乙肝病毒母嬰傳播的病毒變異規(guī)律與乙肝疫苗免疫保護(hù)效果研究.pdf

1、乙肝病毒(HBV)慢性感染是我國(guó)主要公共衛(wèi)生問題。在HBV流行區(qū)，慢性乙肝主要由于母嬰傳播引起。嬰兒期感染HBV90％發(fā)展成慢性感染，最終約25％又進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。1992年開始我國(guó)將乙肝疫苗接種納入計(jì)劃免疫管理。由于疫苗免疫的普及和降低嬰幼兒HBV暴露等干預(yù)措施的實(shí)施，人群HBsAg陽(yáng)性率明顯下降。我國(guó)目前在新生兒中推行的乙肝免疫方案為:新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)盡早接種乙型肝炎疫苗，按照0、1、6月程序全程需接種3針;對(duì)HBsA

2、g陰性母親的新生兒可用5μg或10μg酵母或10μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗免疫;對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高母嬰傳播阻斷的效果。
　　 與大多數(shù)國(guó)家不同，多年來我國(guó)只生產(chǎn)5μg(啤酒酵母)重組乙肝疫苗，我國(guó)大

3、部分地區(qū)還一直使用低劑量的5μg重組酵母乙肝疫苗，國(guó)際上對(duì)低劑量疫苗的免疫保護(hù)效果較為爭(zhēng)議。近年來我國(guó)有自主研發(fā)的高劑量重組乙肝疫苗上市，局部地區(qū)已在所有新生兒中推廣使用，但對(duì)新劑型疫苗的總體免疫保護(hù)效果還缺乏科學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)考核?，F(xiàn)有資料表明，即使是接種高劑量乙肝疫苗或聯(lián)合接種HBIG，仍有5％左右的HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒感染HBV。HBV母嬰傳播途徑主要為產(chǎn)前傳播（即宮內(nèi)感染）、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播，一般認(rèn)為主動(dòng)和被動(dòng)免疫措施對(duì)HBV產(chǎn)

4、時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播的阻斷效果較滿意，但對(duì)宮內(nèi)已發(fā)生感染的嬰兒效果較差。宮內(nèi)傳播是當(dāng)前乙肝病毒母嬰傳播的最主要途徑，但我們對(duì)宮內(nèi)傳播及乙肝疫苗免疫阻斷失敗的原因和內(nèi)在機(jī)制仍不十分清楚。報(bào)道較多的危險(xiǎn)因素是母親HBeAg陽(yáng)性和HBV DNA高滴度。此外，還可能與疫苗的免疫原性、機(jī)體列疫苗的反應(yīng)性、遺傳易感性和病毒變異等多種因素相關(guān)。在控制乙肝病毒母嬰傳播方面還有很多科學(xué)問題未得到確切答案。本課題從乙肝病毒宮內(nèi)傳播、病毒變異、新生兒接種不同劑量

5、乙肝疫苗的免疫保護(hù)效果三個(gè)角度進(jìn)行研究，為進(jìn)一步控制乙肝病毒母嬰傳播提供科學(xué)依據(jù)。
　　 第一部分
　　 乙肝病毒宮內(nèi)感染是母嬰傳播的主要途徑，可能是導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)新生兒（母親HBsAg陽(yáng)性）出生后乙肝疫苗免疫阻斷失敗，從而發(fā)生HBV慢性感染的主要原因。在上海浦東區(qū)的醫(yī)院產(chǎn)科，對(duì)入院生產(chǎn)的HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查，同時(shí)采集產(chǎn)婦靜脈血及新生兒臍靜脈血，并預(yù)期隨訪至兒童完成乙肝疫苗基礎(chǔ)免疫（7月齡）后，采集的血標(biāo)本檢測(cè)乙肝

