神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路至中線腹側(cè)顱底的解剖學(xué)研究.pdf

1、第一部分神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路至前顱底的解剖學(xué)研究
　　 【目的】通過熟悉經(jīng)鼻入路至前顱底的內(nèi)鏡解剖和了解手術(shù)入路中各種解剖標(biāo)志及顯露范圍，探索神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路顯露前顱底的可行性，并進(jìn)一步探討該手術(shù)入路的適應(yīng)證和手術(shù)并發(fā)癥的防治。
　　 【方法】選用福爾馬林固定的成人尸頭10具，用紅色乳膠灌注動(dòng)脈后進(jìn)行解剖。分別運(yùn)用直徑4mm，長(zhǎng)度18cm的O°、30°和45°硬質(zhì)內(nèi)鏡(KarlStorz)，在神經(jīng)導(dǎo)航的引導(dǎo)下模擬

2、手術(shù)過程，經(jīng)雙側(cè)鼻腔采用經(jīng)鼻擴(kuò)大入路對(duì)尸頭前顱底進(jìn)行內(nèi)鏡解剖。定量測(cè)量各個(gè)解剖標(biāo)志之間的距離和顯露面積。
　　 【結(jié)果】手術(shù)入路過程中鼻腔階段主要的解剖標(biāo)志是：下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲、鼻中隔、后鼻孔、蝶篩隱窩和蝶竇開口；蝶竇和篩竇階段的解剖標(biāo)志是：鞍底、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)、前篩房、后篩房、額隱窩、前篩動(dòng)脈、第三基板、后篩動(dòng)脈和篩板。尸頭標(biāo)本上測(cè)量在雞冠基底部?jī)蓚?cè)眶內(nèi)側(cè)壁的距離為平均34.1±4.2mm，篩板中部?jī)煽魞?nèi)側(cè)壁的距離為2

3、4.7±3.1mm，兩側(cè)前篩動(dòng)脈之間的距離為26.8±3.4mm，兩側(cè)后篩動(dòng)脈之間的距離為24.3±4.1mm，前后篩動(dòng)脈在眶內(nèi)側(cè)壁的距離為17.9±2.7mm。內(nèi)鏡下前顱底可顯露的面積是430.6±53.4mm2。第三基板的后部是進(jìn)行眶內(nèi)手術(shù)的標(biāo)志點(diǎn)。在磨除篩板骨質(zhì)后剪開硬膜可見嗅神經(jīng)、大腦前縱裂和額葉直回。
　　 【結(jié)論】在神經(jīng)導(dǎo)航輔助引導(dǎo)下，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路至前顱底可提供寬廣的手術(shù)視野，是處理前顱底病變的一種微侵襲方法

4、。第三基板是進(jìn)行眶內(nèi)手術(shù)的標(biāo)志點(diǎn)。熟練的內(nèi)鏡技術(shù)、充分的內(nèi)鏡解剖知識(shí)和可靠的顱底重建是保障手術(shù)成功的重要因素。
　　 第二部分神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路至中顱底的解剖學(xué)研究
　　 【目的】神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路是治療鞍區(qū)腫瘤的一個(gè)微侵襲技術(shù)。本實(shí)驗(yàn)主要是在該手術(shù)入路的基礎(chǔ)上，明確神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路至中顱底的各種重要解剖標(biāo)志，奠定鞍區(qū)、鞍上區(qū)和海綿竇區(qū)的內(nèi)鏡解剖基礎(chǔ)，探討該入路臨床應(yīng)用的影響因素和手術(shù)特點(diǎn)。
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5、方法】選用福爾馬林固定的成人尸頭10具，用紅色乳膠灌注動(dòng)脈后進(jìn)行解剖。分別運(yùn)用直徑4mm，長(zhǎng)度18cm的0°、30°和45°硬質(zhì)內(nèi)鏡(KarlStorz)，在神經(jīng)導(dǎo)航的引導(dǎo)下模擬手術(shù)過程，經(jīng)雙側(cè)鼻腔采用經(jīng)鼻擴(kuò)大入路對(duì)中顱底進(jìn)行內(nèi)鏡解剖。測(cè)量各個(gè)解剖標(biāo)志之間的距離。
　　 【結(jié)果】蝶竇后壁可分為鞍區(qū)、鞍上區(qū)、海綿竇區(qū)和斜坡區(qū)。在蝶竇后壁可見的解剖標(biāo)志是：鞍底位于中央，后組篩房、蝶骨平臺(tái)和鞍結(jié)節(jié)位于上方，斜坡區(qū)位于下方，斜坡隱窩位于

