原位肝移植的實(shí)驗(yàn)與臨床研究.pdf

1、目的：(1)總結(jié)中國(guó)小型豬原位肝移植的外科技術(shù)要點(diǎn)，探索建立穩(wěn)定豬肝移植模型的方法，并進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，同時(shí)為臨床肝移植進(jìn)行技術(shù)訓(xùn)練。(2)總結(jié)臨床原位肝移植的供肝修整、受體手術(shù)及圍手術(shù)期處理，增強(qiáng)手術(shù)及圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)。 方法：(1)用非靜脈轉(zhuǎn)流的方法建立中國(guó)小型豬原位肝移植模型，供體和受體均為中國(guó)版納小型豬。預(yù)實(shí)驗(yàn)期間，充分熟悉豬肝臟的解剖特點(diǎn)。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程分為供體手術(shù)、供肝修整、受體手術(shù)、圍手術(shù)期處理四部分。供體采用基礎(chǔ)麻醉，

2、經(jīng)腹主動(dòng)脈取血備受體輸血用，采用肝動(dòng)脈及門靜脈雙灌注的方法進(jìn)行供肝灌注，供肝修整保留膈肌環(huán)，并用5/0無(wú)損傷線行一周的連續(xù)鎖邊縫合，保證無(wú)吻合后分支血管漏血，保證供肝植入后下腔靜脈周圍有足夠堅(jiān)韌的組織，防止扭曲引起回流不暢。受體采用氣管插管+靜脈復(fù)合全麻，開(kāi)腹手術(shù)前先建立頸內(nèi)動(dòng)脈測(cè)壓及頸內(nèi)靜脈置管，保證術(shù)中連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及通暢的靜脈補(bǔ)液通道。受體開(kāi)腹后先解剖肝門，清晰顯露并切斷結(jié)扎膽總管，游離結(jié)扎肝動(dòng)脈并充分顯露肝總動(dòng)脈，結(jié)扎其各個(gè)分支

3、。門靜脈的游離過(guò)程中，要注意減少對(duì)血管的刺激，防止門靜脈痙攣給吻合帶來(lái)一定的困難。游離肝臟周圍韌帶及肝上、肝下下腔靜脈，游離肝上下腔靜脈時(shí)防止膈肌損傷引起氣胸，防止下腔靜脈損傷引起大出血及氣體栓塞，游離肝下下腔靜脈注意防止損傷腎靜脈及右側(cè)的腎上腺。無(wú)肝期開(kāi)始前十分鐘左右開(kāi)始靜脈持續(xù)滴注間羥胺及腎劑量的多巴胺，維持血壓在較高的水平。無(wú)肝期開(kāi)始時(shí)，先阻斷門靜脈及肝下下腔靜脈，擠壓肝臟促進(jìn)肝內(nèi)血液回流入循環(huán)系統(tǒng)，減少失血量，然后用改進(jìn)的方法阻

4、斷肝上下腔靜脈，進(jìn)入無(wú)肝期，切除受體肝臟。無(wú)肝前期開(kāi)始擴(kuò)容，無(wú)肝期加快補(bǔ)液速度，以補(bǔ)充膠體及全血為主，并根據(jù)術(shù)中出血量、動(dòng)脈壓及中心靜脈壓來(lái)調(diào)整。4/0無(wú)損傷線吻合肝上下腔靜脈，5/0滑線縫合門靜脈后結(jié)束無(wú)肝期，無(wú)肝期結(jié)束前給予激素，無(wú)肝期結(jié)束后立即給予鈣劑對(duì)抗高血鉀，小蘇打糾正酸中毒。然后依次吻合肝下下腔靜脈、肝動(dòng)脈，采用套管法吻合膽總管。肝下下腔靜脈開(kāi)放后給予利尿劑降低心臟容量負(fù)荷，術(shù)前術(shù)后分別應(yīng)用抗生素。術(shù)中新肝期以后全程保溫。整