6、血清學(xué)標(biāo)志物和HBV DNA定量，并檢測(cè)母子乙肝病毒全基因序列，明確HBV宮內(nèi)傳播發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　 對(duì)362對(duì)入院分娩的HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦及其新生兒調(diào)查顯示，新生兒HBV感染率為8.0％。HBsAg+/HBeAg+雙陽(yáng)性母親的新生兒，HBV感染率為20.3％;HBsAg+/HBeAg-單陽(yáng)性母親的新生兒，HBV感染率為2.0％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=36.104，P=0.000)。分析顯示，母親HBV DNA水平與

7、新生兒HBV感染率有劑量反應(yīng)關(guān)系，當(dāng)母親HBV DNA大于106copies/mL時(shí)，新生兒HBV感染率為23.3％，顯著高于母親HBV DNA小于106 copies/mL者的1.9％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=45.670，P=0.000)。母親HBeAg與HBV DNA≥106 copies/mL的Kappa一致性為0.864，兩指標(biāo)間存在較強(qiáng)相關(guān)性。
　　 單因素分析顯示，母親HBeAg陽(yáng)性新生兒的HBV感染風(fēng)險(xiǎn)OR為12

8、.2(4.5-32.9)，母親HBV DNA高水平(≥106copies/mL)新生兒的HBV感染風(fēng)險(xiǎn)OR為15.4(5.7-41.7)，不同分娩方式與新生兒HBV感染無相關(guān)性(P=0.246)。
　　 小樣本量隨訪結(jié)果顯示，完成乙肝疫苗基礎(chǔ)免疫后，3例宮內(nèi)感染新生兒，1例免疫阻斷失敗(HBsAg陽(yáng)性);1例對(duì)疫苗無應(yīng)答（抗-HBs陰性）。而39例非宮內(nèi)感染新生兒均免疫成功。提示HBV宮內(nèi)感染是疫苗免疫失敗的重要原因。
　

9、　 23對(duì)發(fā)生HBV宮內(nèi)感染母嬰的乙肝病毒全基因序列分析顯示，各母子對(duì)病毒全基因序列同源性在99.4％-100％，15對(duì)母子(65.2％)病毒序列完全一致。按不同基因型分別與B2和C2野生型乙肝病毒株序列進(jìn)行比較，母親感染的B和C基因型突變株與野生株乙肝病毒均可通過宮內(nèi)傳播，未發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)傳播優(yōu)勢(shì)的特異突變位點(diǎn)。
　　 第二部分
　　 對(duì)我國(guó)獲批準(zhǔn)用于新生兒免疫的兩種重組乙型肝炎疫苗，10μg/0.5mL劑型重組（漢遜酵

10、母）乙肝疫苗和5μg/0.5mL劑型重組（啤酒酵母）乙肝疫苗，在2760名新生兒基礎(chǔ)免疫中應(yīng)用的免疫原性及保護(hù)效果進(jìn)行社區(qū)為基礎(chǔ)的觀察研究。
　　 HBsAg陰性母親所生的（低風(fēng)險(xiǎn)）新生兒分別按0-1-6程序全程接種5μg重組乙肝疫苗（A組，共1299例）和10μg重組乙肝疫苗（B組，共1122例），及HBsAg陽(yáng)性母親所生的（高風(fēng)險(xiǎn)）新生兒按0-1-6程序全程接種10μg重組乙肝疫苗，并在出生時(shí)自愿聯(lián)合接種HBIG(C組，33

11、9名)，在乙肝疫苗全程免疫后1-2個(gè)月，3組的抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率分別為99.61％，99.73％和97.34％，抗-HBs抗體的幾何平均濃度(GMC)分別為714.79 mIU/mL，2422.47mIU/mL和1271.77mIU/mL。兩種劑量重組乙肝疫苗在低風(fēng)險(xiǎn)新生兒中使用的抗-HBs抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率相當(dāng)，但接種10μg重組疫苗較5μg重組疫苗的抗-HBs抗體應(yīng)答水平高。隨訪觀察至免后2年，3組抗-HBs陽(yáng)性率出現(xiàn)差異(x2=40.470

