食管癌手術(shù)治療-中山醫(yī)院胸外科

1、食管癌的外科治療,,喬玉磊,概述,1913年Torek首次報(bào)道成功切除下段食管癌，但病人術(shù)后遺留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合。1940年4月我國(guó)吳英愷教授進(jìn)行了第一例食管癌切除，開創(chuàng)了我國(guó)食管外科的歷史,外科治療,手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)生率下降（由于術(shù)前分期水平，病人選擇，手術(shù)關(guān)的支持治療的發(fā)展）手術(shù)策略的選擇包括術(shù)前分期，根治性切除和姑息性治療 食管癌分期是最好的生存預(yù)測(cè)

2、因子臨床分期需結(jié)合影像與外科發(fā)現(xiàn),流行病學(xué),西方國(guó)家并不常見發(fā)生率: 5/100,000 我國(guó)總體發(fā)生率約 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol,11(2):171~174,2001,病理類型,我國(guó)鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段

3、 65.9% 下1/3段 25.3%H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方國(guó)家以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）,特點(diǎn),手術(shù)切除食管癌仍是主要治療手段，但效果并不令人滿意，僅對(duì)Tis或T1～2N0能根治切除且遠(yuǎn)期效果較好大部分病人屬于中晚期隨著外科、麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，高位食管癌和高齡有并存

4、疾病的切除比例增加，手術(shù)范圍擴(kuò)大近年手術(shù)切除率已達(dá)90%以上，并發(fā)癥下降，死亡率降至1%～3%,,特點(diǎn),腫瘤的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響遠(yuǎn)期生存率的重要因素，要達(dá)到肉眼、鏡下檢查無癌殘留的根治性切除要求，癌的切除范圍要有足夠的長(zhǎng)度和廣度。臨床證明吻合口癌復(fù)發(fā)主要與切緣距離有關(guān)，4cm殘端陽性率在5%以下，而達(dá)8cm時(shí)殘端幾乎均無受侵,特點(diǎn),胸內(nèi)食管鱗癌最常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)；腫瘤侵

5、犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。食管癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率(45%～75%)明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為35%左右，5個(gè)以上轉(zhuǎn)移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。,特點(diǎn),國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)

6、麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見認(rèn)為，食管癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除，而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效。,特點(diǎn),早期食管癌內(nèi)鏡下切除已在日本廣泛開展，切除的方法有雙鉗道法和套帽法等多種，術(shù)前需明確腫瘤侵犯深度，確實(shí)證實(shí)為早期癌才可施行，91%順利恢復(fù)，亦有通過微波凝固治療，有報(bào)道其5年生存率91.5%。,食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（一）,1969年至1979年83,783例122publications手

7、術(shù)率58％切除率39％術(shù)后死亡率29％五年生存率4％,1980年至1988年76,911例130publications切除率56 ％術(shù)后死亡率13％五年生存率10％,食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong

8、, Queen Mary Hospital,食管癌切除的手術(shù)死亡率和生存期,,注：TTE經(jīng)胸食管切除THE經(jīng)食管裂孔食管切除,治療新技術(shù),,內(nèi)鏡局部注射化療,局部腫瘤藥物濃度高作用時(shí)間長(zhǎng)藥物可以通過淋巴引流到相應(yīng)淋巴結(jié)起治療作用，全身毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)。,內(nèi)鏡局部注射化療,多與放療綜合應(yīng)用目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DDP、5-FU和BLM等化療藥物具有放射增效作用DDP尤其能增強(qiáng)乏氧細(xì)胞的放射敏感性，低濃度DDP即可使哺乳動(dòng)物細(xì)胞的放射反

9、應(yīng)增強(qiáng)DDP配合放射治療惡性腫瘤，兩者有協(xié)同增敏作用,食管內(nèi)支架治療,進(jìn)展期食管癌患者大多數(shù)是因食管狹窄、食管瘺，無法進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)障礙而致死亡既往對(duì)食管狹窄多采用胃造瘺術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，往往病人及家屬難以接受采用單純擴(kuò)張、氣囊擴(kuò)張、高頻電刀及激光切開松解等方法，療效不穩(wěn)定，維持時(shí)間短，對(duì)食管瘺亦無很好的治療方法。,食管內(nèi)支架治療,1983年法國(guó)Frimberger使用膨脹金屬螺旋管治療惡性食管狹窄韓國(guó)Song等又報(bào)道