5、個(gè)手術(shù)期間液體總量控制，并根據(jù)手術(shù)不同時(shí)期的血液動(dòng)力學(xué)變化隨時(shí)調(diào)整輸液速度。圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)心電、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等，術(shù)中術(shù)后測(cè)定生化、動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)糾正酸堿失衡。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。組間差異采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD法。P＜0.05表示差異有顯著性意義。(2)臨床肝移植均在體外靜脈轉(zhuǎn)流的條件下完成。經(jīng)右側(cè)大隱靜脈及門靜脈插引流管，經(jīng)左側(cè)腋靜脈插輸入管建立體外靜脈轉(zhuǎn)流。病肝切除，新肝原位放

6、置，以3/0無(wú)損傷線連續(xù)縫合肝上下腔靜脈，4/0無(wú)損傷線縫合肝下下腔靜脈，5/0無(wú)損傷線縫合門靜脈，開(kāi)放血流，結(jié)束無(wú)肝期，停止靜脈轉(zhuǎn)流。分離受體肝十二指腸韌帶，解剖肝固有動(dòng)脈至發(fā)出平面，以7/0無(wú)損傷縫合線端端吻合供受體肝固有動(dòng)脈。游離受體膽總管約1cm，6/0無(wú)損傷線間斷全層吻合膽總管，于受體膽總管切開(kāi)約1cm，放置T形管。1例肝腎聯(lián)合移植中的腎移植手術(shù)由移植科完成。1例合并原發(fā)性胃癌，同時(shí)行全胃切除、空腸代胃。1例上腹部器官簇移植行

7、肝胰十二指腸聯(lián)合移植，供體修整時(shí)切除脾臟及膽囊，十二指腸近端封閉，腹腔干與腸系膜上動(dòng)脈建立共干，與受體腹腔干吻合。受體行全胃、胰十二指腸及脾臟切除，門靜脈及腸系膜上靜脈近端有癌栓，切除后血管缺損，用髂總靜脈架橋。受體空腸端閉合，食管和空腸吻合，在食管空腸吻合口遠(yuǎn)端約40cm處行供體十二指腸和受體空腸端側(cè)吻合，其內(nèi)置管引流。術(shù)后盡早撤離呼吸機(jī)，F(xiàn)K506、驍悉及激素聯(lián)合抗排斥治療，術(shù)中及術(shù)后早期應(yīng)用前列腺素E1改善肝臟的微循環(huán)，應(yīng)用速避凝

8、等抗凝驅(qū)聚措施防止肝動(dòng)脈及門靜脈血栓形成。肝炎患者術(shù)后行繼續(xù)行抗肝炎病毒治療。 結(jié)果：(1)共進(jìn)行中國(guó)小型豬原位肝移植手術(shù)18例，平均手術(shù)時(shí)間(179.6±14.3)min，平均無(wú)肝期(27.3±3.4)min，術(shù)中平均失血量422ml，平均輸血量444ml，本組無(wú)術(shù)中死亡，術(shù)后當(dāng)天死亡1例，死亡原因?yàn)榧毙苑嗡[，術(shù)后第二天死亡1例，死亡原因?yàn)槟懣偣芪呛峡谀懐洠g(shù)后7天存活率88.9％。本組未見(jiàn)門靜脈及肝動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致死亡的情況。

9、術(shù)中無(wú)肝期門靜脈及下腔靜脈的阻斷，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，代謝功能發(fā)生急劇變化：平均動(dòng)脈壓從無(wú)肝期前的(92.44±6.61)mmhg降低至無(wú)肝期的(48.17±10.15)mmhg，中心靜脈壓從(5.17±0.99)cmH2O下降到(1.56±1.15)cmH2O，無(wú)肝期及新肝期出現(xiàn)酸中毒，PH值及堿剩余下降，手術(shù)結(jié)束時(shí)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓恢復(fù)，經(jīng)藥物調(diào)整后血清鉀下降，酸堿逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒，術(shù)后3～5小時(shí)左右開(kāi)始自行排出小

