鎖孔與微創(chuàng)手術(shù)入路的解剖學(xué)和臨床研究.pdf

1、研究背景及目的 在顱底入路基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的鎖孔技術(shù)是微創(chuàng)或微侵襲開(kāi)顱手術(shù)的表現(xiàn)形式，是以往手術(shù)創(chuàng)傷很大的顱底手術(shù)的一種必然改良過(guò)程。神經(jīng)外科鎖孔技術(shù)在國(guó)外已開(kāi)展多年，引進(jìn)國(guó)內(nèi)也有幾年了，手術(shù)范圍涉及各個(gè)方面。但在神經(jīng)外科還沒(méi)有哪個(gè)新技術(shù)的引進(jìn)像鎖孔技術(shù)這樣引起如此大的爭(zhēng)論。究其原因與以往的研究基本上都是鎖孔手術(shù)能用于哪個(gè)病變、哪個(gè)手術(shù)，或者是效果如何。對(duì)于“鎖狀”骨孔條件下的手術(shù)可能存在的困難、風(fēng)險(xiǎn)少有研究，對(duì)鎖孔手術(shù)的限制性因

2、素的認(rèn)識(shí)缺乏，加之個(gè)體化設(shè)計(jì)不夠，適應(yīng)癥把握不嚴(yán)以及骨孔本身的局限和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，使鎖孔技術(shù)的應(yīng)用始終存在著爭(zhēng)論。為很好的理解和應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，我們?cè)诖藦挠绊戞i孔手術(shù)的限制性因素的角度就鎖孔手術(shù)的解剖學(xué)與手術(shù)技術(shù)等方面進(jìn)行一些研究。 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和鎖孔手術(shù)的原理，我們將鎖孔微創(chuàng)手術(shù)入路分為兩大類：第一類(定型)：利用顱內(nèi)已存在的自然間隙，將深部空間擴(kuò)大后手術(shù)的鎖孔入路。第二類(非定型)：病變接近骨窗或須經(jīng)切開(kāi)腦組織而在腦實(shí)質(zhì)中暴露病

3、變的鎖孔入路。鎖孔入路解剖上的限制因素包括：骨窗的位置與大小，蛛網(wǎng)膜間隙的利用程度，距離顱骨表面的深度決定了手術(shù)病變或切除腫瘤的大小。鎖孔微創(chuàng)手術(shù)中的限制包括：影像上的病變表現(xiàn)與手術(shù)中的實(shí)際情況有出入，鎖孔入路的選擇。顯微手術(shù)中的操作能力：手術(shù)者的風(fēng)險(xiǎn)處理能力，助手的配合能力，麻醉要求與手術(shù)床，血管、神經(jīng)的影響。在我們常見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血、高血壓腦出血、硬膜外血腫等急診手術(shù)中，由于顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦疝的原因，鎖孔手術(shù)入路選擇受到明

4、顯的限制。本研究著重從鎖孔入路的解剖標(biāo)本和CT、CTA三維重建的解剖學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析；對(duì)鎖孔手術(shù)難度較大的非定型鎖孔入路與急診手術(shù)，特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、高血壓腦出血的鎖孔與微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行研究。 本研究主要目的： l、本課題通過(guò)顱骨標(biāo)本、顯微解剖、CT、CTA三維重建的方法，系統(tǒng)的進(jìn)行了經(jīng)眶上、額外側(cè)、翼點(diǎn)、顳下鎖孔入路下的解剖研究，并通過(guò)顱底CT三維重建的方法進(jìn)行比較，以其對(duì)鎖孔手術(shù)入路解剖學(xué)系統(tǒng)化、完善化起到很好的補(bǔ)

5、充作用，可推薦用于手術(shù)前的方案設(shè)計(jì)，手術(shù)中的困難和限制性因素的發(fā)現(xiàn)與模擬處理能力。由于經(jīng)眶上、經(jīng)額外側(cè)入路和經(jīng)翼點(diǎn)、顳下鎖孔手術(shù)入路的手術(shù)角度，以及術(shù)野范圍的不同，使這四種鎖孔入路下額竇、眶頂板上骨嵴(大腦軛)大小、形狀，蝶骨嵴、前床突與鞍區(qū)，顴弓與中顱窩底的解剖形態(tài)、角度發(fā)生了很大變化，本課題的完成對(duì)于經(jīng)眶上、額外側(cè)、翼點(diǎn)、顳下鎖孔入路下該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的變化能進(jìn)行詳細(xì)描述，為鎖孔入路下進(jìn)行顱底與鞍區(qū)手術(shù)操作起到指導(dǎo)作用。 2、本

