jīng)額支以及較大的顳靜脈 。顳淺筋膜深層下有顳肌以及顳深動(dòng)靜脈。顳淺筋膜淺層和深層以弓狀形式附著在顳線前部、額骨顴突和顴弓內(nèi)

6、外面。在顳淺筋膜下方是一層薄層的筋膜覆蓋整個(gè)顳肌，這層筋膜維持著顳肌的形態(tài)。顳深筋膜在顳肌深方，雖然很薄，但能使術(shù)者將顳肌從深面的骨板上完全分離,體位,仰臥，頭側(cè)位，頭架固定頭向?qū)?cè)偏30~45度，后仰約20度，可根據(jù)手術(shù)位置的不同進(jìn)行調(diào)節(jié)。將額骨顴突置于術(shù)區(qū)最高點(diǎn)。翼點(diǎn)入路的深部暴露受蝶骨嵴影響較大，面部向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)的角度越大，前顱底的暴露越直接；轉(zhuǎn)動(dòng)角度越小，后顱窩的暴露則相對(duì)容易。,,,體位,上半身抬高15-20度雙下

7、肢微屈曲并抬高5-10度病人身體呈V字形利于顱內(nèi)及下肢的靜脈回流,,切口設(shè)計(jì)及要點(diǎn),取決于病變的部位、病人的發(fā)際以及顱骨的形態(tài)。通常的原則：起自顴弓上耳屏前1cm，盡可能的貼近耳屏，垂直向上達(dá)顳線水平后，即轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)，終止于發(fā)際內(nèi)、中線旁開2-3cm，切口兩端連線滿足眶外側(cè)緣暴露。切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（顴弓下方1CM），應(yīng)盡量靠近耳屏，避免損傷面神經(jīng)額支。顳淺靜脈可以肉眼觀察，顳淺動(dòng)脈可以用手觸摸，

8、切口可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。血管與神經(jīng)伴行，避開了血管，也就較少了神經(jīng)的損傷。,,,,可根據(jù)病變需要進(jìn)行切口的改良,開顱步驟 ,將帽狀腱膜自骨膜及顳筋膜上分離，在顳肌的前1/4、距眶緣4cm時(shí)，將皮瓣向眶部牽拉。在顳肌的前1/4部分進(jìn)行皮瓣分離時(shí)，應(yīng)當(dāng)在顳淺筋膜深淺層之間進(jìn)行分離。其解剖標(biāo)志是顳淺筋膜深淺層之間潛在的脂肪層。顳淺筋膜淺層切開從其在顳線的附著部直至接近其在顴弓的附著部，并將其與顳淺筋膜深層分離，與皮瓣一起翻開。顳淺

9、筋膜深淺層間的分離起于額骨的顴突，終止于顴弓的外表面。,,,開顱步驟 ,經(jīng)過上述分離，我們可以看到前1/4部分鐮狀的顳肌仍被顳淺筋膜深層及部分的脂肪組織所覆蓋。顳淺筋膜深層切開起于額骨的顴突，終止于顴弓的內(nèi)表面。骨膜及顳深筋膜的切開起自額骨顴突內(nèi)側(cè)，顳線上5mm平行其呈半弧形向后，止于冠狀縫后的皮膚切口緣。,開顱步驟 ,向前方切開額部的骨膜，使其能呈三角狀向眶部翻起。顳上線上方的骨膜切口向顳窩對(duì)側(cè)翻起。顳肌及其筋膜向下分離至

10、與顴弓平行，以接近中顱凹底，將其沿肌腱附著的方向向后下方牽拉。,,顳上線內(nèi)側(cè)骨膜和外側(cè)顳肌分別切開，并沿顳上線留一窄條筋骨膜備顳肌復(fù)位用。顱骨暴露內(nèi)側(cè)前緣盡量接近眶上緣，外側(cè)前緣暴露眶外側(cè)緣，顳肌牽拉向下。,開顱步驟 ,顱骨鉆孔：第一孔：關(guān)建孔?？拷~骨顴突部位，額顴縫上方，顳線下方。第二孔：位于額骨，第一孔上方3-4cm，眶緣上方1-2cm，盡可能防止額竇開放。第三孔：位于頂骨，依據(jù)動(dòng)脈瘤的部位沿顳線選擇。第四孔：位于顳鱗部

