中晚期食管癌的外科技術(shù)分享

1、中晚期食管癌外科手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享,劉學(xué)剛 教授蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 胸心外科,,,但較多食管癌患者就診時(shí)已為中晚期，單純外科手術(shù)治療，遠(yuǎn)期療效較差應(yīng)采用手術(shù)為主的綜合治療,,隨著外科技術(shù)及分子生物學(xué)認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，局部中晚期食管癌已不再作為手術(shù)禁忌但手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)大,我院采用以手術(shù)為主的綜合治療效果滿意,局部腫瘤外侵 手術(shù) + 放療,手術(shù)方法和關(guān)鍵技術(shù)

2、 提高了患者的生存率如何提高術(shù)中安全性？（是目前普遍關(guān)注的問(wèn)題, 關(guān)系到手術(shù)是否成功的重要因素）可切除中晚期食管癌的外科關(guān)鍵技術(shù)分享,,改善了患者的生存質(zhì)量,,腫瘤外侵食管、賁門(mén)癌手術(shù)范圍廣，特別對(duì)于中晚期腫瘤有外侵時(shí)，易損傷周?chē)徑鞴?，?dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥和死亡 率增加術(shù)者須具備1、熟悉有關(guān)區(qū)域的解剖和毗鄰關(guān)系 2、具備扎實(shí)、系統(tǒng)的外科基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、冷靜穩(wěn)妥處理術(shù)中各種意外情況4、尤其具

3、備血管外科阻斷和縫合技術(shù),對(duì)于跨主動(dòng)脈弓部位的食管其周?chē)泻芏嘀匾慕M織器官，與該部位食管癌手術(shù)關(guān)系密切, 引起注意,解剖結(jié)構(gòu),①以主動(dòng)脈弓為中心, 及其 連接的胸主動(dòng)脈②食管前方為氣管及隆突, 左、右支氣管③右側(cè)有奇靜脈④食管與主動(dòng)脈之間有胸導(dǎo) 管，該段胸導(dǎo)管由右側(cè)移 行至左側(cè)⑤左側(cè)候返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓 下返折并行走于食管與氣 管之間,跨主動(dòng)脈弓部食管癌可以與這些重要的結(jié)構(gòu)粘連或侵

4、犯,腫瘤病灶越大, 產(chǎn)生粘連及侵犯的可能性會(huì)增加 術(shù)前做CT 檢查可以了解病灶與主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓，氣管、支氣管的關(guān)系并測(cè)定出病灶的長(zhǎng)度腫瘤所偏側(cè)位置腫瘤的橫徑及周?chē)浗M織陰影大小周?chē)M織器官是否有受壓變形等,,,CT 判斷標(biāo)準(zhǔn),①食管與縱隔器官間脂肪層消失為癌腫外侵②病變食管與鄰近主動(dòng)脈和椎體之間三角形脂肪間 隙消失為主動(dòng)脈受累③氣管、支氣管受壓移位, 變形或癌腫突向腔內(nèi)為

5、 氣管、支氣管受侵④原發(fā)腫瘤區(qū)縱隔胸膜向肺野內(nèi)突出為胸膜受累⑤鄰近胃壁增厚或出現(xiàn)軟組織腫塊為胃受累⑥淋巴結(jié)短徑大于10 mm 為腫大,,一、胸主動(dòng)脈局部受癌組織侵犯,1、如腫瘤侵犯主動(dòng)脈外膜，病灶與主動(dòng)脈明顯粘連、主動(dòng)脈表面毛細(xì)血管增生充血者，占其周徑1/3者可先游離腫瘤上、下方正常食管，從正常的主動(dòng)脈外膜開(kāi)始，距腫瘤邊緣約2cm處剪開(kāi)主動(dòng)脈外膜，于主動(dòng)脈彈力纖維層外將食管腫瘤連同主動(dòng)脈外膜整塊切除,,本例病人外侵主動(dòng)脈較輕，

6、難度較小,2、如腫瘤侵及彈力層 不可強(qiáng)行剝離 可以適當(dāng)降低血壓，用主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷或主動(dòng)脈側(cè)壁鉗鉗夾后切除、修補(bǔ)，否則易造成胸主動(dòng)脈壁的損傷引起難以控制的大出血 但對(duì)年齡較大伴有高血壓、血管壁鈣化明顯者,有致裂口更大的危險(xiǎn)，應(yīng)予以注意,,3、對(duì)于主動(dòng)脈出血，多為食管固有動(dòng)脈或支氣管動(dòng)脈損傷，出血部位一般較明確，如出血量少而血管蒂短小，鉗夾結(jié)扎困難或滑脫者，可壓迫止血5～15 min ，如無(wú)效，可直接或阻斷下縫