6、鞍底和斜坡之間，兩側(cè)為海綿竇區(qū)。在鞍底的外側(cè)可見頸內(nèi)動(dòng)脈隆起和視神經(jīng)管隆起以及位于兩者之間的頸內(nèi)動(dòng)脈-視神經(jīng)隱窩。在蝶竇腔的外側(cè)壁可見眶尖隆起、上頜神經(jīng)隆起、下頜神經(jīng)隆起和翼管神經(jīng)，并分別形成視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)三角、V1-V2三角、V2-V3三角。兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-視神經(jīng)隱窩內(nèi)側(cè)距離為11.3±1.2mm，兩側(cè)垂體前部距離為12.2±2.1mm，兩側(cè)垂體中部距離為21.5±2.5mm，兩側(cè)垂體后部距離為17.6±3.4mm，垂體前后徑

7、為9.1±2.9mm。硬膜內(nèi)的鞍上區(qū)又可分為視交叉上部、視交叉下部、鞍背后部和腦室部。蝶竇的氣化程度、蝶鞍的大小、視交叉的位置、后床突的大小和鞍背的高度是影響鞍上區(qū)手術(shù)的重要因素。海綿竇區(qū)可以分為腹側(cè)、背側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)四個(gè)部分。在剪開海綿竇和垂體之間的硬膜后，海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈可分為三叉神經(jīng)段、后曲段、下水平段、前曲段和上水平段。
　　 【結(jié)論】神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路至中顱底可清晰顯示鞍區(qū)、鞍上區(qū)和海綿竇區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，為該區(qū)域的病

8、變提供一條有價(jià)值微侵襲的手術(shù)方法。頸內(nèi)動(dòng)脈-視神經(jīng)隱窩是該區(qū)域手術(shù)的關(guān)鍵性標(biāo)志。熟練的內(nèi)鏡技術(shù)、充分的內(nèi)鏡解剖知識(shí)和可靠的止血技術(shù)是保障手術(shù)成功的重要因素。
　　 第三部分神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路至斜坡及顱頸交界區(qū)的解剖學(xué)研究
　　 【目的】在神經(jīng)導(dǎo)航輔助引導(dǎo)下，通過熟悉斜坡及顱頸交界的內(nèi)鏡解剖和了解手術(shù)入路中各種解剖標(biāo)志和顯露范圍，探索神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路至斜坡及顱頸交界的可行性，并進(jìn)一步探討翼管的作用及其對(duì)內(nèi)鏡下腹側(cè)

9、斜坡分區(qū)的意義。
　　 【方法】選用福爾馬林固定的成人尸頭10具，用紅色乳膠灌注動(dòng)脈后進(jìn)行解剖。分別運(yùn)用直徑4mm，長(zhǎng)度18cm的0°、30°和45°硬質(zhì)內(nèi)鏡(KarlStorz)，在神經(jīng)導(dǎo)航的引導(dǎo)下模擬手術(shù)過程，經(jīng)雙側(cè)鼻腔采用經(jīng)鼻擴(kuò)大入路對(duì)斜坡及顱頸交界區(qū)進(jìn)行內(nèi)鏡解剖。測(cè)量各個(gè)解剖標(biāo)志之間的距離。
　　 【結(jié)果】?jī)?nèi)鏡下顯露的范圍上至鞍背后方，下至枕骨大孔前緣，兩側(cè)以鞍旁段和斜坡段頸內(nèi)動(dòng)脈、翼管、咽鼓管和枕髁為界。斜坡的

10、主要解剖標(biāo)志是斜坡隱窩、翼管、咽鼓管和枕髁。枕骨大孔前緣至鞍背的距離為38.9±4.2mm;雙側(cè)翼管間的距離為20.6±6.4mm;兩側(cè)舌下神經(jīng)管外口內(nèi)側(cè)緣的距離32.4±2.4mm。鼻小柱至枕骨大孔前緣的距離92.1±7.2mm、兩側(cè)枕髁內(nèi)側(cè)距離27.8±3.5mm、兩側(cè)咽鼓管氣門裂20.1±4.5mm和顯露齒狀突時(shí)寰椎前弓切除的范圍1.4±0.8mm。以斜坡隱窩和兩側(cè)翼管的連線為界將斜坡分為以下三個(gè)區(qū)域：鞍背后段位于鞍背上緣至鞍底斜

11、坡隱窩水平；蝶竇段位于斜坡隱窩至兩側(cè)翼管的連線；咽腔段兩側(cè)翼管的連線至枕骨大孔前緣。硬膜下由上至下分別為：乳關(guān)體、大腦后動(dòng)脈、Ⅲ神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、外展神經(jīng)、橋腦、延髓和橋延溝以及位于外側(cè)的Ⅶ、Ⅷ神經(jīng)、兩側(cè)椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)和上段脊髓，在下方的視野內(nèi)可見C1和C2的前后根以及位于兩者之間的齒韌帶。
　　 【結(jié)論】神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路至斜坡可清晰顯示斜坡及顱頸交界周圍的解剖結(jié)構(gòu)，為該區(qū)域的病