10、用包裹有硅膠膜的金屬支架治療癌性食管狹窄近年來由于國(guó)產(chǎn)金屬支架的研制成功，費(fèi)用大大降低，加快了食管支架在我國(guó)臨床的應(yīng)用。,食管內(nèi)支架治療,內(nèi)支架采用鈦鎳記憶合金做成（記憶合金具有保持溫度反應(yīng)特性，加上支架網(wǎng)狀編織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使支架置入容易，進(jìn)入食管后，體溫作用下彈性恢復(fù)良好，支架力加強(qiáng)，自行擴(kuò)張固定）食管支架解決了病人臨時(shí)進(jìn)食問題，為其它治療創(chuàng)造了條件僅僅是一種姑息性的治療手段（對(duì)癌細(xì)胞沒有殺傷作用，癌組織會(huì)很快再從網(wǎng)孔長(zhǎng)出擠入腔內(nèi)

11、或從支架兩端長(zhǎng)出，引起再梗阻）必須配合積極有效的放療及化療。,,光動(dòng)力學(xué)療法 光動(dòng)力療法（PDT）,又稱光敏療法（利用光敏劑對(duì)腫瘤組織特殊的親和力，經(jīng)激光或普通光源照射腫瘤組織后產(chǎn)生生物化學(xué)反應(yīng)，即光敏效應(yīng)，殺滅腫瘤細(xì)胞）PDT的臨床試驗(yàn)，最早始于1972年Roswell Park Memorial 紀(jì)念研究所，1973～1979年報(bào)道治療皮膚轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)癌的治療效果。1980年以來有許多光敏療法治療多種腫瘤研究的報(bào)道在光敏劑中以

12、photofin的研究最多，目前在繼續(xù)研制新型光敏劑，食管癌的光動(dòng)力治療臨床使用安全,光動(dòng)力學(xué)療法 光動(dòng)力療法（PDT）,對(duì)早期病變療效好晚期患者只有姑息性療效。,內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù),通過內(nèi)鏡行粘膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosa Resection，EMR）適合于極為早期的粘膜內(nèi)病灶病人的治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。適應(yīng)證:主要是癌灶直徑<2cm.，EUS檢查腫瘤未侵及黏膜下層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。,內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù),內(nèi)鏡

13、下黏膜切除的并發(fā)癥有出血、穿孔和食管狹窄,食管癌的治療（強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）,手術(shù)治療 -姑息性手術(shù) -根治性手術(shù)內(nèi)鏡下治療 -食管擴(kuò)張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù) -內(nèi)鏡下電灼切除、 Nd:YAG激光切除、光動(dòng)力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術(shù)為主的綜合治療,手術(shù)適應(yīng)證,早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身情況好者

14、中期（Ⅲ）、病變?cè)?cm以上，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者,手術(shù)禁忌證,臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者嚴(yán)重惡病質(zhì)者,食管癌手術(shù)治療的近況,食管切除的手術(shù)徑路,TTE：Transthoracic esophagectomy 經(jīng)胸手

15、術(shù)THE：Transhiatal esophagectomy 經(jīng)食管裂孔手術(shù),經(jīng)左胸徑路在我國(guó)最為普遍,優(yōu)點(diǎn)對(duì)于切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)以及胃的游離均較為方便創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長(zhǎng)期生存率接近Ivor Lewis手術(shù)缺點(diǎn)無法清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)對(duì)術(shù)后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術(shù)相比）對(duì)于體型較大的患者手術(shù)較為困難,經(jīng)右胸徑路,西方國(guó)家常規(guī)使用－Ivor Lewis手術(shù)在

16、我國(guó)主要依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn) －更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平優(yōu)點(diǎn)： －便于清掃腹腔淋巴結(jié) －便于行幽門成形術(shù),經(jīng)右胸徑路,后外側(cè)切口 －國(guó)外較多見 －食管床暴露良好 －術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時(shí)多 －不能在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性增加前外側(cè)切口 －我國(guó)使用較多 －食管床暴露較差 －手術(shù)時(shí)間較短 －可在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性較小,Transhiatal

17、 esophagectomy (THE),西方國(guó)家較為普遍西方國(guó)家以食管下段腺癌為主腺癌主要為下段食管旁淋巴轉(zhuǎn)移該視野下可以完成腫瘤的切除和下縱隔淋巴結(jié)的清掃術(shù)后死亡率5％五年生存率與Ivor Lewis手術(shù)相仿Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195,THE在我國(guó)的應(yīng)用,不適合作為常規(guī)徑路我國(guó)以鱗癌為主、好發(fā)于中段食管Orringer和Hu

18、rley的經(jīng)驗(yàn): 對(duì)于中段食管癌以及鱗癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受經(jīng)胸手術(shù)者,Orringer關(guān)于THE的報(bào)道 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203,吻合技術(shù),胸內(nèi)吻合 －國(guó)產(chǎn)吻合器：常州GW－1、上海GF－1 費(fèi)用較少、安全性能不及進(jìn)口吻合器 － 進(jìn)口吻合器：強(qiáng)生、外科

