髖部解剖及關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路

1、關(guān)節(jié)外科學(xué)習(xí)小講課,,髖部解剖,楊百濤,概述,髖關(guān)節(jié)是人體最 大的承重關(guān)節(jié),主 要 骨 結(jié) 構(gòu),股骨和骨盆共同組成髖關(guān)節(jié)股骨頭位于髖臼內(nèi)股骨近端有大小粗隆等骨性標(biāo)志股骨的遠(yuǎn)端是膝關(guān)節(jié)的一部分,髖關(guān)節(jié)正面觀,1. 頭大、窩深 2. 關(guān)節(jié)囊厚而堅(jiān)實(shí) 3. 關(guān)節(jié)囊有許多韌帶增強(qiáng) 4. 關(guān)節(jié)囊內(nèi)有股骨頭韌帶 運(yùn)動(dòng)：球窩關(guān)節(jié)，又稱杵臼關(guān)節(jié) 能產(chǎn)生屈、伸、展、收、 旋內(nèi)、旋外、 環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,髖關(guān)節(jié)特點(diǎn)：,髖關(guān)節(jié)解剖學(xué),

2、球窩關(guān)節(jié)三軸性旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)無側(cè)方平移,,,,髖臼股骨頭股骨頸大小粗隆,髖關(guān)節(jié)的構(gòu)成,髖關(guān)節(jié)解剖,髖臼,由髂骨、恥骨、坐骨三部分構(gòu)成后上方厚實(shí)，內(nèi)壁最薄外展45度，前傾15度,髖 臼,髖臼窩內(nèi)有脂肪墊髖臼切跡是髖臼邊緣下部的缺口月狀面是容納股骨頭的關(guān)節(jié)面髖臼的周圍有盂唇髖臼口指向外側(cè)遠(yuǎn)側(cè)及前側(cè)（前傾角）,髖臼 – 側(cè)面觀,正常髖臼假體位置,,股骨頭 股骨頸 大轉(zhuǎn)子 小轉(zhuǎn)子

3、 轉(zhuǎn)子間線 轉(zhuǎn)子間嵴 臀肌粗隆,,,,,股骨頭,,,,股骨頸,,,小轉(zhuǎn)子,,,股骨體,,內(nèi)側(cè)髁,,,大轉(zhuǎn)子,,大轉(zhuǎn)子,,,髕面,,外上髁,,髁間窩,,,,,臀肌粗隆,前面觀,后面觀,股骨,轉(zhuǎn)子間線,轉(zhuǎn)子間嵴,外上髁,股骨頭,髖關(guān)節(jié)球臼結(jié)構(gòu)中的突出部分。方向朝向上、內(nèi)、前。前傾角10º–15º,水平面上，股骨頸軸線與股骨內(nèi)外髁橫軸形成前傾角約 10 - 15度過多：前傾過少：后

4、傾,前傾角,冠狀面上，頸干軸線夾角125º-130º角度多少影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,頸干角,,髖關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)特點(diǎn)： 1. 頭大、窩深 2. 關(guān)節(jié)囊厚而堅(jiān)實(shí) 3. 關(guān)節(jié)囊有許多韌帶增強(qiáng)，如髂股韌帶等 4. 關(guān)節(jié)囊內(nèi)有股骨頭韌帶運(yùn)動(dòng)：球窩關(guān)節(jié) 能產(chǎn)生屈伸：髖關(guān)節(jié)屈0~125 度

5、 后伸0~15 度 內(nèi)收：0~45度 外展： 0~45度 內(nèi)旋、外旋：0~45度 ，,,髖關(guān)節(jié)韌帶,,,股骨頭,,,,髖臼唇,輪匝帶,,髂骨,髖臼橫韌帶,,股骨頭韌帶,大轉(zhuǎn)子,,,髂股韌帶,恥股韌帶,閉孔膜,小轉(zhuǎn)子,,,,,主

