翼點(diǎn)鎖孔入路鞍區(qū)手術(shù)間隙的解剖及臨床應(yīng)用研究.pdf

1、背景: 鞍區(qū)位于顱底中央，位置深在，其周圍與重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)毗鄰，如視神經(jīng)、視交叉、視束、垂體柄、頸內(nèi)動脈床突上段、眼動脈、垂體上動脈、前交通動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、基底動脈分叉部及各動脈分支與穿通支、下丘腦、三腦室底部等。鞍區(qū)是垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、動脈瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤等多種病變的好發(fā)部位，有文獻(xiàn)報(bào)道鞍區(qū)病變多達(dá)80種。翼點(diǎn)入路是神經(jīng)外科最常采用的經(jīng)典入路，它是利用切除蝶骨嵴、解剖

2、外側(cè)裂及各基底腦池后所形成的錐形空間，達(dá)到對前顱窩底、鞍區(qū)、腳間池、橋前池以及小腦橋腦池的顯露。 近年來，現(xiàn)代神經(jīng)外科已進(jìn)入了微創(chuàng)外科的時(shí)代，它要求外科手術(shù)精確化、微創(chuàng)化?！版i孔”顯微手術(shù)的宗旨在于根據(jù)個(gè)體解剖及病灶特點(diǎn)設(shè)計(jì)手術(shù)入路，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得與常規(guī)開顱手術(shù)同樣的甚至更好的治療效果，翼點(diǎn)鎖孔入路正是其中之一。隨著微侵襲神經(jīng)外科的迅速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮著日益重要的作用，鎖孔技術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)越來越受到重視，將

3、兩種技術(shù)相結(jié)合已經(jīng)成為微侵襲神經(jīng)外科的重要標(biāo)志。神經(jīng)內(nèi)鏡獨(dú)特的光學(xué)特性使其能在神經(jīng)外科手術(shù)中尤其是鎖孔顯微手術(shù)中發(fā)揮重要作用。神經(jīng)內(nèi)鏡橫截面小，具有良好的深部照明，適合在狹窄的腔隙內(nèi)進(jìn)行操作，避免了對腦組織及神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)的過分牽拉，還可以通過各種角度進(jìn)行觀察，對細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察能力明顯增強(qiáng)，同時(shí)減少腦組織的暴露，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥。熟悉鞍區(qū)神經(jīng)和血管在顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡下解剖關(guān)系，是進(jìn)行翼點(diǎn)鎖孔入路鞍區(qū)手術(shù)的基礎(chǔ)。

4、目的: 研究翼點(diǎn)鎖孔入路中鞍區(qū)4個(gè)手術(shù)間隙的顯微及神經(jīng)內(nèi)鏡解剖學(xué)特征，為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)資料，探討這些手術(shù)間隙在鞍區(qū)顯微外科手術(shù)中的應(yīng)用。 材料和方法: 在6例（12側(cè)）新鮮成人尸頭標(biāo)本上模擬翼點(diǎn)鎖孔入路開顱，通過手術(shù)顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡對鞍區(qū)手術(shù)常用的4個(gè)手術(shù)間隙及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖觀察。用Mayfield頭架固定尸頭，頭后仰10°，向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)15-30°，使顴骨隆突處于術(shù)野最高點(diǎn)。皮膚切口以額顴點(diǎn)為中心，起自顴

5、弓上0.5cm沿發(fā)跡弧形向上，長約5cm，使以額顴點(diǎn)與切口線上下兩點(diǎn)形成的夾角不小于120°。按標(biāo)記切開皮膚、帽狀腱膜至顳淺筋膜層，手術(shù)刀平置緊貼顳淺筋膜進(jìn)行分離，向前下牽開皮膚筋膜瓣，沿額骨顴突上緣切開顳肌筋膜并向后、下切開顳肌，鈍性分離顳肌，將顳肌向下牽開。骨窗中央可見一骨性凹陷，即為蝶骨嵴在顱骨表面的標(biāo)志。在額骨顴突處用磨鉆鉆一骨孔，用銑刀銑出約3.5×3.5cm大小骨窗，用磨鉆磨除蝶骨嵴及骨窗邊緣的部分板障及內(nèi)板。半月形切開硬膜