19、 價(jià)格較貴、切割不全或釘合不全等機(jī)械故障較少 頸部吻合 －連續(xù)或間斷手工縫合 －吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高 －側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少 Orringer et al，2000,根治性切除,存在爭(zhēng)論 根治性切除無效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作為

20、首選手術(shù)方案 R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal)適用于早中期食管癌（ stage I、II ）可減少局部復(fù)發(fā)率（8％）并有望提高生存率五年生存率75％（ stage I、II ）伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者效果不理想（五年生存率25％）,En bloc 手術(shù),手術(shù)目的是大范圍切除，上腹部、腹膜后、縱隔淋巴結(jié)、心包、主動(dòng)脈周圍組織，雙側(cè)胸膜，奇靜脈，胸導(dǎo)管Skinn

21、er DB. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:59-71.Logan A. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:150-161. En bloc手術(shù)后局部復(fù)發(fā)1％－8％，手術(shù)死亡率3％－6％，5年生存率30％－52％Orringer MB,et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:265-276; discussion 276-

22、277.Altorki N, et al. Ann Surg 2001;234:581-587.Lerut T, et al. Ann Surg 1992;216:583-590.,En bloc,進(jìn)展的原發(fā)癌、淋巴結(jié)受益者見于少數(shù)回顧性研究Altorki NK, et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:948-955; discussion 955-956.Lerut T, et al.

23、 Ann Surg 1992;216:583-590.Hagen JA,et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:850-858;discussion 858-859淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者生存率高歸因于腫瘤進(jìn)展?jié)u進(jìn)，可治愈的。支持en bloc手術(shù)多見于回顧性資料，少見于隨機(jī)研究，存在選擇偏差和分期變化（Will Rogers effect）。Hagen的研究中，選擇en bloc手術(shù)基于病變局限，身

24、體狀況好，生理狀況差，病變晚接受THE，明顯存在選擇偏差選擇年輕、病變局限、身體狀況好是en bloc手術(shù)效果好的保證DeMeester TR,et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:42-54.,En bloc手術(shù),支持者認(rèn)為可達(dá)到R0根治。R0根治是影響遠(yuǎn)期生存率的預(yù)后因子Law S, et al. World J Surg 2001;25:189-195.Hermanek P. Wo

25、rld J Surg 1995;19:184-190.一項(xiàng)研究500例接受TTE，R0根治5年生存率29％R1、R2則為0Ellis FH Jr. Surg Oncol Clin N Am 1999;8:279-294.置疑者認(rèn)為食管癌發(fā)病時(shí)即有系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)清掃只是姑息手術(shù)Orringer MB, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:265-276; discussion 276

26、-277.進(jìn)展?jié)u進(jìn)，由原位淋巴結(jié)再到遠(yuǎn)處局部復(fù)發(fā)低受益于en bloc手術(shù)，遠(yuǎn)期生存率高Altorki NK, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:948-955; discussion 955-956.Hagen JA, et al. Ann Surg 2001;234:520-530; discussion 530-531.Altorki N, et al. Ann Surg

27、2001;234:581-587.,Ⅱa期食管癌,統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異樣本較小，尚需隨機(jī)試驗(yàn)比較,根治性切除范圍,食管切除、食管胃頸部吻合切除內(nèi)容包括食管和臨近淋巴結(jié)不包括胸導(dǎo)管、奇靜脈和心包 （與西方國(guó)家en blok 的概念有差別）兩野或者三野清掃（死亡率3～7％）,根治性切除生存率比較

28、 Weill-Cornell Mdical College(1998),不同分期食管癌根治性手術(shù)生存率AJCC,淋巴結(jié)的3野清掃 (3-FL),在日本作為中段食管癌的常規(guī)手術(shù) 部分西方國(guó)家的胸外科醫(yī)師亦開始認(rèn)同此方法 Cornell Medical College AND University of Leuven優(yōu)點(diǎn): 準(zhǔn)確的病理分期 （接近1/3患者分

29、期上調(diào)） 對(duì)提高長(zhǎng)期生存率有幫助 術(shù)后病理證實(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者五年生存率仍達(dá)25～30％ 死亡率可能略有提高（7％）但尚可接受 Baba et al，1994；Kato et al，1994；Nishihira et al，1994,不同分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率（％）,三野清掃,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上1/3有46.3％，下1/3有27％,Akiyama H et al. Ann Surg 1994;2

