食管癌手術(shù)徑路的評(píng)價(jià)

1、食管癌手術(shù)徑路的評(píng)價(jià),,食管癌手術(shù)徑路的選擇,原則手術(shù)切除原發(fā)腫瘤和引流區(qū)淋巴結(jié) 重建上消化道 手術(shù)范圍胸腔(食管切除和淋巴結(jié)清掃)腹腔(游離胃或結(jié)腸替代食管及腹腔淋巴結(jié)清掃)頸部(消化道重建吻合和淋巴結(jié)清掃),食管癌手術(shù)徑路的選擇,經(jīng)胸食管癌切除術(shù) (TTE)左胸徑路右胸徑路經(jīng)食管裂孔食管癌切除術(shù)(THE),歷史與現(xiàn)狀,歷史與現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)最近的數(shù)據(jù)顯示手術(shù)可切除率已接近90%手術(shù)死亡率已降至5%以下總體5年生存率

2、徘徊在30%左右 迄今對(duì)手術(shù)徑路、手術(shù)范圍以及淋巴結(jié)清掃范圍等問(wèn)題仍存在較大的爭(zhēng)議更多取決于腫瘤大小、腫瘤所在部位以及術(shù)者的習(xí)慣,經(jīng)左胸食管癌根治術(shù),最早由Eggers報(bào)道于1931年 經(jīng)Churchill和Sweet兩位醫(yī)師的改進(jìn)和發(fā)展 國(guó)內(nèi)吳英愷院士最早于1940年在北京協(xié)和醫(yī)院開(kāi)展 黃國(guó)俊、邵令方、劉錕等均做出不少改進(jìn) 仍為國(guó)內(nèi)多數(shù)單位所采用,經(jīng)左胸食管癌根治術(shù),適應(yīng)證（Skinner等提出）距主動(dòng)脈弓下緣10cm以

3、遠(yuǎn)的食管下段癌和食管胃接合部腫瘤 手術(shù)切除范圍腫瘤和周?chē)Y(jié)締組織的游離主動(dòng)脈弓自膈肌水平淋巴結(jié)的清掃保證足夠的手術(shù)切緣為保證食管上切緣的安全有時(shí)需將食管游離至主動(dòng)脈弓上行弓上吻合另有不少醫(yī)師主張行頸部吻合，以保證切緣,經(jīng)左胸食管癌根治術(shù),膈肌切口的選擇 西方國(guó)家的外科醫(yī)師多主張作膈肌弧形切開(kāi) 避免對(duì)膈神經(jīng)的損傷 國(guó)內(nèi)多數(shù)外科醫(yī)師選擇膈肌的放射狀切開(kāi) 切開(kāi)膈肌及游離腹腔臟器方便快速，關(guān)閉縫合容易 臨床上仍無(wú)對(duì)照研

4、究證實(shí)-術(shù)后患者肺功能產(chǎn)生多大的影響,經(jīng)左胸食管癌根治術(shù),對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn) 即便是下段食管癌，上縱隔尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率仍高達(dá)30%左右 部分食管外科醫(yī)師主張所有食管癌均經(jīng)右胸徑路手術(shù),經(jīng)右胸食管癌根治術(shù),1946年Ivor Lewis醫(yī)師首先報(bào)道 1976年Mckeown醫(yī)師報(bào)道經(jīng)右頸切口行頸部吻合的方法 在Ivor Lewis－Mckeown手術(shù)基礎(chǔ)上先開(kāi)胸游離食管，關(guān)胸后變換體位成

5、平臥位，再開(kāi)腹游離胃，頸部吻合的術(shù)式 食管癌的三野清掃 以Skinner、Altoki醫(yī)師為代表的所謂食管癌的“廣泛”或“大塊”切除 胸腔鏡下食管癌根治術(shù)右胸前外側(cè)切口食管癌切除術(shù),經(jīng)右胸食管癌根治術(shù),Ivor Lewis手術(shù) 先取平臥位游離胃及腹段食管 清除賁門(mén)旁和胃左血管旁淋巴結(jié) 同時(shí)做空腸造瘺以便術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持行幽門(mén)成形術(shù)以減少術(shù)后胃排空障礙 變換體位呈左側(cè)臥位行右后外側(cè)切口如食管腫瘤能夠切除 則切除胸