12、，P=0.000)，分別為72.98％(A組)，85.90％(B組)和79.54％(C組)。3組抗-HBs抗體水平在免疫后1-2月達(dá)到高峰，此后均以指數(shù)水平快速下降，免后2年3組抗-HBs抗體的幾何平均滴度均在50mIU/mL以下。
　　 339例母親HBsAg陽(yáng)性的新生兒，其中89.4％(303/339)選擇10μg乙肝疫苗聯(lián)合HBIG接種;全程免疫后1-2個(gè)月共有7名兒童HBsAg陽(yáng)性，乙肝疫苗母嬰阻斷失敗率為2.06％;免

13、疫失敗兒童均為HBeAg陽(yáng)性母親所生，母親HBsAg+/HBeAg+雙陽(yáng)性新生兒的免疫失敗率為6.67％;母親HBsAg+/HBeAg-單陽(yáng)新生兒均未發(fā)生免疫失敗;兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher's P=0.000)。
　　 母親HBsAg陽(yáng)性新生兒乙肝疫苗免疫阻斷失敗危險(xiǎn)因素的單因素分析顯示，產(chǎn)婦孕期晚期進(jìn)行HBIG干預(yù)是疫苗免疫失敗的危險(xiǎn)因素(P=0.013）;母親HBsAg陽(yáng)性新生兒?jiǎn)为?dú)接種10μg乙肝疫苗的免疫失敗率

14、是2.79％，10μg乙肝疫苗聯(lián)合HBIG接種者的免疫失敗率是1.98％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher's P=0.548），而母親HBsAg陽(yáng)性新生兒采用10μg乙肝疫苗聯(lián)合HBIG接種的抗-HBs抗體GMC為1184.09IU/mL，低于單獨(dú)接種10μg疫苗者的2331.72mIU/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.779，P=0.010)。接種5μg疫苗的低風(fēng)險(xiǎn)兒童，在免疫后2年的抗-HBc陽(yáng)性率為2.85％，高于接種10μg疫

15、苗組的0.98％(P=0.008);母親HBsAg陽(yáng)性的兒童，免后2年抗-HBc陽(yáng)轉(zhuǎn)率為4.54％，HBeAg陽(yáng)性母親的兒童抗-HBc陽(yáng)轉(zhuǎn)率更高，提示突破感染與暴露機(jī)會(huì)和疫苗保護(hù)能力均有關(guān)。
　　 分析6名乙肝疫苗免疫失敗兒童及其母親的的乙肝病毒基因全序列，顯示基因型B和C乙肝病毒均可由母嬰傳播，母子全基因序列同源性為99.38-100％。
　　 第三部分
　　 對(duì)15歲以下HBsAg持續(xù)陽(yáng)性的母子進(jìn)行問卷調(diào)查，

16、同時(shí)采集母子配對(duì)血清，檢測(cè)乙肝兩對(duì)半和HBV DNA定量，用nested-PCR方法分段擴(kuò)增乙肝病毒全基因序列，直接測(cè)序失敗樣本經(jīng)TA克隆后再測(cè)序，MEGA5.0軟件進(jìn)行序列同源性、基因型和突變分析。
　　 59對(duì)7月齡至15歲經(jīng)母嬰傳播的乙肝病毒慢性感染兒童與母親，其中B基因型26對(duì)(44.0％)，C基因型33對(duì)(56.0％)，母子病毒全基因序列同源性在96.1～100％之間，平均為99.4％。
　　 兒童“α”抗原決

17、定簇突變率為33.8％，母親為22.0％，兒童G145R免疫逃逸突變發(fā)生率為5.1％，母親為0％，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 preS區(qū)缺失突變僅在HBV慢性感染母親中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為13.5％(8/59)，兒童中未檢測(cè)到此類缺失突變(P=0.001)。位于BCP區(qū)與肝癌和肝硬化相關(guān)的突變?cè)谀笅胫邪l(fā)生率均較低，未發(fā)現(xiàn)母嬰傳播優(yōu)勢(shì)。母親和兒童均可檢測(cè)到BCP/PreC/Core區(qū)的缺失突變，但突變未出現(xiàn)在配對(duì)母子中。