30、20:364-372; discussion 372-373,有關(guān) 3-FL的爭(zhēng)論,有一定的技術(shù)難度 容易損傷喉返神經(jīng)（50％），部分患者需氣管切開、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣術(shù)后并發(fā)癥增加術(shù)后生存質(zhì)量下降 如聲音嘶啞、吞咽困難、活動(dòng)耐力下降等缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)其優(yōu)點(diǎn),三野清掃,喉返神經(jīng)損傷率受手術(shù)技巧影響，僅6％發(fā)生，而日本高達(dá)70％術(shù)后說話、吞咽功能的損害影響生活質(zhì)量，20％的患者直到術(shù)后5年仍有影響需要更

31、高的技巧和隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)en bloc手術(shù)和三野清掃的益處,三野清掃與二野清掃比較五年生存率（％）,.,日本三野清掃與二野清掃比較五年生存率（％）隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),Kato H,et al. Ann Thorac Surg 1991;51:931-935.Nishihira T, et al。 Am J Surg 1998;175:47-51,三野清掃,在西方，Lerut分析37例三野清掃顯示可以提高分期的準(zhǔn)確度（37％有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

32、移，17％胃食管接合部腫瘤有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），但總生存率無差異Altorki分析80例三野清掃（西方最大病例組），手術(shù)死亡率5％，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36％，5年生存率 51％（淋巴結(jié)陰性者88％陽性者25％）,幽門成形在食管切除術(shù)中的應(yīng)用,不是常規(guī)操作 術(shù)后發(fā)生胃排空障礙者低于3％經(jīng)右胸徑路或經(jīng)腹徑路操作簡(jiǎn)便經(jīng)左胸徑路不易施行,胸腔鏡在食管切除中的應(yīng)用,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行 Perry Y et a

33、l，Pittsburgh Medical Center，2002適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似與常規(guī)手術(shù)之間長(zhǎng)期生存率的差別尚無定論,胸腔鏡切除食管,電視胸腔鏡不僅可用于食管癌的分期，亦可用于食管癌的切除。1992年P(guān)eracchia最早用于臨床，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院亦相繼開展。采用電視胸腔鏡下食管癌切除，創(chuàng)傷小，可以清掃淋巴結(jié)，但手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了單肺通氣的時(shí)間。淋巴

34、結(jié)清掃需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后是否能降低并發(fā)癥的發(fā)生尚需證實(shí)，因而這一技術(shù)需要進(jìn)一步研究。,Minimally Invasive Esaphagectomy微創(chuàng)食管切除,MIE目的：減少并發(fā)癥和死亡率不降低長(zhǎng)期生存率和治愈機(jī)會(huì)Luketich報(bào)導(dǎo)222例（1996－2002）,MIE爭(zhēng)議,新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用,理由 －大多食管癌診斷明確時(shí)均為中晚期 －對(duì)一部分患者來說手術(shù)均為姑息性 －存在較高的術(shù)后復(fù)

35、發(fā)率 －術(shù)前了解耐藥種類、便于術(shù)后方案選擇缺點(diǎn) －延誤手術(shù)時(shí)機(jī) －僅有50％的患者對(duì)術(shù)前治療有反應(yīng),新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用,化療 －以DDP加5-Fu為主 －不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率 －存在完全緩解（CP）的患者可能有益 －未明顯提高生存率 Girling et al，Lancet，2002 放療 －術(shù)前總劑量為20－40Gy －理論

36、上講可通過最佳的局部控制而延長(zhǎng)生存率 － 1147病例的meta分析顯示未明顯提高生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83,新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用,術(shù)前放化療 －DDP加5-FU －放射劑量40－60Gy －用于stage II～I(xiàn)II患者 －完全緩解率（CP）有所提高 －對(duì)提高五年生存率

37、可能有所幫助 －目前存在爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究證實(shí),放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療,,術(shù)前放療,目的：使瘤體縮小，外侵的瘤組織退變軟化，與相鄰器官的癌性粘連轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維性粘連而便于手術(shù)切除對(duì)于術(shù)前檢查病變位置較高、瘤體較大、外侵較多、估計(jì)手術(shù)切除困難的病人均可行術(shù)前放療。放療劑量：目前認(rèn)為以30～40Gy為好，劑量太小達(dá)不到縮小瘤體目的；劑量太大，則縱隔纖維化較重，增加手術(shù)難度，同時(shí)也會(huì)因放射損傷增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會(huì)放療后以間隔2

38、～3周手術(shù)為好，間隔期太短，照射野仍充血水腫，影響手術(shù)操作；間隔期過長(zhǎng)，則失去術(shù)前放療作用,術(shù)前放療,Nakayama首先報(bào)導(dǎo)回顧性數(shù)據(jù)顯示術(shù)前放療的好處6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)Meta分析未能證實(shí)Nygaard報(bào)導(dǎo)3年生存率術(shù)前放療達(dá)20％，對(duì)照組僅5％(只有鱗癌入組，結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，早期T1組單純放療組病例比例過大，半數(shù)接受化療)Huang也報(bào)導(dǎo)術(shù)前放療生存率高（46％:25％），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)Launois分析67例SCC接