6、段食管和引流淋巴結(jié)，胃食管胸內(nèi)吻合,經(jīng)右胸食管癌根治術(shù),Ivor Lewis手術(shù)優(yōu)點(diǎn)右胸后外側(cè)切口下食管暴露良好 尤其對(duì)位于食管中上段的腫瘤——手術(shù)切除率高有利于清掃上縱隔包括胸內(nèi)左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié) Ivor Lewis手術(shù)缺點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷較大 開(kāi)胸探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除的患者，存在一定的風(fēng)險(xiǎn) 隨著CT、EUS的應(yīng)用 術(shù)前對(duì)于食管腫瘤外侵的判斷日趨準(zhǔn)確 成為西方國(guó)家多數(shù)胸外科醫(yī)師首選的方法,經(jīng)右胸食管癌根治術(shù),改

7、良的Ivor Lewis手術(shù) 采用右胸前外側(cè)切口-右胸抬高45度的體位術(shù)中無(wú)需變化體位同時(shí)進(jìn)行胸組和腹組手術(shù) 最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間縮短 對(duì)于后縱隔的暴露不及后外側(cè)切口因此對(duì)較大的或有外侵腫瘤的手術(shù)切除較困難淋巴結(jié)的清掃也不如后外側(cè)切口 隨著對(duì)食管癌生物學(xué)行為的不斷認(rèn)識(shí)，尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑的深入研究，目前采用該方法的術(shù)者有減少的趨勢(shì),經(jīng)右胸食管癌根治術(shù),改良的Ivor Lewis Mckeown手術(shù) 先開(kāi)胸切除腫瘤并清掃

8、縱隔淋巴結(jié) 變換體位開(kāi)腹游離胃清掃腹腔淋巴結(jié) 做食管胃頸部吻合或同時(shí)清掃頸部淋巴結(jié) 在部分日本和西方學(xué)者 是目前對(duì)于食管中上段癌主流的手術(shù)方法 “三野清掃” 和“En Bloc切除” 都采用這一徑路,經(jīng)右胸食管癌根治術(shù),改良的Ivor Lewis Mckeown手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是先探查胸腔食管腫瘤情況而避免不必要的腹部手術(shù)食管切除后胃上提的徑路即可選擇食管床也可選擇胸骨后 如腫瘤或淋巴結(jié)不能完全切除，胃走胸骨后徑路—減少術(shù)后

9、放療的并發(fā)癥 手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間相對(duì)長(zhǎng),經(jīng)右胸食管癌根治術(shù),微創(chuàng)食管癌切除術(shù) 上世紀(jì)90年代，以電視胸腔鏡、腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)入食管外科領(lǐng)域 目前仍以右胸胸腔鏡下切除食管，腹腔鏡或開(kāi)腹游離胃，行頸部吻合為最主流的手術(shù)方法 Luketich報(bào)道國(guó)際上最大例數(shù)的胸腔鏡食管癌根治組，表明其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì) 食管癌的微創(chuàng)手術(shù)目前開(kāi)展尚不普遍，其療效有待多中心的臨床試驗(yàn)證實(shí),不開(kāi)胸的食管癌切除術(shù),國(guó)內(nèi)既往多稱(chēng)食管拔脫或內(nèi)翻拔脫 國(guó)外以

10、Orringer為代表稱(chēng)經(jīng)裂孔食管切除術(shù)手術(shù)的最大風(fēng)險(xiǎn)在于盲視下鈍性分離主動(dòng)脈弓后至氣管隆突水平的食管 在熟練者手中，發(fā)生大出血和氣管撕裂等并發(fā)癥的概率極低,不開(kāi)胸的食管癌切除術(shù),適應(yīng)證主要用于手術(shù)切除食管下段靠近食管胃交界處的腫瘤和Barret’s食管 對(duì)食管腺癌，其報(bào)道的5年生存率與開(kāi)胸食管根治術(shù)相似 不適合于國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的位于中、上段的食管鱗癌的手術(shù)治療,不開(kāi)胸的食管癌切除術(shù),Orringer, et al. World