6、要韌帶構(gòu)成 :,(1)髂股韌帶 (2)股骨頭韌帶 (3)恥股韌帶 (4)坐股韌帶 (5)輪匝帶,,韌帶：髖關(guān)節(jié)前面觀,,髂股韌帶 起于髂前下棘下方，向下呈“人”字形，經(jīng)關(guān)節(jié)囊前方止于轉(zhuǎn)子間線；內(nèi)側(cè)部纖維呈垂直方向，附著于轉(zhuǎn)子間線下部；外側(cè)部纖維斜行達(dá)轉(zhuǎn)子間線上部。作用：加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊限制大腿過度后伸。其內(nèi)側(cè)部纖維限制大腿外展；外側(cè)部纖維限制大腿外展與旋外。,

7、,恥股韌帶 起自髂恥隆、恥骨上支、閉孔嵴、閉孔膜，斜向外下，移行于關(guān)節(jié)囊及髂骨韌帶內(nèi)側(cè)。 作用：限制髖關(guān)節(jié) 過度外展和外旋,髖關(guān)節(jié)后面觀,坐股韌帶 較薄，起自髖臼后部與下部，向外上方，經(jīng)股骨頸后部，一部分纖維移行于輪匝帶，另一部分附著于股骨大轉(zhuǎn)子根部。作用：限制髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋及內(nèi)收。,股骨頭韌帶 位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，連接髖臼橫韌帶和股骨頭凹營養(yǎng)股骨頭的血管從此韌帶中通過，，對股骨頭起固定作用,,輪匝帶,輪匝帶

8、 呈環(huán)形，緊貼滑膜層外面，關(guān)節(jié)囊的纖維層環(huán)形纖維構(gòu)成，環(huán)繞股骨頸中部，有一部分纖維分別于恥骨韌帶及坐骨韌帶相連，不直接附著骨面。作用：約束股骨頭向外脫出。,,關(guān)節(jié),(一)關(guān)節(jié)的基本構(gòu)造,1.關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)頭 關(guān)節(jié)窩 關(guān)節(jié)軟骨2.關(guān)節(jié)囊 纖維膜 滑膜 滑膜絨毛 滑液3.關(guān)節(jié)腔 滑液 負(fù)壓,,關(guān)節(jié)囊,在前側(cè)，關(guān)節(jié)囊達(dá)轉(zhuǎn)子間線；在后側(cè)，股骨頸一半則

9、在關(guān)節(jié)囊之外。關(guān)節(jié)囊前側(cè)為強(qiáng)壯的髂－股韌帶，下部為恥－股韌帶，后部為薄的坐－股韌帶。髖關(guān)節(jié)休息位：屈曲10度，外旋10度，外展10度，這個(gè)體位關(guān)節(jié)囊最松，肌肉最松。,屈曲:主要為髂腰肌及股直肌，縫匠肌、恥骨 肌、臀中肌前部及闊筋膜張肌，收肌中特別是長收肌，當(dāng)髖關(guān)節(jié)有完全伸展位開始屈曲時(shí)也參與伸展:主要為臀大肌及腘繩肌，大收肌外展:主要為臀中肌，輔以臀小肌、闊筋膜張肌及縫匠肌,髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌群,內(nèi)收:主要大收肌、長收肌、短

10、收肌、恥骨肌及股薄??；輔以臀大肌、股方肌、閉孔外肌等內(nèi)旋:主要為臀小肌、闊筋膜張?。惠o以臀中肌前側(cè)纖維、半腱肌、半膜肌等外旋:主要為閉孔肌、股方肌、梨狀肌、孖肌及臀大肌，輔以縫匠肌和股二頭肌等,髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌群,,髂腰肌部位：腰椎兩側(cè)和髂窩內(nèi)，由腰大肌、髂肌組成。起點(diǎn)：腰大肌起自第12胸椎和第1～5腰椎體側(cè)面和橫突；髂肌起自髂窩。止點(diǎn)：股骨小轉(zhuǎn)子。功能：近固定時(shí)，使髖關(guān)節(jié)屈和外旋。遠(yuǎn)固定時(shí)，一側(cè)收縮，使脊柱向同側(cè)屈；兩側(cè)收縮