39、受40Gy放療8－12天，8天內(nèi)手術(shù)，手術(shù)切除率5年生存率無差異（放療組9.5％，對(duì)照組11.5％）歐洲癌癥治療研究組織(EORTC):102例SCC術(shù)前接受放療，總生存率、手術(shù)切除率無差異，放療組局部復(fù)發(fā)略低（46％:67％），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,,術(shù)前放療目前無證據(jù)表明能提高生存率。,術(shù)后放療,對(duì)生存率無明顯影響僅僅減少淋巴結(jié)陰性患者的局部復(fù)發(fā)率 由35％降低至10％僅應(yīng)用于不完全切除或切緣陽性者根治性切除術(shù)后不推薦使用

40、 復(fù)發(fā)率僅為10％ Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30,術(shù)后放療,目的：消滅術(shù)后殘存或可能殘存的瘤組織對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌組織已侵及鄰近器官而不能作徹底切除或術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管旁縱隔有淋巴結(jié)行清掃可能不徹底者應(yīng)行術(shù)后放療一般認(rèn)為術(shù)后放療可提高局控，但在改善遠(yuǎn)期生存率上無意義術(shù)后放療不宜作為根治性食管鱗癌的輔助治療手段。,術(shù)后放療,Kasai率先報(bào)導(dǎo)無淋巴

41、結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療組生存率提高隨機(jī)試驗(yàn)未能證實(shí)。Teniere對(duì)221例SCC隨機(jī)給予45－55Gy術(shù)后放療或單純手術(shù)，總生存率無差異，局部復(fù)發(fā)減少（10％：35％），僅淋巴結(jié)陰性者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Fok隨機(jī)分析130例SCC和AC接受單純姑息、根治手術(shù)或術(shù)后放療（3.5Gy/區(qū)×3周，劑量49Gy）、姑息組52.5Gy。姑息切除組局部復(fù)發(fā)明顯降低20％：46％，對(duì)根治切除無影響，總生存率均無影響大劑量放療引起37％胃并發(fā)癥

42、8％死亡術(shù)后放療可能對(duì)切緣陽性者減少局部復(fù)發(fā)，對(duì)總生存率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無影響。,化療與外科手術(shù)相結(jié)合的綜合治療,術(shù)前化療：對(duì)于預(yù)防和治療腫瘤全身轉(zhuǎn)移，化療是目前唯一確切有效的方法。近年來，化療已逐步成為食管癌綜合治療的重要組成部分。食管癌術(shù)前化療的目的，首先是控制食管原發(fā)灶，使腫瘤體積縮小，臨床期別降低，以利于手術(shù)切除; 第二是提高對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶的控制，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)和播散。,術(shù)前化療,臨床療效40％－65％，病理完全緩解率0－10％，

43、手術(shù)切除率40－80％。中位生存期18－28月。這可能延遲手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率沒有增加 Roth （Anderson癌癥中心）：比較術(shù)前、術(shù)后給予DDP、VDS、博來霉素與單純手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥沒有增高，化療組47％緩解率但對(duì)切除率沒有幫助。平均隨訪30月，化療有效組總生存期明顯延長(zhǎng)（中位生存期化療有效組20月，無效組6.2月，單純手術(shù)組8.6月）。Kelsen（北美多中心隨機(jī)試驗(yàn)）：沒有顯示術(shù)前化療的益處。該試驗(yàn)欠缺之處是只有

44、70％患者完成了計(jì)劃的化療周期，化療計(jì)劃本身過于強(qiáng)烈：術(shù)前3療程DDP＋5－Fu，術(shù)后2療程。84％患者至少術(shù)前接受2療程化療。中位生存期化療組14.9月，單純手術(shù)組16.1月（p＝0.52）。Lancet（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)）：術(shù)前化療2療程（DDP劑量略高80mg/m2）?；熃邮苈矢?，90％接受2療程化療。允許臨床醫(yī)師給予放療，但只有很少患者接受放療。結(jié)果顯示，手術(shù)切除率略升高（60％：54%，p<0。001）,總生存率提