11、，第三孔下方約4cm、第一孔后方約3cm的蝶顳縫后方。,,,開顱步驟 ,除第一四孔外，其他骨孔間可以應(yīng)用線鋸或銑刀鋸開。利用高速磨鉆或咬骨鉗在第一四孔間形成與顴弓走行平行的骨槽，折斷蝶骨大翼，取出骨瓣?？蛇M(jìn)一步向下咬除顳鱗及蝶骨大翼，達(dá)中顱凹底及小腦幕緣，這使得顳葉前部的活動(dòng)性增加，能夠起到減壓的效果。,,,開顱步驟 ,利用剝離子分離蝶骨嵴周圍的硬膜，應(yīng)用咬骨鉗或高速磨鉆去除蝶骨嵴的部分骨質(zhì)直至前床突。蝶骨嵴殘余的骨性結(jié)構(gòu)不

12、能在垂直線上影響顯微鏡的視野咬/磨平蝶骨嵴過程中容易遇到眶腦膜動(dòng)脈的滲血，采用電凝、骨臘填塞及明膠海綿壓迫的方式很容易止血。如果遇到穿硬膜進(jìn)入蝶頂竇的靜脈分支，可逐一電凝切斷。蝶骨嵴切除的多少將直接影響硬腦膜下暴露的角度，蝶骨嵴切除的越多，手術(shù)暴露就越充分，但應(yīng)保證眶外側(cè)壁的完整。,,,開顱步驟 ,圍繞外側(cè)裂將硬腦膜弧形切開，翻向蝶骨嵴，并將硬膜瓣懸吊，保證蝶骨嵴至顱底視野無阻。硬膜緣電凝止血。如果骨窗附近硬膜外滲血明顯，可在骨

13、緣下墊薄層明膠海綿后懸吊。,,,,切開硬膜，額顳葉分別位于側(cè)裂上下,側(cè)裂分開，蝶頂竇及其引流靜脈暴露上下,,分開側(cè)裂，可暴露大腦中動(dòng)脈及其分支，兩側(cè)的嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦中的關(guān)系。,進(jìn)一步暴露基底池,,沿蝶骨嵴分開額葉和顳葉，可直接暴露第二間隙。牽拉視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈向兩側(cè)，可于間隙前部暴露后床突，鞍上池后部和腳間池。,,進(jìn)一步調(diào)整角度，于第二間隙后部可以暴露橋前池上部和腳間池，垂體柄自視交叉下面斜行向前經(jīng)鞍背的上方入垂

14、體窩，垂體柄根部的后下方可見基底動(dòng)脈分叉及其分支起始。,經(jīng)翼點(diǎn)額底暴露1,牽拉額葉底面向上，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈分叉以內(nèi)同側(cè)前動(dòng)脈A1段和前交通動(dòng)脈，甚至對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段，視交叉位于動(dòng)脈下方，前方為兩側(cè)視神經(jīng)和視交叉池。,牽拉同側(cè)大腦前動(dòng)脈向前，牽拉同側(cè)額葉底面內(nèi)側(cè)向后，暴露前縱裂內(nèi)兩側(cè)A2段前動(dòng)脈，回返動(dòng)脈起自前動(dòng)脈A2起始部，沿額葉底面從內(nèi)側(cè)向外達(dá)前穿質(zhì)，供應(yīng)內(nèi)囊和基底節(jié)，為前交通動(dòng)脈瘤術(shù)中需要保護(hù)的重要血管。,經(jīng)翼點(diǎn)額底暴露2,第一間

15、隙眼動(dòng)脈暴露,多數(shù)眼動(dòng)脈于視神經(jīng)的內(nèi)下1/3起自頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段的起始部?jī)?nèi)上方。由于角度關(guān)系，翼點(diǎn)入路對(duì)于對(duì)側(cè)眼動(dòng)脈的暴露優(yōu)于同側(cè)。,第三間隙垂體柄暴露,后交通動(dòng)脈起自頸內(nèi)動(dòng)脈后壁，向后與發(fā)自基底動(dòng)脈的大腦后動(dòng)脈交通。垂體柄位于后交通動(dòng)脈內(nèi)側(cè)視交叉下方，上連視丘下部，下經(jīng)鞍背上緣連接垂體，動(dòng)眼神經(jīng)起自腳間窩，穿行于大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間。,第三間隙后交通動(dòng)脈暴露,向前牽拉頸內(nèi)A,第三間隙暴露擴(kuò)大，可見后交通A與大腦后A連接，脈絡(luò)膜前