7、合止血4、對(duì)于主動(dòng)脈出血較多者，估計(jì)破裂口可能較大時(shí)，可迅速以手指按壓破裂口臨時(shí)止血，游離相應(yīng)段胸主動(dòng)脈，麻醉適當(dāng)降低血壓，用主動(dòng)脈阻斷鉗鉗夾后確定裂口的大小及形態(tài)，用4-0聚丙烯線或5×14雙頭針滌輪編織縫線，在無(wú)張力情況下連續(xù)外翻縫合修補(bǔ),5、對(duì)于文獻(xiàn)報(bào)道在主動(dòng)脈 轉(zhuǎn)流或者體外循環(huán)下采 用人工血管置換行晚期 食管癌的治療， 國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議較大 對(duì)于無(wú)法控制的大出 血，

8、緊急情況下可以作 為一種治療手段,,切除食管及受侵降主動(dòng)脈,,阻斷后切除受侵主動(dòng)脈人工血管置換,,人工血管置換,二、奇靜脈受癌組織侵犯,對(duì)于腫瘤侵犯奇靜脈，經(jīng)右胸徑路處理較簡(jiǎn)單，可分別游離奇靜脈兩端，切斷后予以結(jié)扎或縫扎,必要時(shí)可以切除部分上腔靜脈，用無(wú)損傷線修補(bǔ)， 上腔靜脈可以側(cè)壁鉗夾或者常溫阻斷30分鐘內(nèi)處理,對(duì)于左胸徑路處理奇靜脈，特別是發(fā)生奇靜脈破裂出血時(shí)，手術(shù)難度較大，因奇靜脈位置較深，又有主動(dòng)脈弓阻擋，處理比

9、較困難，血液如流入右側(cè)胸腔有時(shí)不易發(fā)現(xiàn) 一旦發(fā)生奇靜脈損傷出血，應(yīng)立即:① 以手指盡可能按壓出血部位，切忌盲目以血管鉗鉗夾，以免發(fā)生大量出血。如右側(cè)縱隔胸膜已破，或剪開(kāi)右側(cè)胸膜，則盡可能由術(shù)者以左手進(jìn)入患者右側(cè)胸腔壓住出血部位或紗布卷壓迫止血,② 清理手術(shù)野，吸盡積血，同時(shí)注意吸盡可能進(jìn) 入右側(cè)胸腔的積血③ 游離結(jié)扎，于奇靜脈破口下方沿胸椎前緣游離 奇靜脈，或?qū)⑿貙?dǎo)管一起游離并

10、穿雙7號(hào)線結(jié)扎 破口遠(yuǎn)、近端④ 局部縫合止血，于奇靜脈破口下方用大圓針雙7 號(hào)線沿胸主動(dòng)脈下方，胸椎前緣縫合奇靜脈、胸 導(dǎo)管一起結(jié)扎，同法縫扎奇靜脈破口上方⑤ 如再出血?jiǎng)t可能來(lái)自肋間血管或上腔靜脈側(cè)， 應(yīng)提高警惕尤其注意有肋間血管受損的可能,三、氣管、支氣管受癌組織侵犯,術(shù)前食管鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食管中段前壁有潰瘍,且伴有癌浸潤(rùn)征像者,應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查,以進(jìn)一

11、步明確癌腫是否累及膜部，以及受累的程度和范圍如果腫瘤累及氣管膜部時(shí)，可采用右側(cè)徑路剖胸，以降低傷及氣管膜部的可能性，同時(shí)也有利于受損部位的修補(bǔ),CT提示氣管受侵,食管中段及上段癌有外侵時(shí)常使原有界限消失，解剖時(shí)稍有不慎極易損傷其膜部可先游離腫瘤上、下方正常食管，分別穿帶牽引顯露膜部界線，剪刀銳性解剖分離，避免電刀功率過(guò)大灼傷或副損傷一旦發(fā)生膜部損傷，應(yīng)立即修補(bǔ)，對(duì)于氣管膜部破損在1cm以內(nèi)者，一般可行局部修補(bǔ)無(wú)需補(bǔ)片，或者將氣管修

12、剪后做袖式成形。同時(shí)應(yīng)請(qǐng)麻醉師及時(shí)吸盡支氣管內(nèi)的血塊及痰液，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，用止血紗布覆蓋隔離胸胃,? 文獻(xiàn)有報(bào)道對(duì)于較大氣管膜部缺損，可以應(yīng)用心 包補(bǔ)片修補(bǔ)或者袖式成型，取得滿意效果? 我們認(rèn)為氣管的修補(bǔ)應(yīng)視術(shù)中具體情況而定? 支氣管受到侵犯，多發(fā)生在隆凸下左主支氣管膜 部和右主支氣管下壁，系腫瘤或隆凸下淋巴結(jié) 腫大融合外侵所致? 可牽起左主支氣管顯露膜部界線，剪刀銳性解剖 分離，同法