6、課題在臨床方面：(1)探討和評(píng)價(jià)非定型鎖孔微創(chuàng)手術(shù)入路在治療顱內(nèi)病變中的方法、要求、限制因素及價(jià)值；(2)研究急診手術(shù)中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在鎖孔手術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)、限制因素與適應(yīng)癥選擇、手術(shù)的困難、預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的方法及應(yīng)急處理措施；(3)評(píng)價(jià)高血壓腦出血的急診外科微創(chuàng)治療方法、條件與限制因素。 結(jié)果: 1.1 解剖學(xué)觀察及測(cè)量結(jié)果 成人干性顱骨標(biāo)本67個(gè)(134側(cè))額竇開(kāi)放52側(cè)(52/134，占38.8％)。前顱底以

7、眶頂板為主，其顱底的光滑與凸起取決于大腦軛(眶頂板上骨嵴)的形狀與高低。凸起明顯者占多數(shù)，以多尖形和斜梁多尖形為主。少尖、光滑者較少。其中，高度2.50mm以下者36側(cè)(36/134，占26.9％)；2.5lmm以上者98側(cè)(98/134，占73.1％)。雙側(cè)大腦軛的最高高度：左側(cè)大腦軛2.76±0.43cm；右側(cè)大腦軛2.91±0.48cm，可見(jiàn)到明顯蝶翼凹溝(位于額骨眶面骨嵴和蝶嵴緣之間的蝶骨大翼表面平坦的淺凹溝)的有8 3側(cè)(83

8、/134，占61.9％)。 計(jì)算出15個(gè)顱骨標(biāo)本30側(cè)中4個(gè)鎖孔骨窗中心外板到前、后床突的距離與角度的均數(shù)值；62例正常成人顱底CT掃描片上雙側(cè)額竇的大小，測(cè)量額竇的左右徑長(zhǎng)度和前后徑的寬度的均數(shù)值；10例20側(cè)福爾馬林固定的成人尸頭濕性標(biāo)本4個(gè)鎖孔入路到同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前與大腦中分叉處、前交通動(dòng)脈的距離和角度的均數(shù)值(眶上和額外側(cè)鎖孔的角度為鎖孔骨窗中心與顱底矢狀面的夾角；翼點(diǎn)和顳下鎖孔角度為鎖孔骨窗中心與顱底橫斷面的夾角)；

9、在10例20側(cè)福爾馬林固定的成人尸頭濕性標(biāo)本和3例6側(cè)成人新鮮尸頭標(biāo)本上模擬鎖孔手術(shù)入路，感受了各個(gè)鎖孔手術(shù)入路的困難與限制性因素。存在手術(shù)深度大，深部操作間隙狹小，光照強(qiáng)度減弱，多數(shù)依賴內(nèi)鏡輔助，對(duì)深部精細(xì)操作有技術(shù)要求和光照條件等限制性因素的影響。 1．2 CT與CTA重建的解剖學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量和鎖孔入路的模擬結(jié)果 測(cè)量左側(cè)大腦軛(眶頂板上的骨嵴)的最高高度均數(shù)值為(3.32±0.74)cm，右側(cè)大腦軛為(3.23±0.8

10、1)cm。與顱骨標(biāo)本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理右側(cè)大腦軛無(wú)顯著性差異；左側(cè)大腦軛CT重建與顱骨標(biāo)本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方差不齊，采用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有顯著性差異。考慮與顱骨標(biāo)本中大腦額的測(cè)量以最高尖旁邊的腦壓跡為基底平面有關(guān)，其測(cè)量數(shù)據(jù)偏小。在CT重建中CT原始掃描數(shù)據(jù)每層0.75mm，重建層面為1 mm，所以在1mm以內(nèi)的誤差是存在的。測(cè)量15例30側(cè)顱骨圖像三維重建4個(gè)鎖孔骨窗中心到前、后床突的距離與角度的均數(shù)值，與顱骨標(biāo)本的數(shù)