6、，蒂朝向蝶骨嵴和眶部并向前下懸吊。在顯微鏡下解剖鞍區(qū)腦池，通過顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡對鞍區(qū)4個(gè)間隙及相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。將標(biāo)本沿眉弓與枕骨粗隆上方1cm水平連線鋸開顱骨，沿小腦幕水平切斷腦干，將端腦、間腦、及部分中腦取出。觀察視交叉與鞍結(jié)節(jié)的相對位置關(guān)系，測量鞍結(jié)節(jié)到視交叉前緣、翼點(diǎn)到鞍結(jié)節(jié)、翼點(diǎn)到同側(cè)前床突、顴突到鞍結(jié)節(jié)、顴突到同側(cè)前床突的距離。統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，每組數(shù)據(jù)的測量值以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 臨床資料：

7、本科2007年7月至2008年12月采用翼點(diǎn)鎖孔入路手術(shù)患者30例，男性13例，女性17例。年齡12-59歲，平均33.1歲，病程2個(gè)月-15年。頭痛18例，嘔吐3例，視力下降及視野缺損11例，多尿4例，內(nèi)分泌功能紊亂10例，發(fā)育遲緩2例，精神萎糜3例。腫瘤患者術(shù)前均行頭顱CT及MRI掃描，動脈瘤患者術(shù)前均行DSA，其中垂體腺瘤14例，顱咽管瘤7例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤3例，前顱底神經(jīng)鞘瘤1例，1例鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤術(shù)前誤診為垂體腺瘤，前交通動脈瘤

8、2例，后交通動脈瘤2例，均為Hunt-Hess分級Ⅰ-Ⅱ級。 結(jié)果: ①顯微鏡下觀察鞍區(qū)的各個(gè)手術(shù)間隙：按Bergland視交叉分型法，正常型5例，前置型1例，未見后置型。鞍結(jié)節(jié)到視交叉前緣的距離為（4.53±1.21）mm，3例鞍膈孔呈圓形，3例呈橢圓形。經(jīng)間隙Ⅰ可看到對側(cè)頸內(nèi)動脈的內(nèi)側(cè)面和其上發(fā)出的眼動脈的起始段以及垂體上動脈（1～4支），緊貼鞍隔向后上內(nèi)側(cè)分布于視神經(jīng)、視交叉下面和垂體柄。8側(cè)間隙Ⅱ呈三角形，4側(cè)呈

9、裂隙形，打開頸內(nèi)動脈池可見頸內(nèi)動脈及其從內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的1-3支前穿動脈，通過間隙Ⅱ可見頸內(nèi)動脈床突上段發(fā)出眼動脈、垂體上動脈、后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈，頸內(nèi)動脈在前穿質(zhì)下面分叉為大腦中動脈和大腦前動脈。通過間隙Ⅲ可見頸內(nèi)動脈床突上段外側(cè)壁、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈的起始段及各自的穿支，后交通動脈發(fā)出1-6支穿通支。間隙Ⅳ的主要結(jié)構(gòu)是大腦前動脈A1段、前交通動脈和Heubner回返動脈及其穿支。大腦前動脈發(fā)出1-7支穿支動脈，少數(shù)分布于視神

10、經(jīng)、視交叉、終板，多數(shù)向后經(jīng)前穿質(zhì)進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。前交通動脈簡單型2例，復(fù)雜型4例，發(fā)出1-4支穿支動脈分布于視交叉、終板、胼胝體。10側(cè)Heubner回返動脈由大腦前動脈A2段近端發(fā)出，2側(cè)由大腦前動脈A1段遠(yuǎn)端發(fā)出，沿途從后下壁發(fā)出1-5支穿支動脈。分別從間隙Ⅱ、間隙Ⅲ經(jīng)打開的Liliequist膜進(jìn)入腳間池，可見基底動脈分叉部和大腦后動脈，動眼神經(jīng)走行于大腦后動脈和小腦上動脈之間。5例基底動脈分叉部位于鞍背水平，1例位于鞍背下方。