13、處理? 淋巴結(jié)腫大融合可分割切除,破口較小可直接縫合修補(bǔ),,四、胸導(dǎo)管受癌組織侵犯,胸導(dǎo)管變異較大，可分為單支、雙支或多支型當(dāng)食管癌腫塊或淋巴結(jié)較大，且有明顯外侵時(shí)，易侵犯或誤傷胸導(dǎo)管及其分支術(shù)中在游離胸段食管時(shí)，特別是處理食管后壁時(shí)，應(yīng)直視銳性解剖分離，與腫瘤相連的條索狀物應(yīng)結(jié)扎穩(wěn)妥。清掃食管床淋巴結(jié)應(yīng)縱向用力。不必刻意的去尋找胸導(dǎo)管，過(guò)細(xì)解剖反而易致其損傷游離食管過(guò)主動(dòng)脈弓時(shí)，該段胸導(dǎo)管由右側(cè)移行至左側(cè)，應(yīng)將胸導(dǎo)管向弓上緣推

14、移保護(hù),左胸徑路對(duì)于疑有胸導(dǎo)管損傷者，可在T8～T10水平，用大圓針雙7號(hào)線沿胸主動(dòng)脈下方，胸椎前緣縫合胸導(dǎo)管或奇靜脈一起結(jié)扎2道降主動(dòng)脈與奇靜脈之間，胸導(dǎo)管破口下方游離胸導(dǎo)管，用雙7號(hào)絲線分別大塊結(jié)扎2道術(shù)中可見(jiàn)食管床淋巴滲液量明顯減少，術(shù)后無(wú)乳糜胸發(fā)生右胸徑路處理縫扎和結(jié)扎更方便,五、胃左血管受癌組織侵犯或腫大淋巴結(jié)包繞,胃左血管或腹腔動(dòng)脈周?chē)荒[大淋巴結(jié)包繞，在切除該組淋巴結(jié)或腫瘤直接侵犯胃左血管或胰腺被膜時(shí)，一旦損傷胃左血

15、管，出血多且兇猛,切除腫瘤或清掃腫大淋巴結(jié)，應(yīng)沿胸主動(dòng)脈和胸椎前緣向下解剖游離，能夠防止損傷胃左血管損傷或結(jié)扎滑脫出血時(shí)，需立即以手指準(zhǔn)確壓迫止血，清理術(shù)野，顯露斷端后，用無(wú)損傷血管鉗夾住斷端,然后予以縫扎用主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷隔上胸主動(dòng)脈清理術(shù)野，顯露斷端后，用無(wú)損傷血管縫線予以縫扎止血,六、心包受癌組織侵犯,對(duì)于單純心包被癌組織侵及，可直接予以切除，手術(shù)難度不大但對(duì)于左心房壁被癌組織侵及，需切除部分心房壁，可以用心耳或心房鉗鉗夾后

16、切除， 用4-0聚丙烯線或5×14雙頭針滌輪編織縫線連續(xù)縫合修補(bǔ)，如有漏血需加固縫合，徹底止血，特別注意防止鉗子脫落致大出血,七、脾臟出血,因癌腫與脾臟及胰腺尾部致密黏連致胃短血管或脾門(mén)無(wú)法分離結(jié)扎者，行脾切除術(shù)，即省時(shí)省力也較安全脾臟出血如為胃短動(dòng)脈殘端所致而又難以再次鉗夾止血或因脾撕裂口較深大出血亦應(yīng)行脾臟切除如為表淺損傷出血，可用止血海綿壓迫加用OB膠或大網(wǎng)膜覆蓋止血，觀察10 min 如無(wú)活動(dòng)性出血可不再做其它處理

17、,八、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù),上縱膈食管旁淋巴結(jié)清掃氣管旁淋巴結(jié)清掃胸廓出口淋巴結(jié)清掃,左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃,右頸鎖骨上淋巴結(jié)清掃,中下縱膈淋巴結(jié)清掃,小結(jié)體會(huì),術(shù)前檢查完善、準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤外侵程度和范圍 ，確定可切除以主動(dòng)脈弓為中心, 及其連接的胸主動(dòng)脈，食管前方為氣管及隆突, 左、右支氣管的解剖特點(diǎn)左、右側(cè)候返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓和右鎖骨下返折并行走于食管與氣管之間解剖特點(diǎn)術(shù)中沉著冷靜和扎實(shí)的基本功，是防治