11、，使脊柱屈和骨盆前傾。,,臀大肌部位：骨盆后外側(cè)，臀部皮下。起點(diǎn)：髂骨翼外面及骶、尾骨背面。止點(diǎn)：股骨臀肌粗隆和髂脛束。,,臀中肌和臀小肌部位：髂骨翼外面，臀中肌后部位于臀大肌深層，臀小肌位于臀中肌深層。起點(diǎn)：髂骨翼外面。止點(diǎn)：股骨大轉(zhuǎn)子。,,縫匠肌部位：大腿前內(nèi)側(cè)淺層，肌纖維從大腿外上方向內(nèi)下斜行。是人體中最長的肌肉，呈梭形。起點(diǎn)：髂前上棘。止點(diǎn)：脛骨粗隆內(nèi)側(cè)面。功能：近固定時(shí)，使髖關(guān)節(jié)屈和外旋，并使膝關(guān)節(jié)屈和內(nèi)旋

12、。遠(yuǎn)固定時(shí)，兩側(cè)收縮，使骨盆前傾。,,恥骨肌部位：大腿內(nèi)側(cè)上部淺層。起點(diǎn)：恥骨上支。止點(diǎn)：股骨粗線內(nèi)側(cè)唇上部。功能：近固定時(shí)，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋和屈。遠(yuǎn)固定時(shí)，兩側(cè)收縮，使骨盆前傾。,長收肌和短收肌部位：長收肌位于恥骨肌內(nèi)側(cè)。短收肌位于恥骨肌和長收肌深層。起點(diǎn)：長收肌起自恥骨上支外面，短收肌起自恥骨下支外面。止點(diǎn)：長收肌止于股骨粗線內(nèi)側(cè)唇中部，短收肌止于股骨粗線上部。功能：近固定時(shí)，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋和屈。遠(yuǎn)固定時(shí)，兩側(cè)

13、收縮，使骨盆前傾。,,大收肌部位：大腿內(nèi)側(cè)深層。起點(diǎn)：坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支和恥骨下支。止點(diǎn)：股骨粗線內(nèi)側(cè)唇上2／3及股骨內(nèi)上髁。功能：近固定時(shí)，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、伸和外旋。遠(yuǎn)固定時(shí)，兩側(cè)收縮，使骨盆后傾。,,股二頭肌部位：大腿后外側(cè)淺層，有長、短兩個(gè)頭。起點(diǎn)：長頭起自坐骨結(jié)節(jié)，短頭起自股骨粗線外側(cè)唇下半部。止點(diǎn)：腓骨頭。功能：近固定時(shí)，使膝關(guān)節(jié)屈和外旋，長頭還可使髖關(guān)節(jié)伸。遠(yuǎn)固定時(shí)，兩側(cè)收縮，使大腿在膝關(guān)節(jié)處屈；當(dāng)小腿伸直時(shí)，使

14、骨盆后傾。,,半腱肌和半膜肌部位：大腿后內(nèi)側(cè)，半膜肌在半腱肌深層。半腱肌下半為腱，半膜肌上半為腱膜。起點(diǎn)：坐骨結(jié)節(jié)。止點(diǎn)：半腱肌止于脛骨上端內(nèi)側(cè)，半膜肌止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后面。功能：近固定時(shí)，使膝關(guān)節(jié)屈和內(nèi)旋，還可使髖關(guān)節(jié)伸。遠(yuǎn)固定時(shí)，與股二頭肌相同。,髖關(guān)節(jié)周圍的血運(yùn),,,血管,,,,,,股動(dòng)脈,,,,股深動(dòng)脈,旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,穿動(dòng)脈,腹壁淺動(dòng)脈,旋髂淺動(dòng)脈,,,旋股外側(cè)動(dòng)脈,1，旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈：供應(yīng)股骨頸和頭的血液。2，閉孔動(dòng)

15、脈：營養(yǎng)髖臼和股骨頭。3，股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈：營養(yǎng)股骨頸或股骨頭。4，臀上下動(dòng)脈：分布髖臼及關(guān)節(jié)囊。,,血管,,,,,,股動(dòng)脈,,,,股深動(dòng)脈,旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,穿動(dòng)脈,腹壁淺動(dòng)脈,旋髂淺動(dòng)脈,,,旋股外側(cè)動(dòng)脈,。,股動(dòng)脈：來自髂外動(dòng)脈 走行：腹股溝韌帶中點(diǎn)，由股三角進(jìn)入收肌管，穿大收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動(dòng)脈。 分支 ：股深動(dòng)脈：旋股內(nèi)、外動(dòng)脈、穿動(dòng)脈、肌支危險(xiǎn)所在：近端：髂腹股溝入路遠(yuǎn)端：收肌管,髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)分布