11、據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩者間基本上無(wú)顯著性差異；僅翼點(diǎn)鎖孔和顳下鎖孔到前床突角度的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異，主要是顱底平面不夠平整，以此為標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面就存在誤差。測(cè)量10例20側(cè)CTA鎖孔骨窗中心到同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處、前交通動(dòng)脈的距離和角度的均數(shù)值，與10例20側(cè)福爾馬林固定的成人尸頭濕性標(biāo)本的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩者間基本無(wú)顯著性差異。僅翼點(diǎn)鎖孔到前交通角度的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有限制性差異，仍然是顱底平面不夠平整，以此為標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面存在誤差。從CT

12、A三維重建模擬的4個(gè)鎖孔入路動(dòng)脈瘤手術(shù)中發(fā)現(xiàn)不同的鎖孔入路對(duì)動(dòng)脈瘤的顯露和預(yù)防血管、組織的阻擋規(guī)避是不同的效果。CTA三維重建動(dòng)脈瘤病人的鎖孔手術(shù)入路比較真實(shí)地重建不同的動(dòng)脈瘤顯露情況，能提供選擇每個(gè)動(dòng)脈瘤手術(shù)的最佳鎖孔入路。 1．3 臨床研究結(jié)果 1．3．1 非定型鎖孔手術(shù)入路采用簡(jiǎn)易CT定位22例，立體定向引導(dǎo)下定位5例，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的定位6例；全切除率為93.9％，次全切除率6.1％；2例切口有輕微感染表現(xiàn)，予處

13、理后痊愈。無(wú)手術(shù)死亡者。 1．3．2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)鎖孔組術(shù)中動(dòng)脈瘤滲漏的有6例，其中破裂出血3例，發(fā)生率為7.0％，無(wú)手術(shù)死亡者。2例在鎖孔手術(shù)中無(wú)法夾閉動(dòng)脈瘤而改為常規(guī)開(kāi)顱。常規(guī)開(kāi)顱術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤滲漏18例，破裂出血9例、發(fā)生率為12.5％，手術(shù)后死亡2例。 1．3．3 高血壓腦出血病人行一側(cè)腦室外引流22例，雙側(cè)31例，開(kāi)顱清除血腫加腦室外引流39例，鎖孔及小骨窗(直徑≤5cm)開(kāi)顱血腫清除6l例，立體定向血腫排空

14、術(shù)12例，單純后顱窩開(kāi)顱8例，加枕角腦室外引流12例，單純大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)32例。出院時(shí)217例患者中完全治愈63例，遺留輕度偏癱及其他輕度后遺癥者71例，重度殘廢53例，持續(xù)植物狀態(tài)11例，死亡16例；手術(shù)后再出血者7例，出血原因與術(shù)后血壓波動(dòng)、術(shù)中止血不徹底有關(guān)。 結(jié)論： 1. 額竇的大小可為手術(shù)前選擇手術(shù)側(cè)提供解剖學(xué)依據(jù)，可避免術(shù)中打開(kāi)額竇而引起的感染可能。大腦額的高低、形狀，能為決定手術(shù)入路、準(zhǔn)備磨鉆及估計(jì)需要磨

15、除的程度提供幫助。 2. CT/CTA的三維重建可以真實(shí)反應(yīng)顱骨與顱內(nèi)血管組織的解剖學(xué)情況，為手術(shù)前模擬鎖孔手術(shù)入路以感覺(jué)手術(shù)中可能存在的困難與限制性因素，選擇最佳的入路、術(shù)中定位、術(shù)中顱底骨性阻擋物磨除的大小、范圍等解剖學(xué)方面限制性因素的處理及顱底解剖教學(xué)提供幫助。 3. 非定型鎖孔手術(shù)選用合適的病例后，有開(kāi)顱微創(chuàng)、手術(shù)操作方便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)合簡(jiǎn)易CT、立體定向和神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的定位能達(dá)到病變定位準(zhǔn)確，使手術(shù)操