改良雙切口微創(chuàng)入路治療髖臼骨折的解剖學及臨床研究.pdf

1、本文從以下幾部分進行論述：
　　第1章 腹直肌旁雙切口微創(chuàng)入路的設計及解剖學研究
　　目的:
　　根據(jù)以往手術入路的不足并結(jié)合MIPO手術技術理論，在腹直肌旁雙切口微創(chuàng)入路基礎上對其進行改良，并在尸體標本上初步驗證該改良入路作為髖臼骨折前側(cè)手術入路的可行性。
　　方法:
　　10例包含完整骨盆部分的成人冰凍尸體標本，其中男性8例，女性2例，骨盆手術顯露器械1套。設計切口定位:經(jīng)腹直肌旁微創(chuàng)切口位于臍與髂前上

2、棘連線與腹直肌外緣的交點，垂直向下，切口長6cm;恥骨聯(lián)合上切口位于恥骨聯(lián)合上方約2cm處，切口長為6cm;解剖入路及觀察:根據(jù)定位好的切口，按照外科手術入路原則，逐層解剖，觀察入路經(jīng)過的各層解剖結(jié)構(gòu)，確定該入路的最終顯露范圍。
　　結(jié)果:
　　(1)腹直肌旁切口:切口淺層涉及的解剖結(jié)構(gòu)主要是腹壁各層組織，進入腹腔，通過腹膜外間隙分離至髂腰肌表面，沿髂腰肌內(nèi)緣與髂血管束之間解剖間隙鈍性分離，向兩側(cè)拉開，沿骨面四周做適當剝離，

3、即可顯露自骨盆緣、髖臼頂、髖臼前壁及四邊體骨面。
　　(2)恥骨聯(lián)合上切口:切開腹壁淺層結(jié)構(gòu)，沿腹白線分離腹直肌，進入恥骨后間隙，沿恥骨支近端剝離，將前側(cè)腹壁軟組織及髂外血管束等結(jié)構(gòu)向前外側(cè)牽開，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨支及四邊體等結(jié)構(gòu)。
　　(3)切口間通道的建立:從恥骨支向上沿真骨盆緣切開腱膜，用剝離器進行骨膜下剝離，即可將兩切口貫通。
　　(4)改良雙切口微創(chuàng)入路的解剖中可顯露的范圍:腹直肌旁微創(chuàng)切口顯露范圍:四邊體，

4、髖臼頂部，髖臼前壁。
　　(5)顯露過程中易損傷的組織結(jié)構(gòu)有腹膜、髂外血管束、膀胱及腹腔內(nèi)容物、腹壁下動脈與閉孔血管的交通支、閉孔血管神經(jīng)束等。
　　結(jié)論:
　　通過對尸體標本的解剖學研究，改良雙切口微創(chuàng)入路能夠顯露髖臼前柱骨折涉及的主要髖骨骨面，特別是對髖臼頂及四邊體，較之其它髖臼前側(cè)手術入路，該入路切口微創(chuàng)，軟組織損傷小，涉及解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，但由于解剖位置較深，在應用該入路過程中可能損傷腹膜、髂外血管、周圍神經(jīng)等

5、相關結(jié)構(gòu)。改良雙切口微創(chuàng)入路的解剖學研究為臨床上髖臼前路手術提供了一個可能的選擇。其臨床應用效果有待進一步研究。
　　第2章 基于3D鏡像打印骨盆模型的鋼板預塑形技術的研究
　　目的:
　　為解決髖臼微創(chuàng)手術中內(nèi)固定鋼板塑形困難的問題，研究將髖臼患者健側(cè)骨盆的鏡像模型作為內(nèi)固定鋼板塑形的模板的可行性。
　　方法:
　　從2013年3月至2014年7月，12例髖臼骨折患者，接受骨盆CT薄層掃描，保存數(shù)據(jù)為DI