11、 ②神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察鞍區(qū)的各個(gè)手術(shù)間隙：通過0°神經(jīng)內(nèi)鏡可清楚的觀察到雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、垂體柄、對側(cè)眼動脈和對側(cè)垂體上動脈，部分標(biāo)本可見對側(cè)后交通動脈及其分支和對側(cè)動眼神經(jīng)。相對于0°神經(jīng)內(nèi)鏡，30°神經(jīng)內(nèi)鏡能更好的觀察對側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)壁、對側(cè)眼動脈和對側(cè)垂體上動脈，對鞍隔的觀察也更加清楚。間隙Ⅱ可以窺見同側(cè)垂體上動脈、垂體柄全長及其周圍的垂體門脈系統(tǒng)，還可以清晰地看到同側(cè)后交通動脈及其分支和深部的Liliequist膜，30°神經(jīng)

12、內(nèi)鏡可以更好的觀察垂體上動脈和后交通動脈的分支。通過間隙Ⅲ可見同側(cè)后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈及各自的穿支和深部的Liliequist膜，30°神經(jīng)內(nèi)鏡可以從下方更清楚的看到后交通動脈、前交通動脈的起點(diǎn)及各自的穿通支。通過間隙Ⅳ觀察，0°神經(jīng)內(nèi)鏡可以清晰地顯示雙側(cè)大腦前動脈A1段、前交通動脈、Heubner回返動脈及各自發(fā)出的穿通支，利用30°神經(jīng)內(nèi)鏡能更清楚的顯示前交通動脈的穿通支。打開Liliequist膜，分別從間隙Ⅱ、間隙Ⅱ經(jīng)打開的

13、Liliequist膜進(jìn)入腳間池觀察。從間隙Ⅱ進(jìn)入腳間池時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)頸內(nèi)動脈床突上段內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的垂體上動脈及供應(yīng)視神經(jīng)、視交叉的細(xì)小穿支血管，可清晰的看到緊貼腦干表面的BA上部及分叉部、雙側(cè)的大腦后動脈P1段及其穿通支、雙側(cè)小腦上動脈、走行于大腦后動脈與小腦上動脈之間的動眼神經(jīng)、雙側(cè)大腦腳、腳間窩和丘腦穿動脈。經(jīng)間隙Ⅲ用0°神經(jīng)內(nèi)鏡觀察效果與經(jīng)間隙Ⅱ相似，30°神經(jīng)內(nèi)鏡可看到同側(cè)動眼神經(jīng)全長和對側(cè)后交通動脈及其穿通支。 ③骨性

14、結(jié)構(gòu)測量結(jié)果：翼點(diǎn)到鞍結(jié)節(jié)的距離為（60.55±1.73）mm，翼點(diǎn)到同側(cè)前床突的距離為（51.66±1.69）mm，顴突到鞍結(jié)節(jié)的距離為（63.14±1.99）mm，顴突到同側(cè)前床突的距離為（56.79±1.78）mm。④26例腫瘤患者全切除18例，次全切除5例，大部切除3例，其中2例垂體腺瘤手術(shù)通過神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)鞍內(nèi)腫瘤殘留，通過顯微鏡全切腫瘤。4例動脈瘤手術(shù)均一次夾閉成功，術(shù)中通過神經(jīng)內(nèi)鏡觀察，無誤夾或夾閉不全。30例患者無一例手術(shù)

15、死亡。 結(jié)論: ①翼點(diǎn)鎖孔入路可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路的基本要求，觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)可得到與經(jīng)典翼點(diǎn)入路相同的顯露范圍：間隙Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Willis環(huán)的全部。 ②翼點(diǎn)鎖孔入路涉及許多重要的解剖結(jié)構(gòu)，它們功能重要，解剖關(guān)系復(fù)雜，利用顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡在光學(xué)上的互補(bǔ)性，將兩者結(jié)合使用，通過各個(gè)角度進(jìn)行觀察，盡可能更全面、更細(xì)致的了解這些深部結(jié)構(gòu)的解剖。 ③神經(jīng)內(nèi)鏡具有改善手術(shù)視野照明，增加術(shù)野亮度，看清隱蔽解剖部位的詳