10、便，術(shù)后第三天左右開(kāi)始逐漸進(jìn)食。(2)本組7例臨床肝移植及聯(lián)合臟器移植手術(shù)全部成功，肝移植手術(shù)時(shí)間5～7小時(shí)，無(wú)肝期時(shí)間50～65分鐘，肝腎聯(lián)合移植總手術(shù)時(shí)間8小時(shí)，1例肝臟移植、全胃切除手術(shù)時(shí)間為9小時(shí)。上腹部器官簇移植，無(wú)肝期210分鐘，手術(shù)時(shí)間15小時(shí)。術(shù)后存活：上腹部器官簇移植，術(shù)后一周死于肺部曲霉菌感染；肝移植：1例術(shù)前嚴(yán)重肝功能不全(childC)、黃疸、始終臥床、全身營(yíng)養(yǎng)狀況極差的患者，術(shù)后31天死于肺部感染導(dǎo)致的氣管內(nèi)大

11、出血；1例術(shù)后19月死于轉(zhuǎn)移性肺癌，呼吸衰竭；其余4例至今存活。肝腎聯(lián)合移植的患者術(shù)后兩周出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，經(jīng)激素沖擊治療后緩解。肝壞死后性肝硬化合并肝源性糖尿病患者，術(shù)后糖尿病同時(shí)治愈，術(shù)后7月出現(xiàn)門靜脈血栓，經(jīng)介入治療植入支架無(wú)不良反應(yīng)。另有2例出現(xiàn)膽瘺，再次手術(shù)治愈。肝移植并全胃切除的患者，術(shù)后出現(xiàn)肝動(dòng)脈吻合口處假性動(dòng)脈瘤，于術(shù)后3月動(dòng)脈瘤自發(fā)破裂突發(fā)大出血，再次開(kāi)腹，切除假性動(dòng)脈瘤，肝動(dòng)脈縫扎，術(shù)后肝功能正常。 結(jié)論：(

12、1)移植肝臟修整時(shí)保留肝上下腔靜脈周圍的膈肌環(huán)，并行一周的鎖邊縫合，保證植入后吻合口無(wú)漏血，同時(shí)防止血管扭曲引起的回流不暢，導(dǎo)致循環(huán)障礙。(2)采用改進(jìn)的肝上下腔靜脈上阻斷鉗的方法，可以使受體肝上下腔靜脈有足夠的血管空間與移植肝吻合，縮短了無(wú)肝期，提高了吻合的成功率。(3)在豬肝移植膽道重建中采用套管法，可以簡(jiǎn)化手術(shù)操作，效果可靠，避免了膽瘺，同時(shí)明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。(4)熟練的手術(shù)技巧，并對(duì)血管吻合進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，可縮短無(wú)肝期手術(shù)時(shí)間，

13、是非轉(zhuǎn)流條件下豬原位肝移植成功的關(guān)鍵。(5)無(wú)肝期保持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是手術(shù)成功的重要保證，無(wú)肝期前開(kāi)始擴(kuò)容，無(wú)肝期補(bǔ)液速度加快，以補(bǔ)充膠體及全血為主，此時(shí)應(yīng)用血管活性藥物可較好的維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，順利度過(guò)無(wú)肝期。(6)靜脈血流完全開(kāi)放后，嚴(yán)格限制液體輸入，并可使用利尿劑。(7)整個(gè)手術(shù)期間液體總量控制，并根據(jù)不同手術(shù)時(shí)期的血液動(dòng)力學(xué)變化隨時(shí)調(diào)整輸液速度。(8)豬原位肝移植動(dòng)物模型的建立，是臨床肝移植前進(jìn)行外科技術(shù)訓(xùn)練的良好機(jī)會(huì)，同時(shí)