6、COM格式，將重建數(shù)據(jù)交由代理公司應用三維重建軟件重建骨盆模型，截取患者健側(cè)半骨盆模型，在軟件中做鏡像轉(zhuǎn)換，進行半骨盆實體3D模型打印。參照髖臼骨折患者CT三維重建影像在3D打印的半骨盆模型上標記骨折線，結(jié)合患者臨床具體情況，確定內(nèi)固定鋼板數(shù)量及放置位置，選擇合適長度鋼板，使用鋼板塑形工具進行精確塑形，使其與模型表面像適應。塑形后的鋼板與手術器械同時高壓消毒，備手術中使用。
　　結(jié)果:
　　本組12髖臼骨折患者，根據(jù)患者CT

7、三維重建影像結(jié)合患者臨床具體情況，術前制定手術方案，其中9例采用前路改良腹直肌旁雙切口微創(chuàng)入路完成手術，3例采用前側(cè)改良腹直肌旁雙切口微創(chuàng)入路+后側(cè)入路完成手術，預計前側(cè)入路鋼板14孔1塊，12孔7塊，10孔4塊，后路鋼板6孔3塊，7孔3塊。術中所有鋼板均順利植入患者體內(nèi)，與復位后的髖骨表面貼合度高，術中大部分鋼板無需再次塑形，節(jié)約了手術時間。
　　結(jié)論:
　　3D打印技術是一種先進的制造技術，能夠?qū)⑻摂M的三維渲染圖像轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

8、實體的三維模型。3D打印模型使外科醫(yī)師術前能在精確的實體模型上理解骨折的具體形態(tài)，制定精確的、個性化的手術方案，提高臨床療效。手術中的內(nèi)固定鋼板，可以在健側(cè)骨盆的鏡像模型上進行精確塑形以備手術中使用，節(jié)約了手術時間。
　　第3章 改良腹直肌旁雙切口微創(chuàng)入路結(jié)合3D鏡像打印鋼板預塑形技術治療髖臼骨折的臨床初步應用研究
　　目的:
　　研究在臨床實踐中將改良雙切口微創(chuàng)入路與3D鏡像打印鋼板預塑形技術結(jié)合，治療髖臼骨折的可行

9、性及臨床效果。
　　方法:
　　收集我科于2013年3月-2014年7月收治采用改良雙切口微創(chuàng)入路治療髖臼骨折12例，其中男8例，女4例;年齡33-64歲，平均49歲;骨折分類:前柱骨折7例，前柱+后半橫型骨折4例，前柱+恥骨聯(lián)合分離1例;髖臼關節(jié)區(qū)骨折塊移位均超過3mm;受傷至手術時間5-13天，平均9天。12例病人骨折僅累及前柱采用平臥位，4例前柱+后半模型累及前后柱，1例后柱移位不明顯，采用平臥位，經(jīng)前路切口置入后柱螺

10、釘固定，3例后柱移位明顯，采用漂浮體位。所有病人選擇全麻。本術式前路采用改良雙切口微創(chuàng)入路，部分病例聯(lián)合后側(cè)Kocher-Langenback入路，術前應用3D打印技術將健側(cè)骨盆做鏡像打印，作為鋼板塑形的模板。在模型上標出主要骨折線，選擇合適長度的鋼板貼附于骨折表面塑形后，于術中使用。術后3天拍攝骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位片及骨盆CT三維重建，術后1個月、3個月、6個月及一年拍攝骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位片評估骨折復位情況。術后通過

11、Matta評分評價骨折復位情況，根據(jù)Harris評分評估髖關節(jié)功能情況。記錄并發(fā)癥情況。所有患者至少隨訪1年以上。
　　結(jié)果:
　　本組患者共12例，平均手術時間200min(125-330min)，平均術中出血1004ml(200-2500ml)，術中輸濃縮紅細胞平均2單位;術后根據(jù)Matta影像學評分髖臼骨折解剖復位8例，滿意3例，差1例。術后隨訪6-17個月，患者功能依據(jù)根據(jù)髖關節(jié)Harris評分標準，本組優(yōu)9例，良3