45、高，2年生存率43％：34％。,術(shù)前化療,術(shù)前化療的毒性、術(shù)后并發(fā)癥沒有明顯增加，手術(shù)切除率沒有增加新輔助治療、輔助治療中單獨(dú)給予化療未能達(dá)到共識(shí)。,術(shù)后化療,又稱保駕化療，是指食管癌經(jīng)根治性切除術(shù)后，為了進(jìn)一步消滅體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶而加用的化療?；煏r(shí)機(jī)，因從理論上講，術(shù)后一些殘存處于休止期的瘤細(xì)胞會(huì)因減瘤而大量進(jìn)入增殖期，使瘤體倍增時(shí)間大為縮短；同時(shí)因術(shù)后患者血液處于高凝態(tài)，機(jī)體免疫力低下，此段時(shí)間也會(huì)是癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的有利時(shí)

46、機(jī)，故目前認(rèn)為越早越好，一般要求在術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行，最遲不超4周。,術(shù)后化療,目前療效不明確可能對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陽性者有效 五年生存率由35％提高至53％（P＝0.06）對(duì)于不完全切除或切緣陽性者 如患者情況許可可以聯(lián)合放療，否則僅行放療,術(shù)后放療與術(shù)后化療效果比較,術(shù)后病例隨機(jī)分配N=258,,放療,化療DDP/VDS×2,,,五年生存率 : 44%,五年生存率: 42%局部復(fù)發(fā)時(shí)間亦無差異,Chest

47、1993 Jul;104(1):203-7,放療、化療相結(jié)合的綜合治療,放療和化療同期應(yīng)用某些化療藥物，如順鉑、氟尿嘧啶、博來霉素、絲裂霉素等，對(duì)食管癌放療有一定的增敏作用。在臨床上，放療和化療同期應(yīng)用，目的是想利用這些化療藥的放射增敏達(dá)到提高放療對(duì)局部病灶的控制力；另一方面，作為具有細(xì)胞毒性的化療藥物，其本身也對(duì)局部病灶或全身可能存在的播散病灶有殺滅作用；故臨床將二者同期應(yīng)用，應(yīng)有療效互補(bǔ)，效應(yīng)相加之功效。在提高局部控制和降低

48、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面同期放化療優(yōu)于序貫放化療；毒副作用方面同期放化療重于序貫放化療或單獨(dú)放療和化療。,放療、化療相結(jié)合的綜合治療,放療后化療：全面清掃全身潛在的隱匿病灶通過化療殺滅原發(fā)病灶中因乏氧等因素抗放射而殘存的腫瘤細(xì)胞化療后放療用放射來消滅那些對(duì)化療不敏感而殘留的腫瘤細(xì)胞，以期更好提高局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。,放療、化療、手術(shù)三者的綜合應(yīng)用,目前治療食管癌的流行走向。放、手、化三者相結(jié)合治療，目的是為了更徹底地治療食管癌，以

49、求得更好的局部控制率、無病生存期和遠(yuǎn)期生存率。目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別，提高手術(shù)切除率和5年生存率。,,食管癌患者總的5年生存率5％－8％食管切除者5年生存率20％－25％術(shù)前化療：殺死遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶 放射增敏術(shù)前放療：消除原發(fā)治療手術(shù)時(shí)可能殘留灶,新輔助化放療 非隨機(jī)試驗(yàn),新輔助化放療,Jones證實(shí)術(shù)前45Gy＋5－Fu毒性小。41％完

50、全緩解的患者中位生存期36月，與非完全緩解者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（45％：23％，p＝0.13），但無瘤生存期延長(zhǎng)（p＝0.007）Wayne State University (Detroit, MI)的Leichman進(jìn)行的初步研究中，選擇SCC術(shù)前化放療（5－Fu＋DDP，30Gy3周），71％完成治愈性切除治療，47％病理完全緩解，手術(shù)死亡率27％。反應(yīng)好者中位生存期24月，研究中所有患者中位生存期18月Southwest Onc

51、ology Group (SWOG)8037 trial有113例患者入組，化療方案類似，同步放療30Gy術(shù)前。71例接受手術(shù)，手術(shù)死亡率11％，3年生存率16％，無人活過4年密歇根大學(xué)應(yīng)用THE手術(shù)。Forastiere選擇病例包括AC和SCC，接受44Gy22區(qū)術(shù)前放療聯(lián)合DDP/5－Fu化療，90％手術(shù)切除切緣沒有殘留，40％完全緩解，所有患者中位生存期31.3月，2年生存率58％，誘導(dǎo)化放療組分別為58月、78％。,新輔助化放

52、療 隨機(jī)試驗(yàn),6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)比較誘導(dǎo)化放療與單手術(shù)效果,新輔助化放療,密歇根大學(xué)的Urba：隨機(jī)分配100例患者接受術(shù)前同步化放療（DDP20mg/m2第1－5天，17－21天，長(zhǎng)春堿1mg/m2第1－4天，17－21天，45Gy每天2次每次1.5Gy）或單純THE手術(shù)。初步結(jié)果顯示中位生存期無差異（1.46：1.48年）2年生存率無差異（41％：36％）。長(zhǎng)期隨訪（平均5.2年）中位生存期無差異（1.41：1.46年），局部復(fù)發(fā)率略低（

