經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤

1、經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科 張方成,研究背景,前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30 % ,該部位解剖關(guān)系重要且復(fù)雜它的直接手術(shù)是神經(jīng)外科高難度、高危險(xiǎn)性手術(shù),具有較高的病死率和致殘率如何最小損傷情況下手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤，是神經(jīng)外科手術(shù)的難題之一,前交通動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)進(jìn)展的里程碑,前交通動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)進(jìn)展的里程碑,前交通動(dòng)脈瘤的分型,由于前交通動(dòng)脈復(fù)合體的變異和血流動(dòng)力

2、學(xué)的影響,動(dòng)脈瘤蒂的部位、動(dòng)脈瘤的形態(tài)和指向差異較大。動(dòng)脈瘤蒂可位于前交通動(dòng)脈各個(gè)方位上,通常發(fā)生在血管分叉部,與優(yōu)勢(shì)血流的軸向一致,前交通動(dòng)脈瘤的分型,,根據(jù)術(shù)中瘤體指向分為向前、向上、向后、向下、復(fù)雜指向5型大多數(shù)瘤體（71.2%）指向上方、前方、后方，位于縱裂內(nèi),研究方法,我科近4年來經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤67例，手術(shù)療效顯著現(xiàn)對(duì)其臨床資料、手術(shù)方法和近期臨床療效進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下,一般資料,本組病例共67例

3、，男38例，女29例；年齡35~67歲，平均48.2歲均以蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀為首發(fā)表現(xiàn)術(shù)前按Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)10例,影像學(xué)資料,術(shù)前行DSA明確診斷52例，CTA診斷13例，MRA診斷2例DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但三維CT血管造影（3D-CTA）因其無創(chuàng)、敏感、快捷等優(yōu)點(diǎn)，有望在一定程度上對(duì)DSA起一定的補(bǔ)充作用,影像診斷 ＣＴ急性期表現(xiàn)為沿顱底腦池走形的高密度影,影像診斷 ＣＴA,,

4、影像診斷 MRA,影像診斷 DSA,影像診斷 3D-CT,,巨大囊狀動(dòng)脈瘤,結(jié)果,66例行動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，1例行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)近期手術(shù)療效按照GOS評(píng)分為良好（4～5分）54例（79.4％），差（2～3分）13例（20.6％），死亡0例。其中Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)預(yù)后良好率分別為100％，96.4％，83.3％和10％,術(shù)前術(shù)后的DSA對(duì)比圖,,,討論,前交通動(dòng)脈瘤周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 血管眾多, 一旦損傷后果嚴(yán)重手術(shù)成功的

5、關(guān)鍵與多種因素有關(guān),,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,我們強(qiáng)調(diào)前交通動(dòng)脈瘤確診后， Ⅰ-Ⅲ級(jí)應(yīng)該盡早手術(shù)。本組在初次出血后1~3日內(nèi)接受手術(shù)的痊愈率為100%手術(shù)時(shí)間對(duì)于預(yù)測(cè)Ⅳ級(jí)患者的手術(shù)效果并不是一個(gè)重要因素，而應(yīng)綜合考慮其他一些因素以決定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間,手術(shù)入路的選擇,本組所有病例均采用翼點(diǎn)手術(shù)入路，該入路提供了到達(dá)前交通動(dòng)脈復(fù)合體的最短距離，而且對(duì)腦的牽拉最小術(shù)中顯示前通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈,便于術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈,利于術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的處理

6、,,手術(shù)側(cè)的選擇,一般行右側(cè)開顱，主要是由于術(shù)者右利手的方便但有以下情況時(shí)例外： 1. 合并左側(cè)大腦中或左頸內(nèi)動(dòng)脈瘤 2.左額葉實(shí)質(zhì)內(nèi)大血腫需要清除者 3.從前交通動(dòng)脈的左側(cè)角發(fā)出的巨大的突向右側(cè)的血栓形成的動(dòng)脈瘤，遮蓋了通向右側(cè)A1和A2段的入路,手術(shù)側(cè)的選擇,尚有理論認(rèn)為，由于前交通動(dòng)脈瘤常伴有一側(cè)A1段發(fā)育不良或缺如以及優(yōu)勢(shì)側(cè)供血等特點(diǎn),動(dòng)脈瘤多位于優(yōu)勢(shì)供血側(cè)A1 與前交通動(dòng)脈交界處,選擇自優(yōu)勢(shì)供血

7、側(cè)開顱可以盡早暴露和控制載瘤動(dòng)脈近端,手術(shù)技巧,術(shù)中顯露應(yīng)充分解剖各腦池, 釋放腦脊液,待顱壓下降滿意后再解剖暴露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤,手術(shù)技巧,盡早暴露頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈A1 段等近端血管,便于術(shù)中及早控制動(dòng)脈瘤破裂出血,,手術(shù)技巧,對(duì)于大型或薄壁的動(dòng)脈瘤,以及瘤頸暴露困難和寬頸動(dòng)脈瘤,在分離瘤頸時(shí)臨時(shí)阻斷優(yōu)勢(shì)供血側(cè)A1 段,起到縮小瘤體和降低瘤張力的作用,手術(shù)技巧,瘤體指向上或向后,則需切除部分直回來獲得暴露,手術(shù)技巧,辨認(rèn)A2段及其

8、分支,手術(shù)技巧,雙極電凝動(dòng)脈瘤的突出部或動(dòng)脈瘤頸部,手術(shù)技巧小結(jié),術(shù)中錄像（左側(cè)翼點(diǎn)入路）(單擊圖像播放）,打開側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池和腳間池打開終板池并控制同側(cè)A1段跨過對(duì)側(cè)A1段到對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈同側(cè)部分直回切除辨認(rèn)A2段及其分支辨認(rèn)Heubner回返動(dòng)脈從動(dòng)脈瘤上分離眶額動(dòng)脈和額極動(dòng)脈辨認(rèn)下丘腦動(dòng)脈雙極電凝動(dòng)脈瘤的突出部或動(dòng)脈瘤頸部夾閉動(dòng)脈瘤，仔細(xì)檢查,,術(shù)后常見并發(fā)癥,腦積水 腰穿

9、 腰大池引流 腦室外引流 V-P分流腦血管痙攣 早期手術(shù) 3H治療 鈣通道拮抗劑,術(shù)后常見并發(fā)癥,顱內(nèi)血腫水鹽代謝紊亂 SIADH