肩關(guān)節(jié)解剖、入路及打結(jié)

1、肩關(guān)節(jié)解剖及入路介紹,4,1,3,2,5,肩胛骨,,3. 喙突4. 肱骨頭5. 關(guān)節(jié)盂,1. 鎖骨2. 肩峰,肩關(guān)節(jié)骨骼,前方的韌帶,前面,,3.,,,,2.,1.,4.,1. 盂肱上韌帶2.盂肱中韌帶3.盂肱下韌帶4. 喙肩韌帶,側(cè)面,,,盂唇和盂肱韌帶,1.,,,1.盂唇2. 盂肱上韌帶3. 盂肱中韌帶4.盂肱中韌帶,3.,2.,6,,,,7,4.,,5.,6.,,5. 關(guān)節(jié)盂6.腋下袋,Anterior,,12

2、,3,6,9,2,10,8,4,Posterior,盂窩可以看成是一個鐘面 (注意: 左肩 – 右肩的反向.),10 – 212 – 63 – 96 - 12,關(guān)節(jié)盂的鐘面,前面,側(cè)面/后面,肩峰下囊是個潛在的空間直到充滿了流體在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,肩峰下囊,前面觀,側(cè)面/后面觀,,肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成,1.,2,3,4,1. 肩胛下肌,2. 岡上肌,肩袖,3. 岡下肌,4. 小圓肌,肩胛下肌,,岡上肌,Anterior

3、View,岡下肌,小圓肌,岡上肌,Posterior View,肩袖 – 關(guān)節(jié)鏡下觀,Rotator Cuff,Humeral Head,,,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和切開手術(shù)的主要區(qū)別 得到一個完整、清晰的手術(shù)視野任何手術(shù)，出血都會妨礙觀察。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一根微小的毛細(xì)血管可能會使視野血紅一片。 這根血管流入肩關(guān)節(jié)內(nèi)的血液是病人的血壓、關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下壓力和液體流速平衡的結(jié)果。獲得清晰的視野：

4、 假設(shè)無特殊醫(yī)學(xué)禁忌證，主張收縮壓維持在<=100mmHg 適應(yīng)病人的收縮壓，關(guān)節(jié)鏡泵的壓力維持在60mmHg，正常的生理鹽水作為灌注液,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),避免引起出血的血管胸肩峰動脈干在肩峰支分布的關(guān)系易出血的某些區(qū)域：如喙突區(qū)域、內(nèi)側(cè)肩峰下滑囊和喙肩韌帶前側(cè)部 分區(qū)域。 可用Vulcan等離子射頻汽化儀（Smith&nephew)，進(jìn)行有效的止血。 可用ACCESS15肩關(guān)節(jié)灌注系統(tǒng)（Smith&n

5、ephew)調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及流速等,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),關(guān)節(jié)鏡 使用筆直的0度鏡頭可能在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中更容易操作 ——但是能達(dá)到感興趣部位，直線性而又毫無阻擋的路徑，這是不常見。 手術(shù)醫(yī)生使用有角度的關(guān)節(jié)鏡（30度及70度），通過旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡，但又不改變關(guān)節(jié)鏡位置，成倍增加視野,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),入路入路位置不當(dāng)會使整個關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的操作過程碰到很多的障礙。常用入路：后側(cè)入路，前側(cè)入路，5點鐘位入路，前上外側(cè)入路，Po

6、rt of Wilmington入路和后外側(cè)入路首先建立后側(cè)入路后，建立其他入路皮膚切口前用腰穿針確定適當(dāng)?shù)倪M(jìn)入角度交換棒在定位針的旁邊向下走行交換棒上套上鞘管,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),A:后側(cè)入路B:前側(cè)入路C:前上外側(cè)入路D:Port of Wilmington 入路E:后外側(cè)入路F:5點鐘入路,肩關(guān)節(jié)體外標(biāo)記,肩關(guān)節(jié)體外標(biāo)記,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),后側(cè)入路: 通常在肩峰后外側(cè)角內(nèi)側(cè)(1-2CM)和下方(1-2CM)一個橫指寬處建

7、立后側(cè)入路. 但是這個入路過于靠上和靠外側(cè),原因: 1)在后上盂唇附近,距離近,評估這個結(jié)構(gòu)有時會顯得困難 2)手術(shù)操作時間長,皮下腫脹可能會使皮膚切口進(jìn)一步向 上向外側(cè)移動 保證恰當(dāng)?shù)亩ㄎ?觸摸由內(nèi)側(cè)的肩胛盂、外側(cè)的肱骨頭 和上方的肩袖形成的肩后三角區(qū)。 用帶鈍性內(nèi)芯的關(guān)節(jié)鏡鞘管指向喙突插入,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),前側(cè)入路：從后側(cè)入路觀察。建立在肩胛下肌外側(cè)部分的上方，肱二頭肌肌腱懸?guī)У膬?nèi)

8、側(cè)。這個入路可以對上盂唇前部和后部（SLAP）損傷修補時的骨床準(zhǔn)備，可以在Bankart損傷修補時允許與肩胛盂夾角30度-45度放置錨釘（在3點和4點鐘的位置），但是如果更低的位置置入錨釘，可能就需要5點鐘位入路了。,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),5點鐘位入路；建立在低位前側(cè)入路下方1CM，經(jīng)過肩胛下肌肌腱的最外側(cè)部分。為了在Bankart損傷修補時方便的在肩胛盂的5點鐘位置放置錨釘。但是使用這個入路只是為了放置帶線錨釘，錨釘縫線的穿引則通過

9、低位前側(cè)入路進(jìn)行,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),前上外側(cè)入路：一般建立在肩峰前外側(cè)角的外側(cè)1-2CM處。用來進(jìn)行SLAP損傷修補，在肱二頭肌腱根部與上盂唇匯合處放置錨釘，可以以45度的進(jìn)入角度并達(dá)到上盂唇的轉(zhuǎn)角處。對于更后方的SLAP損傷修補，則需要第二個更靠后方的入路，即為Port of Wilmington 入路?？商峁┘珉斡鄣娜埃貏e是前緣和后緣對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的修補、關(guān)節(jié)位置平衡和骨質(zhì)缺損評估更加準(zhǔn)確。,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),Port of W

10、ilmington 入路建立在肩峰后外側(cè)角的前方1CM，外側(cè)約1CM。這個入路是在修補帶有較大后側(cè)組分的SLAP損傷時置入錨釘?shù)幕救肼贰?肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),后外側(cè)入路建立在肩峰后外側(cè)角下方4-5CM處，并且在后側(cè)入路的外側(cè)4-6CM進(jìn)行后側(cè)Bankart 修補或多向不穩(wěn)修補時，提供到達(dá)后側(cè)盂唇和肩胛盂恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)入角度。建立這個入路時通過前上外側(cè)入路觀察盂肱關(guān)節(jié)，用腰穿針建立恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)入角度,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇恰當(dāng)?shù)墓ぷ髑使?

11、通常使用5.5mm,7.0mm和8.5mm的鞘管，同時帶有螺紋，這樣可以防止滑脫。,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的穿梭器械 有效的穿透軟組織進(jìn)行縫線穿梭,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的操作器械 關(guān)節(jié)鏡下直視下,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)通過合適的手術(shù)器械來進(jìn)行手術(shù)操作。（部分如下）1) 縫線抓鉗和組織抓鉗2）滑動剪線器3）推結(jié)器4）Bankart 挫,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的過線器械 進(jìn)行快速的縫線穿梭，比如做肩關(guān)節(jié)肩袖