53、19％：39％，p＝0.04）。單變量分析3年生存率臨界（32％：15％，p＝0.07）多變量分析有差異p＝0.04。Walsh報(bào)導(dǎo)113例中、下段AC（包括賁門），術(shù)前2療程化放療（5－Fu15mg/m2/24h第1－5天，DDP75mg/m2第7天，同步放療2.67Gy每天至40Gy）。平均隨訪8月，中位生存期延長(zhǎng)（16：11月，P＝001），3年生存率32％：6％，p＝0.01）。該試驗(yàn)倍受爭(zhēng)議之處是手術(shù)對(duì)照組過高的手術(shù)死亡率9

54、％、過低的3年生存率6％。歐洲癌癥治療研究組織EORTC的Bosset：報(bào)導(dǎo)282例臨床判斷可切除SCC患者隨機(jī)分配術(shù)前聯(lián)合用藥療法或單純手術(shù)。特別之處是每區(qū)大劑量放療3.7Gy分程放療休息2周?；煵蛔懔緿DP80mg/m2第0－2天放療前。3年無瘤生存率40％：28％，中位生存期（19月）3年生存率36％無提高。這三個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果要考慮入組病例數(shù)少，隨訪期短，治療方案的局限性。,食管癌術(shù)前常規(guī)作誘導(dǎo)治療？,體重及全身狀況下降者不能

55、耐受誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療＋手術(shù)需時(shí)3－4月，占中位生存期12－14月的1/3，但僅25－30％患者PCR，70％－75％未治愈者失去早日改善進(jìn)食和家人聚集的時(shí)間,完善術(shù)前化放療方法,采取超分割放療Adelstein DJ, et al.Proc Am Soc Clin Oncol 1996;15:203a.Raoul JL,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:29-34.Adels

56、tein DJ,et al. Cancer 1997;80:1011-1020.Stahl M, et al.. J Clin Oncol 1996;14:829-837.Nguyen NP, et al. Am J Clin Oncol 2002;25:358-364.高的完全緩解率代價(jià)是巨大的毒性反應(yīng)Raoul JL,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:29-34.沒有提

57、高長(zhǎng)期生存率Jones DR,et al. Ann Thorac Surg 1997;64:185-191; discussion 191-192.Forastiere AA, et al. Cancer J Sci Am 1997;3:144-152.Stahl M, et al.. J Clin Oncol 1996;14:829-837 ，Bates BA, et al. J Clin Oncol 1996;14:156-

58、163.近距離放射療法毒性大Gaspar LE, et al. (Radiation Therapy Oncology Group Study 9207): final report. Cancer 2000;88:988-995.,常用化療藥物,60年代和70年代食管癌化療以單藥為主，常用的藥物有博來霉素（BLM）、絲裂霉素（MMC）、5-氟脲嘧啶（5-FU）、阿霉素(ADM)、氨甲碟呤(MTX)、鬼臼乙叉甙(VP-16)等，有效

59、率在15%左右，無完全緩解的報(bào)道因?yàn)闈撛诘姆味拘?，?guó)外BLM已不用于食管癌的聯(lián)合化療；MMC也因?yàn)槔鄯e性骨髓毒性，已很少用于食管癌的聯(lián)合化療，更多的以5-FU代替80年代，順鉑（DDP）開始用于治療食管癌，共有7個(gè)報(bào)道單藥DDP治療食管癌。6個(gè)報(bào)道單藥順鉑50~120 mg/m2，每3~4周為一周期治療食管癌，總有效率21%。另1個(gè)報(bào)道順鉑120mg/m2每2周重復(fù)（d1、d15）治療15例術(shù)前化療患者，有效率73%。植物堿類藥去

60、甲長(zhǎng)春花堿（NVB），作用于微管，抑制微管裝備。據(jù)EORTC報(bào)道用于初次化療的食管癌患者，有效率20%；與DDP聯(lián)合，有效率32%低于5%有效率的化療藥有異環(huán)磷酰胺（IFO）、卡鉑。Ⅱ期臨床研究顯示卡鉑與長(zhǎng)春花堿治療16例食管癌，無1例緩解。因此，在食管癌的化療中不推薦以卡鉑代替DDP。,5-FU、DDP,食管癌最常用的聯(lián)合化療方案是DDP和5- FU的聯(lián)合，有效率25%~35%。只有一篇報(bào)道隨機(jī)對(duì)比DDP與DDP同連續(xù)靜滴5-FU