16、,神經(jīng)支配坐骨神經(jīng)臀上神經(jīng)股神經(jīng)閉孔神經(jīng),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖,,坐骨神經(jīng)：于股二頭肌長頭與大收肌之間下降至胭窩_上角分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)分支至股后群肌(半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭、大收肌)，股二頭肌短頭由腓總神經(jīng)支配。,,神經(jīng),陰部神經(jīng),,,,,,坐骨神經(jīng)走形于髖關(guān)節(jié)后側(cè),,,,股神經(jīng),股動(dòng)脈,股靜脈,臀下神經(jīng),股后皮神經(jīng),臀上神經(jīng),坐骨神經(jīng),,股神經(jīng)經(jīng)肌腔隙進(jìn)入股三角，位于股動(dòng)脈外側(cè)。股神經(jīng)的分支有：肌支：支配股前

17、群肌和恥骨肌。皮支：分布于股前面皮膚主要皮支為隱神經(jīng)，向下進(jìn)入收肌管（位置：股前內(nèi)側(cè)區(qū)中1/3段，長約15cm)。,,閉孔神經(jīng)：沿小骨盆側(cè)壁至閉孔管穿出骨盆，隨分為前、后2支：前支，在長、短收肌間；后支，行于短收肌和大收肌間。閉孔神經(jīng)支配大腿的內(nèi)收肌群和閉孔外肌，并分布于大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚。,髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的方式,1，髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路2，髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路3，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路4，髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路,髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路,簡稱S-P入路，

18、是髖關(guān)節(jié)手術(shù)中最常用的手術(shù)入路。該入路利用了縫匠肌（股神經(jīng)）和闊筋膜張?。ㄍ紊仙窠?jīng)）之間的神經(jīng)界面，分離髖關(guān)節(jié)的淺層肌性結(jié)構(gòu)，安全的顯露髖關(guān)節(jié)和髂骨。,皮膚切口,切口起自骶嵴中部，沿髂嵴外側(cè)向前至髂前上棘，然后轉(zhuǎn)向髕骨外緣方向，向下延伸10-12cm。,,利用兩個(gè)神經(jīng)界面：淺層：縫匠?。ü缮窠?jīng)）和闊筋膜張?。ㄍ紊仙窠?jīng)）之間的神經(jīng)界面,研究對象含量確定和分組,淺層分離在距髂前上棘的下方5-7cm處，沿肌間隙用剪刀分離皮下

19、組織注意：勿損傷外側(cè)皮神經(jīng),深層分離,牽開闊筋膜張肌和縫匠肌顯露深層的股直肌和臀中肌,,自髂前下棘和髖臼上緣股直肌直頭和反折頭附著處下1cm切斷股直肌。,遠(yuǎn)期臨床評價(jià),髂腰肌向內(nèi)側(cè)牽拉， 部分顯露關(guān)節(jié)囊,,下肢內(nèi)收并充分外旋鈍性剝離附著于關(guān)節(jié)囊的肌纖維縱型或“T”型切開關(guān)節(jié)囊顯露股骨頭，股骨頸及髖臼前上緣,術(shù)中注意神經(jīng),1，股外側(cè)皮神經(jīng)：由縫匠肌和闊筋膜張肌之間切開闊筋膜時(shí)需注意2，股神經(jīng)：分離勿入縫匠

20、肌或股直肌的內(nèi)側(cè)間隙中，此處易損傷神經(jīng),術(shù)中注意血管,旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈及其分支： 分離縫匠肌和闊筋膜張肌時(shí)，常將旋股 內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈分支切斷，結(jié)扎。以免手術(shù)出血,髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路,該入路從臀中肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙進(jìn)入?？赏瑫r(shí)顯露股骨頸和大轉(zhuǎn)子下部,危險(xiǎn)部位,股神經(jīng)：勿過度向內(nèi)側(cè)牽拉髖內(nèi)側(cè)的軟組織股靜脈，股動(dòng)脈：Homan氏牽開器放置位置不正確，刺破內(nèi)側(cè)股血管股骨干骨折：充分切開和松解關(guān)節(jié)囊可防止,髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路