12、例，手術并發(fā)癥:本組無一例死亡，無切口相關感染、不愈合等，無血管損傷，1例股神經(jīng)不全損傷，術后3個月均恢復，無腹壁疝氣，無異位骨化，2例術中誤入腹腔，行腹膜修補。
　　結(jié)論:
　　通過本組12例患者的臨床應用，改良雙切口微創(chuàng)入路能以微創(chuàng)的方式為涉及髖臼前柱的骨折手術治療足夠的顯露，符合手術入路的預期設計，驗證了以3D鏡像打印技術預塑形的內(nèi)固定鋼板，與骨面貼合較好，符合微創(chuàng)手術要求，能夠以較微創(chuàng)的方式完成骨折的復位固定，整體手

13、術操作微創(chuàng)，對軟組織損傷小，患者術后恢復快、并發(fā)癥較少，可以作為髖臼骨折前路手術的又一選擇。
　　第4章 改良腹直肌旁雙切口微創(chuàng)入路與經(jīng)典髂腹股溝入路治療髖臼骨折的臨床比較
　　目的:
　　通過臨床病例，比較改良腹直肌旁雙切口微創(chuàng)入路與經(jīng)典髂腹股溝入路在治療髖臼骨折上臨床效果的優(yōu)異。
　　方法:
　　收集我科于2013年3月-2014年7月采用改良雙切口微創(chuàng)入路治療的髖臼骨折病例資料12例，另回顧性收集同科

14、室2010年10月至2012年12月采用經(jīng)典髂腹股溝入路治療的髖臼骨折病例資料15例。手術均由同一組手術醫(yī)師完成。記錄術手術時間、中出血量，術后3天拍攝骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位片及骨盆CT三維重建，術后1個月、3個月、6個月及一年拍攝骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位片評估骨折復位情況。術后通過Matta評分評價骨折復位情況，根據(jù)Harris評分評估髖關節(jié)功能情況。記錄并發(fā)癥情況。所有患者至少隨訪1年以上。兩組患者選取記錄手術時間、術中出

15、血量、手術并發(fā)癥率、骨折復位情況、術后一年髖關節(jié)功能評分數(shù)據(jù)資料，進行對比。
　　結(jié)果:
　　改良雙切口微創(chuàng)入路組:平均手術時間200min(125-330min)，平均術中出血1004ml(200-2500ml)，術后根據(jù)Matta影像學評分髖臼骨折解剖復位8例，滿意3例，差1例。術后隨訪患者髖關節(jié)Harris評分優(yōu)9例，良3例，手術并發(fā)癥:無切口相關感染、不愈合等，無血管損傷，1例股神經(jīng)不全損傷，術后3個月均恢復，無腹壁

16、疝氣，無異位骨化，2例術中誤入腹腔，行腹膜修補。經(jīng)典髂腹股溝入路組:平均手術時間232min(120-360min)，平均術中出血1673ml(800-3500ml);術后根據(jù)Matta影像學評分髖臼骨折解剖復位8例，滿意5例，差2例。術后隨訪均超過12個月，患者功能依據(jù)根據(jù)髖關節(jié)Harris評分標準，本組優(yōu)9例，良4例，一般2例，手術并發(fā)癥:2例淺表傷口感染;股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉傷6例，;股神經(jīng)牽拉傷2例;無髂外血管損傷;異位骨化2例。對

17、兩組的手術時間的統(tǒng)計學比較顯示無明顯差異，但從均數(shù)上看改良雙切口微創(chuàng)入路組比經(jīng)典髂腹股溝入路組要優(yōu)，術中出血量改良雙切口微創(chuàng)入路組要優(yōu)于經(jīng)典腹股溝入路組。從骨折復位及術后髖關節(jié)功能評分結(jié)果的比較，兩組無明顯差異。從手術并發(fā)癥的比較上看改良雙切口微創(chuàng)入路組要優(yōu)于經(jīng)典髂腹股溝入路組。
　　結(jié)論:
　　與經(jīng)典的髂腹股溝入路相比改良雙切口微創(chuàng)入路能較好的處理累及髖臼前柱的骨折，手術療效與使用經(jīng)典髂腹股溝入路相似，但在手術時間、術中出