61、聯(lián)合，為Ⅱ期臨床研究，共92例，單藥順鉑組有效率18%DDP+5-FU組有效率36%，兩組生存無顯著差異；但DDP+5-FU組毒性更大，化療毒性相關(guān)死亡率16%，而單藥順鉑組無治療相關(guān)死亡。另有Ⅲ期臨床報(bào)道隨機(jī)對(duì)比DDP+5-FU（CF），F(xiàn)AMTX（ADM+MTX+5-FU）和ELF（VP-16+CF+5-FU）治療食管癌、胃癌，有效率10%~20%，中位生存少于8個(gè)月。有人提出加用5-FU 并不增加DDP療效。,化療新藥物,,

62、化療新藥物－紫杉類,紫杉類藥作用的靶點(diǎn)是微管，抑制微管解聚。放療增敏劑，可能同步細(xì)胞周期中對(duì)放療敏感的G2/M期。 Ajani等[11]首先報(bào)道單藥紫杉醇（PTX）250 mg/m2每3周1次連續(xù)24小時(shí)靜滴，治療晚期食管癌50例，有效率32%，中位緩解期17周。含PTX的聯(lián)合化療治療食管癌取得了進(jìn)一步令人鼓舞的療效。Van der Gaast等[12]報(bào)道PTX 100~160mg/m2與DDP60mg/m2聯(lián)合的Ⅰ期臨床治療晚期

63、食管癌，雙周為一周期，共31例，有效率55%，耐受性好。Ilson等 [13]報(bào)道PTX175mg/m23小時(shí)靜滴d1聯(lián)合DDP 20mg/m2d1-5及5-FU1g/m2 d1-5連續(xù)靜滴，21天為1周期，治療61例食管癌，有效率48%，中位緩解期5.7個(gè)月, 中位生存期10.8個(gè)月，但毒副反應(yīng)重，46%患者需減量化療。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院治療30例晚期食管癌患者，PTX 175mg/m2 d1和DDP 40mg/m2 d2、d

64、3，21天為1周期，有效率為57.1%，其中完全緩解5例（17.9%），部分緩解11例（39.3%）。三藥聯(lián)合的療效不高于二藥聯(lián)合—PTX+ DDP，增加5-FU只增加毒性。。,化療新藥物－紫杉類,單用或加用DDP，對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移效果較高40％，完全緩解15％（紫杉醇250mg/m2每21天，DDP50mg/m2每14天重復(fù)）van der Gaast A, et al. Br J Cancer 1999;80:1052-10

65、57.van der Gaast A, et al. Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18:303a.局部進(jìn)展期，TP方案有效率47％（紫杉醇200mg/m2超過24小時(shí)，DDP75mg/m2給藥2次）Philip PA, et al.. Semin Oncol 1997;24(suppl 19):S19-86-S19-88.,化療新藥物－紫杉類,Bains （Memorial Sloan Ketterin

66、g癌癥中心）：2期試驗(yàn)，順鉑30mg/m2 weekly紫杉醇30－80mg/m2放療50.4Gy后2療程順鉑75mg/m2紫杉醇175mg/m2。41例入組36例完成治療。誘導(dǎo)化療后92％（35/38）患者吞咽困難癥狀改善，35％完成化療和10％完成化放療的患者出現(xiàn)3/4級(jí)骨髓抑制。36例中的9例（22％）完全緩解，33例（92％）手術(shù)沒有殘留，2例（5％）出現(xiàn)3級(jí)食管炎。方案耐受性好，產(chǎn)生迅速的吞咽困難改善，切除率高，病理完

67、全緩解率高。需要進(jìn)一步的3期臨床驗(yàn)證。 Bains MS, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:270-277.,化療新藥物－紫杉類,Fox癌癥中心：29例可切除患者接受同步化放療（60Gy，連續(xù)滴注5－Fu200－225mg/2/d，紫杉醇25，40，50或60mg/m2/week超過1小時(shí)，DDP25mg/m2/week緊接紫杉醇貫穿放療過程），患者接受術(shù)后4療程紫杉醇（175mg/

68、m2 over 3hour）+DDP(75mg/m2 every 3 weeks) 或者化放療前TP，誘導(dǎo)化療后重新分期，4－6周后手術(shù)。27例適宜于分析。毒性最大的出現(xiàn)在紫杉醇50mg/m2 over 1 hour weekly，DDP25mg/m2 over 1 hour weekly，5－Fu200mg/m2/d連續(xù)滴注，放療60Gy組。22例完成治療接受手術(shù)切除，4例完全緩解，18例部分緩解，無死亡。最常見的劑量相關(guān)的毒性是粘膜